LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA K DENGAN KATZ INDEKS A DI RUANG GLADIUL BADAN PERLINDUNGAN SOSIAL

TRESNA WERDHA CIPARAY JAWA BARAT

REMI SUMARTA SARAGIH 220112120101

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK ANGKATAN XXIV FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2013

PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama Umur Alamat Pendidikan Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Tanggal Masuk Panti Tanggal Pengkajian : Tn. K : 76 tahun : Bandung : Tidak sekolah : Perempuan : Sunda : Islam : Janda : 25 November 2011 : 11 Juni 2013

2. Status Kesehatan Saat ini Klien mengatakan kakinya terasa pegal-pegal 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan pernah menderita penyakit demam tipoid 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, kolesterol, dan penyakit lain 5. Tinjauan Sistem a. Keadaan Umum Kesadaran composmentis, berpakaian rapi, rambut rapi digulung, klien tidak dapat mengikuti kegiatan- kegiatan di BPSTW. b. Integumen Kulit berwarna sawo matang dengan elastisitas yang menurun, kulit bersisik, lesi (-), bengkak (-). c. Sistem Hemopoietik Tidak dapat dikaji

d. Kepala Hampir sebagian keseluruhan rambut berwarna putih (beruban), distribusi rambut tipis dan tidak merata, rambut panjang digulung, lesi (-), ketombe (-). e. Mata Kedua mata simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tidak anemis, gerakan mata normal, klien tidak mengeluhkan penglihatan yang menurun, fungsi penglihatan masih baik. f. Telinga Telinga simetris kiri dan kanan, klien masih dapat mendengar dengan baik. g. Mulut dan Tenggorok Mukosa mulut lembap, masih memiliki gigi, sulit menelan (-), mulut kotor (-) h. Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran thyroid (-) i. Payudara Letak simetris kiri dan kana, benjolan (-), tidak ada keluhan j. Sistem Pernapasan Pergerakan dada simetris, ronkhi (-), wheezing (-), sesak napas (-), RR: 18 x/menit k. Sistem Kardiovaskuler Bunyi jantung normal murni reguler, sianosis pada bibir (-), CRT <3 detik, TD: 130/90 mmHg, N: 90 x/menit l. Sistem Gastrointestinal Perut tampak lembut dan datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba m. Sistem Perekemihan Nyeri tekan pada kandung kemih (-) n. Sistem Genitoreproduksi (Laki-laki) Tidak dapat dikaji o. Sistem Muskuloskeletal Klien tidak ada masalah dalam melakukan pergerakan, kekuatan otot +/+ p. Sistem Saraf Pusat Tidak ada kelainan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Psikososial o Klien tidak mampu dan tidak mau bersosialisasi dengan orang lain karena klien tidak suka dengan suasana yang ribut o Klien mengatakan tidak bisa tidur karena teman-teman yang lainnya pada ribut o Klien tidak dapat mengutarakan harapan-harapannya dalam sosialisasi, klien tampak pasrah menerima semua yang terjadi Emosional PERTANYAAN TAHAP I Apakah klien mengalami sukar tidur? ya Apakah klien sering merasa gelisah? ya Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? ya Apakah klien sering was-was atau khawatir? ya lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP II Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ya Ada masalah atau banyak pikiran? ya Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? ya Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak Cenderung mengurung diri? ya Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Interpretasi Hasil: Klien mengalami gangguan emosional

 Spiritual Klien beragama Islam Kegiatan jarang melakukan pengajian Klien jarang melakukan sholat 5 waktu Klien tidak dapat mengutarakan konsep/keyakinan tentang kematian Klien juga tidak dapat mengutarakan harapannya, saat klien ditanya, klien hanya diam dan tidak mengerti

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN KATZ Indeks Interpretasi: Kategori A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

Modifikasi Barthel Indeks No 1 Makan KRITERIA DENGAN MANDIRI BANTUAN KETERANGAN Frekuensi : 3x/hari Jumlah : + 1 porsi/1x makan Jenis : sesuai yang disediakan 2 Minum 5 10 Frekuensi: sering Jumlah: 1,5 Liter/hari Jenis: air putih 3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 5 10 0 15 5 Frekuensi : 1 x sehari setiap kali mandi dan

10

gigi)

menyisir rambut sehabis mandi

Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10

Mandi

5 0 5 5

15 5 10 10

Frekuensi : 1x/hari, setiap pagi hari

7 8 9 10

Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)

Frekuensi: 1 2x/hari 5 10 Konsistensi: normal (lembek) Frekuensi: 3 4x/hari 5 10 Warna: normal (kuning) Frekuensi: sewaktuwaktu Jenis: senam lansia

11

Kontrol bladder (BAK)

12

Olahraga/latihan 5 10

13

Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

Frekuensi : setiap hari 5 10 Jenis : nonton tv, ngobrol

Score Total

115

Keterangan : a. 130 : Mandiri

b. 60-125 : Ketergantungan sebagian c. 55 : Ketergantungan total

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner ) BENAR SALAH NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini? Di mana alamat anada? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

