BAB III

ASKEP KASUS
Kasus
Ny.Y yang bermur 67 tahun, datang dengan keluarganya ke RS dengan keluhan ingin BAK
terus-menerus dan tidak bisa ditahan sampai ke toilet. datang dengan keluarganya ke RS dengan
keluhan ingin BAK terus-menerus dan tidak bisa ditahan sampai ke toilet. Saat ini Ny.Y tinggal
bersama puterinya yang sudah menikah dan memiliki seoarang anak laki-laki. Saat dilakukan
pengkajian didapatkan data TD : 160/90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, RR : 18 x/menit, suhu : 370C.
Pengkajian

1. Identitas klien

Nama : Ny. Y
Umur : 67 th
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Status Perkawinan : kawin
Suku Bangsa : serawai
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Tgl masuk RS : 4 April 2012
No. Register : 15665
Penanggung Jawab
Nama : Tn. F
Umur : 60 th
Pekerjaan : swasta
Alamat : Hibrida 10
2. Riwayat Kesehatan

a. Alasan kunjungan/keluhan utama :

Klien datang dengan keluarganya ke RS dengan keluhan ingin BAK terus-menerus dan
tidak bisa ditahan sampai ke toilet.
 b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan kencingnya lebih dari 10 kali dalam sehari. Klien juga mengatakan
dia tidak bisa menahan kencingnya, karena dia tidak sempat lagi untuk sampai toilet.
klien mengaku dia mengurangi minum agar tidak mengompol lagi. Klien mengatakan
sering menahan haus. Klien mengatakan lecet-lecet pada kulitnya. Klien mengatakan
malu apabila keluar rumah, karena mengompol dan bau air kencingnya yang
menyengat. sehingga hanya diam dirumah.
c. Riwayat kesehatan dulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumya. Klien
mengatakan pernah dirawat di RS dan dipasang kateter.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : klien tampak lemas, dan gelisah
b. Tanda-Tanda Vital :

TD : 160/90 mmHg
ND : 90x/i
RR : 18x/i
S : 370C

c. Integumen

Kulit kering dan keriput

Terdapat luka tekan (dekubitus)

d. Kepala

Simetris dan tidak ada benjolan, warna rambut putih, distribusi rambut merata

e. Mata

Konjungtiva
Pupil : an isokor
 f. Telinga

Bersih, tidak ada serumen

g. Mulut dan gigi

Gigi tanggal
Mulut kering, air liur mudah mengental
Bibir pecah-pecah

h. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid atau pembesaran limpa nodi

i. Kardiovaskuler

Peningkatan TD

j. Abdomen

Bising usus (+), Pulsasi, nyeri tekan abdomen

k. Perkemihan

Inkontinensia urine, BAK .> 10 kali, Lebih dari 1500-1600 ml dalam 24 jam
Nyeri saat mengeluarkan urine

l. Genetalia

Kelemahan otot vagina dan uterus

m. kstremitas

Kelemahan

n. System endokrin

Penurunan produksi hormon estrogen

4. Pengkajian psikososial

Murung
Mudah tersinggung
Mudah marah
Depresi
Dimensia
 Isolasi social
Perubahan peran

5. Pengkajian lingkungan

Kondisi rumah :
Penerangan : penerangan baik, pada siang hari ada cahaya dari ventilasi rumah
Lantai : lantai tidak licin
Keadaan rumah datar
Tata ruang
Tata ruang tidak sering diubah
Kamar mandi jauh, didekat dapur
Peralatan yang diperlukan tidak jauh dari jangkauan

Pengkajian skala resiko

Skala Norton
skor skor
Keadaan umum: Aktivitas :
Baik 4 Ambulan 4
Lumayan 3 Ambulan dengan bantuan
Buruk 2 Hanya bisa duduk 3
Sangat buruk 1 Tiduran
2

1
Kesadaran : Inkontinensia :
Kompos mentis 4 Tidak 4
Apatis 3 Kadang-kadang 3
2 Sering 2
Strupor/koma 1 Alvi dan urine 1
Mobilitas:
Bergerak bebas 4
 Sedikit tebatas 3 SKOR TOTAL 14
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
Nilai < 12 : RESIKO TINGGI
Nilai <16 : BERESIKO
Skor total pasien Ny. Y adalah 14. Jadi Ny.Y beresiko.

