IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Erfina Ferdianty

NIM : 10521004
Kelas : 1A Keperawatan

1. Nyeri akut
Hari / Implementasi Catatan perkembangan (SOAP)
Tanggal
Selasa,
17 Mei 1. Melakukan pengkajian nyeri DS:
2022 secara komprehensif P: Klien mengatakan penyebab nyerinya
2. Mengobservasi reaksi karena riwayat sering terjatuh
nonverbal klien Q: Klien mengatakan nyeri seperti
3. Memberikan analgetik sesuai berdenyut
indikasi R: Klien mengatakan nyeri pada seluruh
4. Memonitor vital sign bagian kepala
S: Klien mengatakan skala nyeri 4
T: Klien mengatakan nyeri kepala
semakin bertambah ketika duduk

DO:
- K/U tampak lemah
- Klien terlihat meringis saat nyeri
muncul
- Posisi klien supine dengan posisi
kepala lebih tinggi
- Klien melakukn teknik relaksasi
nafas dalam
- Klien diberikan obat ketorolac 3x30
mg melalui IV
- Vital sign :
TD: 110/60 mmHg
N: 74x/menit
RR: 20x/menit
T: 37ºC

A: Masalah belum teratasi

Rabu,
18 Mei 1. Mengkaji nyeri secara DS: Klien mengatakan nyeri berkurang
2022 komprehensif dari sebelumnya
2. Mengobservasi reaksi non
verbal klien P: Klien mengatakan penyebab nyerinya
3. Memberikan analgetik sesuai karena riwayat sering terjatuh
 indikasi Q: Klien mengatakan nyeri seperti
4. Memonitor vital sign berdenyut
R: Klien mengatakan nyeri pada seluruh
bagian kepala
S: Klien mengatakan skala nyeri 4
T: Klien mengatakan nyeri kepala
semakin bertambah ketika duduk

DO:
- K/U tampak lemah
- Klien terlihat meringis saat nyeri
muncul
- Pencahayaan ruangan redup untuk
mencegah nyeri/mengurangi pusing
- Posisi klien supine dengan posisi
kepala lebih tinggi
- Klien melakukn teknik relaksasi
nafas dalam
- Klien diberikan obat ketorolac 3x30
mg melalui IV
- PCT infus 2x1000 mg
- Vital sign
TD: 110/60 mmHg
N: 72x/menit
RR: 18x/menit
T: 37ºC

A: Masaah belum teratasi

Kamis,
19 Mei 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang dai
2022 secara komprehensif sekarang sudah bisa duduk tanpa adanya
2. Mengobservasi reaksi rasa nyeri yang bertambah.
nonverbal klien P: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
3. Memberikan analgetik sesuai karena riwayat jatuh
indikasi Q: Nyeri seperti berdenyut
4. Memonitor vital sign R: Nyeri diseluruh kepala
T: Nyeri hilang timbul

O:
- K/U klien tampak baik
- Klien terlihat rileks
- Klien sudah bisa duduk
- Terapi yang didapatkan klien untuk
mengurangi nyeri :
Keterolac 3x30 mg melalui IV
PCT infus 2x1000 mg
- Vital sign :
 TD: 120/80 mmHg
N: 74x/menit
RR: 20x/menit
T: 37,3ºC

A: Masalah teratasi

2. Pola nafas tidak efektif

Hari/ Implementasi Catatan perkembangan (SOAP)
Tanggal
Selasa,
17 Mei 09:00 wib S: Klien mengatakan nafas terasa sesak
2022 1. Memonitor jumlah dan berat saat berbaring
pernafasan setiap setengah O: Klien tampak kesulitan dalam
jam sekali bernafas, TTV:
09:40 wib TD: 110/70 mmHg
2. Mengkaji faktor yang N: 93x/menit
menyebkan tidak efektifnya RR:27x/menit
pola nafas pola nafas seperti T: 36,5ºC
tidak terlalu banyak A: Masalah pola nafas belum dapat
melakukan aktivitas teratasi
10:10 wib P: Pertahankan intervensi
3. Mengukur tanda-tanda vital
10:20
4. Menganjurkan kepada klien
untuk mengurangi aktivitas
10:30 wib
5. Mengajarkan klien untuk
meninggikan kepala dengan
menggunakan bantal agar
leher tidak tertekuk
10:40 wib
6. Mengajarkan klien teknik
bernafas yang benar dengan
cara menarik nafas dari
hidung tahan selama 1,5 detik
kemudian buang perlahan
dari mulut, dan ajarkan
teknik relaksasi dengan cara
tarik nafas dalam dari hidung
dan buang perlahan dari
mulut

Rabu, S: Klien mengatakan sesak nafas

 18 Mei 1. Memonitor jumlah berkurang, klien juga nebgatakan tidur
2022 pernafasan setiap setengah jadi lebih enak dan lama
jam sekali O: Klien tampak tidak sulit dalam
2. Mengukur tanda-tanda vital bernafas, klien tampak lebih segar, TTV:
3. Menganjurkan kepada klien TD: 120/80 mmHg
untuk mengurangi aktivitas N: 83x/menit
sebelum tidur RR:20x/menit
4. Mengajarkan klien untuk T: 36,5ºC
meninggikan kepala dengan A: Masalah pola nafas klien sudah
menggunakan bantal agar teratasi
leher tidak tertekuk P: Intervensi dihentikan
5. Mengajarkan klien teknik
bernafas yang benar dengan
cara menarik nafas dari
hidung tahan selama 1,5 detik
kemudian buang perlahan
dari mulut, dan ajarkan
teknik relaksasi dengan cara
tarik nafas dalam dari hidung
dan buang perlahan dari
mulut

3. Hipertermia
Hari/ implementasi Catatan perkembangan (SOAP)
Tanggal
Selasa,
17 Mei 1. Monitor warna dan suhu kulit S: Keluarga mengatakan badan klien
2022 2. Monitor nadi dan RR panas
3. Monitor intake dan output O:
4. Memberikan cairan intravena T: 37,8ºC
5. Menganjurkan pemberian RR: 40x/menit
kompres hangat oleh keluarga N: 127x/menit
6. Tingkatan intake cairan dan A: Masalah belum teratasi
nutrisi P: Pertahankan intervensi
7. Monitor hidrasi seperti tugor
kulit (kelembapan membran
mukosa)

Rabu,
18 Mei 1. Monitor warna dan suhu kulit S: Keluarga mengatakan badan klien
2022 2. Monitor nadi dan RR masih panas
3. Monitor intake dan output O:
4. Memberikan cairan intravena T: 37,4ºC
5. Menganjurkan pemberian RR: 43x/menit
kompres hangat oleh keluarga N: 122x/menit
6. Tingkatan intake cairan dan A: Masalah teratasi
nutrisi P: Hentikan intervensi
7. Monitor hidrasi seperti tugor
kulit (kelembapan membran
mukosa)