SCORE TOTAL : Salah 2 Interpretasi hasil a. salah 0-3 b. salah 4-5 c. salah 6-8 d. salah 9-10 : fungsi intelektual utuh : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam) ASPEK NO KOGNITIF MAKS. KLIEN 1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Di mana kita sekarang berada? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota........ PSTW....... Wisma...... Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) Obyek........ Obyek..... Obyek.......... Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 5 4 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan) (misal pensil) NILAI NILAI KRITERIA

Orientasi 5 5

Registrasi

Perhatian dan kalkulasi

Mengingat 3 3

Bahasa 9 8

Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi). Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai Ambil kertas di tangan anda Lipat dua Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata anda Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar TOTAL NILAI 30 27

Interpretasi hasil: > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN KRITERIA a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan 1. bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali 2. duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi 3. bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali 4. duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan 5. menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya 6. menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya 7. perputaran leher (klien sambil berdiri) menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil 8. gerakan mengapai sesuatu tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan 0 JUMLAH

9. membungkuk tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan ketinggian langkah kaki kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) kontinuitas langkah kaki setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai kesimetrisan langkah langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi berbalik berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan

0 2

SCORE TOTAL

Interpretasi hasil: 0-5 6-10 : resiko jatuh rendah : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA NO 01. DATA DS: -klien mengatakan susah tidur karena pegel-pegel linu pada persendian kaki -nyeri dirasakan 2 x/hari DO: -klien tampak mengelus-elus kakinya ETIOLOGI Proses menua Terjadinya penurunan fungsi tubuh Penurunan fungsi muskuloskeletal Nyeri pada persendian Klien susah tidur karena nyeri Gangguan Pola Tidur 02. DS: Kepribadian Gangguan Interaksi -Klien mengatakan Sosial tidak suka ngobrolKlien tidak suka bergaul ngobrol dengan temanteman sewisma yang Suka mengurung diri lain -klien mengatakan tidak Klien tidak mau berinteraksi suka dengan suasana dengan orang lain ribut Gangguan Interaksi Sosial DO: -klien mengurung diri di kamar -klien hanya sesekali ngobrol -klien tidak mau memulai pembicaraan MASALAH Gangguan Pola Tidur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO 01. DIAGNOSA Gangguan Pola Tidur yang berhubungan dengan nyeri pada persendian ditandai dengan: DS: -klien mengatakan susah tidur karena pegel-pegel linu pada persendian kaki -nyeri dirasakan 2 x/hari TUJUAN TUPAN Pola tidur klien terganggu INTERVENSI 1. bina hubungan saling percaya tidak RASIONAL 1. kepercayaan dari klien terhadap perawat akan memudahkan perawat dalam melakukan intervensi keperawatan

TUPEN Setelah dilakukan asuhan keperawatan nyeri klien dapat berkurang dengan kriteria hasil: -klien dapat mengungkapkan rasa DO: nyeri pada persendian -klien tampak mengelus- berkurang elus kakinya -klien dapat rileks -tidur klien nyenyak

2. pantau keluhan nyeri, catat 2. Membantu dalam menentukan lokasi nyeri, dan intensitas nyeri, manajemen nyeri catat faktor-faktor yang memperberat tanda-tanda nyeri 3. biarkan klien mengambil posisi 3. posisi yang tepat yang nyaman pada waktu istirahat membantu mengurangi atau tidur nyeri, mengatasi nyeri akan rasa

4. anjurkan pasien untuk mandi 4. hangat dapat meningkatkan menggunakan air hangat relaksasi otot, mobilitas , menurunkan rasa sakit dan kekakuan sendi 5. anjurkan klien menggunakan 5. menghindari rasa dingin alas kaki di wisma akibat bersenentuhan dengan lantai (konduksi) 6. berikan masase lembut pada 6. Meningkatkan relaksasi dan persendian meningkatkan kekuatan otot

02.

Gangguan interaksi sosial yang berhubungan dengan klien tidak suka bergaul ditandai dengan: DS: -Klien mengatakan tidak suka ngobrol-ngobrol dengan teman-teman sewisma yang lain -klien mengatakan tidak suka dengan suasana ribut

TUPAN 1. observasi penyebab kenapa 1. untuk mengetahui dan Klien dapat berinteraksi klien tidak mau berinteraksi memudahkan perawat dalam dengan baik dengan orang lain melakukan intervensi 2. untuk melihat motivasi klien dalam bergaul

