LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN

Mata Kuliah : Metodologi Keperawatan

Nama :
1. Leo Rulino
2. ……
3. ……
Diagnosis Medis : Trauma Thoraks
Diagnosis Keperawatan : Pola nafas tidak efektif (D.0005)

N PENGKAJIAN DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI IMPLEMENTAS EVALUASI

O I
1 DS: Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Observasi S:
Klien mengatakan b.d deformitas dinding tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas Klien mengatakan
nafas terasa sesak dada d.d sesak napas, selama 3 x 24 jam, maka (frekuensi, nafas masih sesak.
penggunaan otot bantu pola napas membaik, kedalaman, upaya
DO: pernapasan, fase dengan kriteria hasil: napas) O:
1. Penggunaan ekspirasi memanjang, 1. Sesak napas 1. Klien masih
otot bantu takipnea. menurun Terapeutik terlihat
pernapasan 2. Penggunaan otot 2. Beri posisi semi- menggunakan
2. Fase ekspirasi bantu napas fowler atau fowler otot bantu
memanjang menurun 3. Atur interval pernapasan
3. Takipnea 3. Pemanjangan fase pemantauan 2. frekuensi
ekspirasi menurun respirasi sesuai nafas 27 kali
4. Frekuensi napas kondisi pasien per menit,
membaik 4. Dokumentasikan 3. Asupan cairan
hasil pemantauan 800 ml,
4. Terpasang
Edukasi oksigen nasal
5. Anjurkan asupan kanul 2 liter
cairan 2000 ml/hari, per menit.
jika tidak
kontraindikasi A:
6. Atur interval Masalah pola
 pemantauan nafas tidak efektif
respirasi sesuai belum teratasi
kondisi klien.
7. Informasikan hasil P:
pemantauan, jika Intervensi
perlu diteruskan

Kolaborasi
8. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen

Referensi
1. SDKI hlm. 26-27
2. SLKI hlm. 95
3. SIKI hlm. 187, 247, 492

Catatan
1. Pasien harus disebut dengan istilah Klien.
2. Data terdiri dari dua, yaitu:
a. Data subyektif, yang berasal langsung dari pernyataan klien atau keluarga.
b. Data obyektif, yang berasal dari hasil pengamatan Perawat (Hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, hasil radiologi, dll).
3. Diagnosis keperawatan terdiri dari tiga jenis, yaitu
a. diagnosis actual;
b. diagnosis risiko; dan
c. diagnosis promosi kesehatan.
4. Ada dua cara menulis diagnosis keperawatan:
a. Penulisan tiga bagian (khusus untuk diagnosis aktual)
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/gejala
Atau
Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala

b. Penulisan dua bagian (khusus untuk diagnosis risiko dan diagnosis promosi kesehatan)
Diagnosis risiko:
 Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko
Atau
Masalah d.d Faktor Risiko

Diagnosis promosi kesehatan:

Masalah dibuktikan dengan Tanda/gejala
Atau
Masalah d.d Tanda/gejala

5. Penulisan luaran keperawatan adalah:

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …….., maka [luaran keperawatan] [ekspektasi] dengan kriteria:
1. Kriteria pertama (hasil)
2. Kriteria kedua (hasil)
3. Dan seterusnya

6. Intervensi terdiri dari 4 komponen:

a. Observasi
b. Terapeutik
c. Edukasi
d. Kolaborasi
7. Evaluasi terdiri dari 4 komponen:
a. Subyektif, disingkat S, adalah DS.
b. Obyektif, disingkat O, adalah DO.
c. Assessment, disingkat A, adalah hasil pengamatan terhadap diagnosis keperawatan yang di intervensi, apakah teratasi atau tidak.
d. Planning, disingkat P, atau rencana tindak lanjut dari hasil assessment yang dilakukan.