6. Metode penilaian kemampuan fungsional

INDEX KATZ
Continence
Tidak mampu mengendalikan BAK
Tidak bisa menahan BAK
Bathing
Kesulitan toileting
Tidak mampu menahan urinasi untuk mencapai toilet
Doing personal toileting
Mencuci muka
Membasahi rambut, tangan, telinga
Mencuci tangan hanya setelah makan
Setelah BAK/BAB tidak mencuci tangan dengan sabun
Tidak ada perawatan khusus
Dressing
Mengenakan pakaian dalam, rok, celana
Mengenakan baju yang mudah digunakan apabila ingin urinasi, tidak menggunakan
jaket
Mengancingkan baju
Tidak mengenakan kaos kaki, tidak menggunakan sepatu, atau menali sepatu
Tidak menggunakan sarung tangan, menggunakan tutup kepala
Feeding
Memegang, mengambil, memasukkan makanan/minum dalam mulut sendiri
Pasien bisa mengunyah
 Pasien bisa menelan
Walking and transferring
Pasien mengalami keterbatasan berjalan
Tidak menaiki dan menuruni tangga
Tidak mampu untuk lari
Tidak berjalan menggunakan kursi roda, tetapi memegang objek untuk menahan
Mampu merubah posisi dari berbaring ke duduk dan sebaliknya, memegang objek
untuk menahan
Mampu merubah posisi dari duduk ke berdiri dari kursi roda, memegang objek utuk
menahan
Perpindahan dari dan ke tempat tidur posisi berdiri
Mendekati kursi roda/tempat tidur

Klasifikasi INDEX KATZ

C : Mandiri kecuali bathing dan 1 fungsi lain

Modifikasi dari Barthel indeks, termasuk yang manakah klien

NO Krteria Dgn bantuan Mandiri ket
1. Makan 5 10 Frekuensi:
sering
Jumlah:
sedikit-sedikit
Jenis: nasi,
lauk, sayur
2. Minum 5 10 Frekuensi:
jarang
Jumlah: sedikit
Jenis:air putih
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 8
ketempat tidur
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi:
 muka, menyisir rambut, 2kali sehari
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 5
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 5
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8. Naik turun tangga 5 10 5
9. Mengenakan pakaian 5 10 10
10. Control bowel (BAB) 5 10 Fekuensi :
sering
Konsistensi:
encer
11. Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi:
sering
Warna: keruh
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi: 1
minggu 2kali
Jenis: senam
santai,
peregangan
otot agar
relaksasi
13. Rekreasi atau 5 10 Frekuensi:
pemanfaatan waktu luang sering
Jenis: nonton
tv, liburan
dengan
keluarga
 Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan
c. 60 : ketergantungan total
Skor penilaian yang diperoleh adalah 83. Klien merupakan klien dengan
ketergantungan.

7. SCREENING FALLS
Fungtional Reach (FR) test
Usia 67 nilai < 5 inci risiko roboh
The timed Up and Go (TUG) test
Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali kekursi, ukur waktu dalam detik
28 detik : variable mobility
8. Pengkajian status kognitif / afektif (status mental)
Pengkajian status mental gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tgl berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir?
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumya?
09 Siapa nama ibu anda?
10 20-3, 10-3, 5-3
 Jumlah : 6 Jumlah : 4

Score total : 10
Interpretasi hasil :
Salah 4 : kerusakan inelektual ringan

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Orientasi
Registrasi
Perhatian
Kalkulasi
Mengingat kembali
Bahasa

NILAI NILAI
NO ASPEK KOGNITIF KRITERIA
MAKS KLIEN
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2. Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara Indonesia
Propinsi Bengkulu
Kota Bengkulu
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) detik untuk
mengatakan masing-masing
 objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ke3 objek tadi
(untuk disebutkan)
Anak
Cucu
Rumah
4. Perhatian dan kalkulasi 5 3 Minta klien untuk memulai dari
angka 10 kemudian dikurang7
sampai 5 kali/ tingkat
93
86
79
72
65
5. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke
3 objek pada no 2 (registrasi)
tadi, bila benar 1 point untuk
masing-masing objek
6. Bahasa 9 1 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(buku)
(meja)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : tak ada, jika, dan,
ada, atau, tetapi bila benar nilai
satu point
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai
 Ambilkertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perntah nilai satu point)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
Total nilai 18 Kerusakan aspek f/ mental ringan

