FORMAT PENNGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR

Tanggal MRS : 10 januari 2021 Jam masuk RS : 10.00

No. Reg. : 211xxx Diagnosa medis : fraktur

Tanggal pengkajian : 10 Januari 2021

Jam : 09.00

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P Nama : Tn. K

Umur : 54 tahun Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Karyawan

Pekerjaan : IRT Alamat : benowo

Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Anak

Alamat : Gundih

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama

= pasien mengatakan sulit dan sakit untuk bergerak

 2. Riwayat penyakit sekarang
= Px mengatakan pada hari kamis 09 januari 2021 pasien mengalami kecelakan
dijalan raya dan pasien menangis histeris dan mengatakan tangannya sakit .
mual ,muntah ,pusing.dia mengatakan tangannya tidak bisa digerakkan dan tidak
bisa beraktivits. Setelah itu,Pasien datang ke RS terdekat dan dilakukan berbagai
pemeriksaan .seperti: rontgen, : terlampir
tanda tanda vital S : 36,6 TD : 150/80mmHg RR:20x/mnt N: 100x/mnt

= P : Fraktur humerus dekstra

Q : tertekan benda berat
R : seluruh tangan kanan terutama pada daerah yang fraktur
S:5
T : Terus menerus

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat penyakit kronik dan menular (TIDAK)

Jenis : Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit kronik dan menular

2. Riwayat penyakit alergi (TIDAK)

Jenis : Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit alergi

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

(TIDAK )
Jenis : Pasien mengatakan pada keluarga belumdan tidak ada penyakit genetik
V. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi – Pemeliharaan Kesehatan
Px mengatakan belum pernah merasakan sakit yang sangat sakit hingga harus
MRS
2. Pola Aktivitas – Latihan
Px mengatakn gtidak bisa bergerak sama sekali karena tangan sangat sakit dan
mengatkan semua harus dibantu
3. Pola Nutrisi dan Metabolic
  Sebelum MRS : px mengatakan sebelum MRS dirinya makan teratur ,porsi
penuh
 Setelah MRS : semua harus dibantu jadi makan seluangnya,porsi setengah

4. Pola Eliminasi
 Sebelum MRS : px mengatakan pipis bisa 3x sehari,bab 1x sehari
 Setelah MRS : px mengatakan pipis di urinebag dan pispot

5. Pola Tidur – Istirahat

 Di Rumah : Pasien mengatakan dirumah mudahj untuk tidur karena
capeknya beraktivitas
 Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur
6. Pola Kognitif – Perceptual
7. Pola Toleransi – Koping Stress
8. Persepsi Diri /Konsep diri
Px menganggap dirinya saat patah tulang berarti cacat
9. Pola Seksual – Reproduktif
Px memiliki suami dan 2 orang anak, setelah MRS kebutuhan seksual tidak
tercukupi karana tidak bisa bergerak dan nyeri
10. Pola Hubungan dan Peran
Px mengatakan anaknya akan kehilangan ssosok ibu saat ibunya dirumah sakit
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pada saat di MRS kebutuhan beribada kurang karrna media dan konsentrasi

VI. PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM

1. Tanda – Tanda Vital
Suhu : 36,5o Tekanan Darah : 150/80mmHg
Nadi : 100xmnt Respiratory Rate : 20 x/m
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 4, 5, 6
2. Sistem Pernafasan
a. Keluhan : px mengatakan tidak ada keluhan
b. Irama nafas : -
 c. Suara nafas :-
d. Terapasang O2: -
Lain-lain :
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : Px mengatakan terkadang
b. Suara jantung : S1 S2 tunggal
c. CRT : 2 detik
d. Konjunctiva pucat : Ya
e. JVP : Normal
Lain-lain :
4. Sistem Persyarafan
a. Keluhan pusing : kadang kadang
b. Pupil : Normal
c. Kaku kuiduk : Tidak
d. Kelumpuhan : iya
e. Gangguan Persepsi sensorik : iya
Lain-lain :
5. System Perkemihan
a. Keluhan : px mengatakan tidak enak kencing di urinbag
b. Produksi Urin : 2000 ml/hari / Warna : kuning jernih Bau : khas
c. Intake Cairan : tidak terkaji
Lain-lain : tidak terkaji
6. System Pencernaan
a. Mulut : bibir simetris,tidak ada stomatitis mukosa mulut kering,bau
nafas tidak sedap karaena deficit perawatan diri
b. Abdomen : tidak tampak pembesaran abdome, tidak ada ascites,nyeri-
c. BAB : 1x/hari ( Konsistensi Lunak)
d. Diet Padat : tidak terkaji
Jenis : tidak terkaji

Lain-lain :
7. System Muskuloskeletal dan Integumen
a. Pergerakan Sendi : Terbatas
 222 444

444 444

b. Kelainan Ekstermitas : fraktur humerus dekstra

c. Kelainan Tulang Belakang : Tidak
d. Fraktur : iya
e. Traksi / Spalk / Gips : Post op
f. Kompartemen Syndrome : Tidak
g. Kulit : Normal
Lainnya :
h. Akral : Hangat
i. Turgor : Turgor kulit menurun
j. Luka : luka post op
Lain-lain :
8. System Endokrin
a. Pembesaran Kelenjar Tyroid : Tidak ada
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak ada
Lain-lain :
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII. THERAPI