TUPEN 2. diskusikan kepada klien siapa Setelah dilakukan asuhan orang terdekat klien dan apa kperawatan klien dapat yang membuat klien dekat berinteraksi dengan yang dengan orang tersebut lain dengan kriteria hasil: -klien dapat bergaul 3. diskusikan kepada klien siapa minimal dengan teman orang yang tidak dekat dengan sekamar klien dan apa yang memuat DO: -klien tidak mengurung klien tidak dekat -klien mengurung diri di diri di kamar kamar -klien dapat memulai -klien hanya sesekali suatu pembicaraan 4. diskusikan kepada klien ngobrol tentang keuntungan dan -klien tidak mau memulai kerugian apabila kita pembicaraan mempunyai banyak teman

3. untuk melihat apa yang menyebabkan klien tidak suka bergaul

4. agar klien termotivasi untuk berinteraksi dengan orang lain

5. ajarkan klien cara bergaul 5. untuk menunjukkan kepada dengan orang lain dan klien manfaat dari bergaul dan bagaimana memulai meningkatkan konsep diri klien pembicaraan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. Tanggal/jam 11 Juni 2013 (13.00) Implementasi Bina trust dengan klien - menyapa klien - memperkenalkan nama Evaluasi Paraf

2.

12 Juni 2013 (15.00)

- klien datar - klien berjabat tangan sambil mendoakan perawat - menanyakan kabar klien - klien hanya menunduk - menanyakan klien dan - klien menjawab dengan identitas klien baik - melihat kondisi umum klien - k/u composmentis, klien tampak mondar mandir keluar kamar - menanyakan keluhan klien - klien mengeluh tidurnya keganggu, klien ada pegel-pegel di persendian - menanyakan kegiatan klien - klien tidak mengikuti kegiatan di panti dan hanya di kamaar - mengkaji KATZ indeks - Mandiri (A) sepakat - membuat kontrak waktu -Perawat-klien pertemuan selanjutnya bertemu besok melanjutkan pengkajian - Menyapa klien dengan - klien tersenyum ramah - Mengingatkan nama - klien mengenali perawat perawat namun tidak mengingat nama perawat - Mengukur TTV klien - TD: 130/90 mmHg, N: 80x/mnt, RR:20x/mnt - Melakukan Pengkajian fisik -Hasil pengkajian terlampir identitas -identitas terlampir

- Menanyakan lengkap klien - Mengkaji psikososial dan -klien kurang berinteraksi dengan yang lain dan spiritual klien jarang ikut pengajian. -ketergantungan sebagian - Mengkaji barthel indeks - Mengkaji status mental -kerusakan intelektual utuh dan kerusakan aspek SPSMQ dan MMSE fungsi mental baik -risiko jatuh rendah - Mengkaji keseimbangan sepakat -Membuat kontrak waktu -Perawat-klien untuk bertemu besok untuk pertemuan selanjutnya

3.

13 Juni 2013 (08.00)

-menyapa klien dengan ramah

-klien menyambut dengan senyum sambil menjabat tangan -memantau keluhan nyeri, catat -nyeri di persendian, skala lokasi nyeri, dan intensitas nyeri 3, nyeri bertambah nyeri, catat faktor-faktor yang pada saat berjalan di waktu memperberat tanda-tanda nyeri yang lama -membiarkan klien mengambil -klien hanya mengangguk posisi yang nyaman pada dan mengerti posisi tidur waktu istirahat atau tidur yang nyaman -menganjurkan pasien untuk -klien mengatakan tidak mandi menggunakan air hangat ada tempat pemandian air hangat -menganjurkan klien -klien menggunakan alas menggunakan alas kaki di kaki di wisma wisma -memberikan masase lembut -klien merasa enakan pada persendian setelah di masase

4.

14 Juni 2013 (08.00)

-menyapa klien dengan ramah

-klien menyambut sapaan dengan tersenyum -mengobservasi penyebab -klien mengatakan tidak kenapa klien tidak mau suka dengan suasana ribut, berinteraksi dengan orang lain lebih baik sendiri -mendiskusikan kepada klien -orang terdekat klien siapa orang terdekat klien dan adalah keluarga klien di apa yang membuat klien dekat sekitar ciparay dengan orang tersebut -mendiskusikan kepada klien -klien mengatakan orang siapa orang yang tidak dekat orang sewisma sangat dengan klien dan apa yang ribut dan suka ngegosip memuat klien tidak dekat -mendiskusikan kepada klien -klien mengatakan banyak tentang keuntungan dan teman bisa diajak ngobrol kerugian apabila kita mempunyai banyak teman -mengajarkan klien cara bergaul dengan orang lain dan bagaimana memulai pembicaraan -klien sudah tahu cara berkenalan, namun tidak mengerti bagaimana memulai pembicaraan

CATATAN PERKEMBANGAN NO DX 01. TANGGAL 15 Juni 2013 (13.00) SOAP S: klien mengatakan masih susah tidur O: klien tampak mengantuk A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S: klien mengatakan sudah mau berinteraksi dengan orang lain dengan wisma lain O: klien berkunjung ke wisma lain A: masalah teratasi sebagian P: buat jadwal rutin ke pasien tentang aktivitas kelompok

02.

16 Juni 2013 (08.00)