9. Pengkajian keseimbangan untuk klien lansia

Pengkajian posisi/gerakan keseimbangan
a) Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan, tidak stabil pada saat berdiri pertama sekali. (1)
b) Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ketengah kursi (1)
c) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlakan-lahan
sebanyak 3 kali
Klien memegang objek untuk dukungan (1)
d) Mata tertutup
Klien menggerakkan kaki dan memegang objek untuk dukungan. (1)
e) Perputaran leher
Menggenggam objek untuk dukungan, pusing/keadaan tidak stabil.(1)
f) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak stabil (1)
 g) Membungkuk
Memegang objek untuk bisa berdiri lagi (1)
Komponen gaya berjalan/gerakan
Minta klien untuk berjalan kearah yang ditentukan
Klien ragu-ragu (1)
Ketinggian langkah kaki
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten.(1)
Analisa Data

NO Data Problem Etiologi

1. DS : Kekurangan volum Intake dan output
- Klien mengatakan jarang minum agar cairan yang tidak adekuat
tidak mengompol
- Klien mengatakan sering menahan
haus
DO :
- Jumlah urine lebih dari 1500-1600
mm dalam 24 jam
- klien tampak lemas
- kulit klien kering

2. DS : Resiko tinggi infeksi Pemasangan kateter

- Klien mengatakan nyeri pada saat
mengeluarkan urine
- Klien mengatakan pernah dirawat di
RS dan dipasang kateter.
DO:
Klien tampak meringis menahan sakit
apabila berkemih
3. DS : Perubahan pola Sering berkemih,
- Klien mengatakan ingin BAK terus eliminansi urgensi
 menerus
- Klien mengatakan kencingnya lebih
dari 10 kali dalam sehari.
- Klien juga mengatakan dia tidak bisa
menahan kencingnya
DO:
- Klien sering mengompol

Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volum cairan berhubungan dengan intake dan output yang tidak adekuat
2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter
3) Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan sering berkemih, urgensi
Intervensi Keperawatan
NO Dx Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. Kekurangan Setelah TTV stabil Mandiri :
volum cairan dilakukan Membrane Dapatkan riwayat Untuk
berhubungan intervensi mukosa bibir pasien/ orang memperoleh
dengan selama 2x24 lembab terdekat data tentang
intake dan jam Turgor kulit sehubungan penyakit pasien,
output yang diharapkan elastic dengan lamanya agar dapat
tidak adekuat Klien Intake dan output gejala seperti melakukan
menunjukkan seimbang muntah dan tindakan sesuai
hidrasi yang pengeluaran urine yang
adekuat/ yang berlebihan dibutuhkan
kekurangan Pantau TTV, catat
cairan dapat adanya perubahan Indicator
diatasi TD warna kulit hidrasi/volum
dan kelembaban- sirkulasi dan
nya kebutuhan
Pantau masukan intervensi.
 dan pengeluaran
urine Membandingkan
keluaran actual
dan yang
diantisipasi
membantu
dalam evaluasi
adanya/ derajat
stasis/
kerusakan ginjal
Timbang BB setiap Peningkatan BB
hari yang cepat
mungkin
berhubungan
dengan retensi
Memper-
tahankan
Pertahankan untuk keseimbangan
memberikan cairan
cairan paling
sedikit 2500
ml/hari dalam
batas yang dapat
ditoleransi jantung
Kolaborasi:
Berikan terapi
cairan sesuai Memenuhi
indikasi kebutuhan
Berikan cairn IV cairan tubuh

Mempertahanka
 n volum
sirkulasi,
meningkatkan
fungsi ginjal
2. Resiko tinggi Setela Tidak Mandiri:
infeksi dilakukan mengalami Berikan perawatan Untuk mengah
berhubungan intervensi tanda nfeksi perineal dengan kontaminasi
dengan selama 2x24 air sabun setiap uretra
pemasangan jam shift. Jika pasien
kateter diharapkan inkontinensia, cuci
infeksi dapat daerah perineal
teratasi sesegera mungkin. Kateter
Jika di pasang memberikan
kateter indwelling, jalan pada
berikan perawatan bakteri untuk
kateter 2x sehari memasuki
(merupakan kandung kemih
bagian dari waktu dan naik ke
mandi pagi dan saluran
pada waktu akan perkemihan
tidur) dan setelah
buang air besar
Kecuali
dikontraindikasika
n, ubah posisi
pasien setiap 2jam Untuk mencegah
dan anjurkan stasis urine
masukan
sekurang-
kurangnya 2400
ml / hari. Bantu
 melakukan
ambulasi sesuai
dengan kebutuhan.
Kolaborasi:
Berikan antibiotic
sesuai indikasi