Uji dan latihan ROM

 Daftar Analisis Data dan Diagnosa Keperawatan

Data Masalah Kemungkinan Penyebab

DS : Pasien mengatakan sulit Gangguan Mobilitas Fisik Kerusakan integritas tulang
untuk bergerak

DO :
P : Fraktur humerus dekstra
Q : tertekan benda berat
R : area tangan
S:5
T : terus menerus
TTV :
S: 36,5oC
TD : 150/80 MmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m

DS : Pasien mengatakan Gangguan pola tidur Hambatan lingkungan

pusing

DO : Pasien nampak lelah,

mata cowong
Pasientidak kooperatif
TTV :
S: 36,5oC
TD : 150/80 MmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m

DS : Pasien merasa tidak bisa Intoleransi aktivitas Imobilitas

 melakukan aktivitas apapun
DO :
-Pasien nampak terdiam di
TT
-Px ketergantungan pada
perawat atau keluarga
-memanggil jika butuh
bantuan
S: 36,5oC
TD : 150/80 MmHg
N : 100x/m
RR : 20 x/m

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang d.d tidak
dapat digerakkan
2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d sulit tidur
3. Intoleransi aktivitas b.d imobiltas d.d ketergantungna
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Intervensi utama:
fisik berhubungan tindakan keperawatan Dukungan ambulasi
dengan kerusakan selama 3x pertemuan observasi
intergritas tulang diharapkan mobilitas a. Identifikas adanya
fisik pasien nyeri atau keluhan
meningkat dengan fisik lainnya.
Diagnosa Catatan Perawatan
kriteria hasil : b. Identifikasi Tanda Tangan
a. Pergerakan toleransi fisik Perawat
Gangguan ekstremitas
- Mengidentifikasi adanya nyeri dan melakukan
masalah Perawat kamil
mobilitas fisik lainnya meningkat. pergerakan.
b. Kekuatan otot c. Monitor frekuensi
b.d kerusakan R/px kooperatif
cukup jantung dan
integritas - Memonitor frekuensi jantung sebelum
meningkat. tekanan darah
tulang c. Rentang
melakukan gerak
mobilisasi sebelum memulai
(ROM)
- R/ px kooperatif
mobilisasi
meningkat. Terapeutik
- Memberikan fasilitas berupa mobilisasi
d. Fasilitasi
R/ px mengikuti anjuran perawat melakukan
- Memberikan fasilitas berupa alat bantupergerakan.
e. Fasilitasi
R/px tampak senang
melakukan
- Menjelaskan tujuan dari ambulasi mobilitas fisik
R/px tampak paham dan mengerti Edukasi
a. Jelaskan tujuan
-Menganjurkan melakukan ambulasi mandiri
ambulasi
R/px mengatakn perlu dibantu keluargab. Anjurkan
melakukan
-Melibatkan keluarga dalam melakukan perawatan
R/px tampak senang karna dirawat prosedur
ambulasi
Intervensipendukung
Intoleransi - Mengidentifikasi adanya nyeri dan masalah
Dukungan mobilisasiPerawat kamil
aktivitas b.d lainnya Obsevasi
a. Identifikasi adanya
imobilisaasi R/px kooperatif
nyeri dan keluhan
- Memonitor frekuensi jantung sebelum fisik
melakukan mobilisasi b. Identifikasi

- R/ px kooperatif toleransi fisik

c. Monitor kondisi
- Memberikan fasilitas berupa mobilisasi
umum saat
R/ px mengikuti anjuran perawat mobilisasi
- Memberikan fasilitas berupa alat Terapeutik
bantu
a. Fasilitasi
R/px tampak senang
mobilitas
- Menjelaskan tujuan dari ambulasi dengan alat
R/px tampak paham dan mengerti bantu
b. Fasilitasi
melakaukan
pergerakan
c. Libatkan
keluarga untuk
 -Menganjurkan melakukan ambulasi mandiri
R/px mengatakn perlu dibantu keluarga
-Melibatkan keluarga dalam melakukan perawatan
R/px tampak senang karna dirawat

Evaluasi

Hari/Tanggal Evaluasi/Catatan Perkembangan Tanda Tangan

Perawat
Gangguan S : Pasien mengatakan masih sakit dan sulit digerakkan Kamil
mobilitas O : Pasien masih tampak merasa kesakitan dan
fisik merintih serta mengatakan ekstremitas sulit
Minggu 10jan digerakkan
2021 A : Masalah Keperawatan belum teratasi
09.00 P : Intervensi di lanjutkan

15.00 S : Pasien mengatakan masih sakit dan dibantu Kamil

O : Pasien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah Keperawatan belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Senin 11 jan
2021
09.00 S : Pasien mengatakan masih sakit dan dibantu Kamil
O : Pasien tidak menyeringai kesakitan
A : Masalah Keperawata teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan diberi obat pulang