Mungkin
diberikan secara
profilaktik
sehubungan
dengan
peningkatn
resiko infeksi

3. Perubahan Mengurangi Individu akan Mandiri :

pola atau Menjadi Tentukan pola Kalkulus dapat
eliminasi mengatasi kontinen berkemih normal menyebabkan
berhubungan pola (terutama pasien dan eksitalitas saraf,
dengan eliminasi selama siang tentukan variasi yang
sering agar dapat hari, malam, 24 menyebabkan
berkemih, berkemih jam) dan sensasi
urgensi normal mampu berkemih
mengidentifikas segera.
i penyebab Biasanya
inkontinens dan frekuensi dan
rasional untuk urgensi
pengobatan meningkat bila
kalkulus
mendekati
pertemuan
uretrovesikal
Dorong Peningkatan
mningkatkan hidrasi
pemasukan cairan membilas
bakteri,
darah,dan
debris dan dapat
membantu
lewatnya batu
Retensi urine
Selidiki keluhan dapat terjadi
kandung kemih menyebabkan
penuh, palpasi distensi jaringan
untuk daerah dan potensial
suprapubik resiko infeksi,
gagal ginjal

Menentukan
Kolaborasi: adanya ISK,
Ambil urine yang penyebab
untuk kultur dan atau gejala
sensivitas komplikasi
3.4 Catatan perkembangan
NO Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Kekurangan volum cairan Jam 8.00 WIB Jam 10.00 WIB
berhubungan dengan sering Mandiri : S:
berkemih, urgensi mendapatkan riwayat Klien mengatakan
pasien/ orang terdekat masih BAK terus
sehubungan dengan menerus, tetapi sudah
lamanya gejala seperti berkurang
muntah dan pengeluaran frekuensinya
urine yang berlebihan Klien mengatakan
memantau TTV, catat kencingnya sudah
adanya perubahan TD kurang dari 10 kali
warna kulit dan dalam sehari.
kelembaban-nya Klien mengatakan dia
memantau masukan dan masih tidak bisa
pengeluaran urine menahan kencingnya
menimbang BB setiap hari
mempertahankan untuk O:
memberikan cairan paling Klien terlihat masih
sedikit 2500 ml/hari mengompol tetapi
dalam batas yang dapat sudah berkurang
ditoleransi jantung frekuensinya
Kolaborasi:
TTV:
memberikan terapi cairan
TD : 150 mmHg
sesuai indikasi
ND : 70x/i
memberikan cairn IV
S : 370C
RR : 18x/i

A:
Masalah belum teratasi
 P:
Intervensi dilanjutkan
pantau masukan dan
pengeluaran urine
memberikan terapi
cairan sesuai indikasi
memberikan cairan IV
2. Resiko tinggi infeksi Jam 12.00 WIB Jam 14.00 WIB
berhubungan dengan Mandiri: S:
pemasangan kateter memberikan perawatan Klien mengatakan
perineal dengan air sabun nyerinya berkurang
setiap shift. Jika pasien pada saat
inkontinensia, cuci daerah mengeluarkan urine
perineal sesegera O:
mungkin.
Klien tampak rileks,
Jika di pasang kateter
meskipun terkadang
indwelling, memberikan
masih terlihat meringis
perawatan kateter 2x
A:
sehari (merupakan bagian
Masalah teratasi
dari waktu mandi pagi dan
sebagian
pada waktu akan tidur)
dan setelah buang air P:
besar Intervensi dilanjutkan
Kecuali
ubah posisi pasien
dikontraindikasikan,
setiap 2jam dan
mengubah posisi pasien
anjurkan masukan
setiap 2jam dan anjurkan
sekurang-kurangnya
masukan sekurang-
2400 ml / hari.
kurangnya 2400 ml / hari.
memberikan antibiotic
membantu melakukan
 ambulasi sesuai dengan sesuai indikasi
kebutuhan.
Kolaborasi:
memberikan antibiotic
sesuai indikasi
3. Perubahan pola eliminasi Jam 20.00 WIB Jam 22.00 WIB
berhubungan dengan sering Mandiri : S:
berkemih, urgensi menentukan pola Klien mengatakan
berkemih normal pasien belum berani minum
dan tentukan variasi banyak agar tidak
mendorong mningkatkan mengompol
pemasukan cairan Klien mengatakan
menyelidiki keluhan terkadang masih
kandung kemih penuh, menahan haus
palpasi untuk daerah O:
suprapubik klien masih tampak
Kolaborasi: sedikit lemas
mengambil urine untuk kulit klien masih
kultur dan sensivitas terlihat kering

A:
Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
tentukan pola
berkemih normal
pasien dan tentukan
variasi
 dorong meningkatkan
pemasukan cairan