RESUME HASIL ASESMEN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Inisial Pasien : Tn. A

NomorRekam Medik : 102375660
Diagnosa Medik : Epididimis Orchitis

ASESMEN KEPERAWATAN
DATA UMUM
1. Tiba di ruangan tgl : 11 Juli 2023
2. Asal masuk : IGD
3. Cara masuk : Kursi roda
4. Kasus trauma : tidak
5. Riwayat Alergi :-

KEADAAN UMUM
1. Keluhan masuk ke Rumah Sakit : Pasien mengeluh nyeri pada skrotum dan perut bagian bawah
sudah 10 hari, skrotum kiri bengkak dan kemerahan, saat
BAK terasa nyeri, warna urin kuning jernih, BAK terakhir
sebelum ke RS.
2. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan masi merasa nyeri pada daerah skrotum
menjalar hingga ke perut bagian bawah. skrotum kiri masi
bengkak, nyeri saat BAK masi.
3. Kesadaran Compos mentis
:
4. GCS : E.4 V.5 M.6
5. Tanda-tanda vital : TD 113/75 mmHg, suhu 36,70C ,nadi 98x/menit, RR
19x/menit, SpO2 98%
6. Berat badan : 68 kg

WAWANCARA / OBSERVASI
1. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
2. Riwayat operasi : Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga : HT, DM, Asma, Jantung pada keluarga tidak ada

Page 1 of 14
4. Alat yang terpasang dari luar : Tidak ada
RS

5. Riwayat transfusi darah : Tidak ada

6. Riwayat kemoterapi : Tidak ada
7. Riwayat radioterapi : Tidak ada
8. Riwayat merokok, minum, : Tidak ada
minuman keras dan
penyalahgunaan obat

PEMERIKSAAN FISIK
1. Respirasi
a. Pola nafas : Normal
b. Suara nafas : Vesikuler
c. Gerakan dada : Simetris
d. Jenis pernapasan : Pernapasan dada
e. Irama nafas : Reguler
f. Kesulitan bernafas : Tidak ada
g. Batuk : Tidak ada
h. Sekresi : Tidak ada
2. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : Normal, tidak ada sianosis
b. denyut nadi : Teratur
c. Sirkulasi : Akral hangat, CRT <2 detik
d. Pulsasi : Teraba, kuat
3. Gastrointestinal
a. Mulut : Normal, Tidak ada gangguan saat menelan
b. Nafsu makan : Baik, frekuensi makan 3x sehari
c. Gigi : Tidak ada kelainan
d. Lidah : Tidak ada kelainan

e. Tenggorokan : Tidak ada gangguan saat menelan

f. Tonsil : T1 Normal
g. Leher : Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran
KGB: Tidak ada pembesaran

Page 2 of 14
 h. Abdomen : Tidak ada kelainan, Bising usus 12x/menit. Mual- muntah-
Pola Eliminasi
a. BAB : Normal, 1 x/hari, konsistensi lunak

b. BAK : Pasien mengeluh nyeri saat BAK, skala nyeri 1-2, area penis
dan skrotum, nyeri muncul saat BAK, durasi < 60 detik. BAK
terasa tuntas. Frekuensi BAK 4-7 x/hari
4. Reproduksi : Terdapat edema dan kemerahan pada skrotum kiri
5. Integumen
a. Warna kulir : Sawo mantang
b. Turgor kulit : Elastis
c. Kebersihan kulit : Bersih
d. integritas kulit : Normal
e. Luka : Tidak ada luka pada kulit
f. Risiko luka tekan : Tidak ada

6. Neurologis
a. Penglihatan : Tidak ada keluhan, normal, pupil isokor, reflek cahaya ada
b. Pendengaran : Normal. tidak ada keluhan
c. Bicara : Artikulasi jelas
d. sensorik : Tidak ada kelainan
e. Motorik : Tidak ada kelainan
f. Kekuatan otot : 5 5
5 5

POLA ISTIRAHAT / TIDUR

1. Pola tidur :
- Siang :0 ja m - Dengan bantuan obat √ Tanpa bantuan obat
√ Malam : 6-7 jam - Lainnya ( pasien kesulitan tidur ketika timbul nyeri)
2. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Dibantu
3. Muskuloskeletal : sensorik dan motorik tidak ada kelainan
4. Menggunakan restrain : tidak
5. Risikojatuh : Rendah

Page 3 of 14
SOSIAL – EKONOMI
1. Tinggal bersama : Istri dan anak
2. Dukungan sosial : Istri dan anak
3. Kondisi lingkungan rumah
a. Kondisi lantai : Tidak licin
b. Tangga rumah : Tidak ada
c. Penerangan : Baik
d. Tempat tidur : Di ranjang
e. WC : Jongkok
f. Kebersihan lingkungan : Bersih
g. Akses pelayanan : Rumah sakit
kesehatan

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL – BUDAYA

1. Status psikologis : Tampak gelisah dan selalu berusaha melindungi bagian yang
nyeri
2. Status mental : Kooperatif
3. Spiritual
a. Kebutuhan kerohanian : Tidak
b. Kebutuhan keyakinan : Tidak
4. Privasi : Tidak

KOMUNIKASI / KEBUTUHAN EDUKASI

1. Bicara : Jelas
2. Kebutuhan penerjemah : Tidak
3. Kemampuan baca tulis : Baik
4. Nilai budaya : Penyakit sebagai ujian dari Tuhan
5. Suku : Jawa
6. Kendala fisik : tidak
7. Hambatan emosional : Pasien tampak melindungi area kemaluan ketika hendak
bergerak
8. Kesediaan keluarga : Baik
menerima informasi

Page 4 of 14
9. Hambatan komunika : Tidak ada
10. Informasi yang dibutuhkan
pasien/keluarga

√ Proses Penyakit √ Diet/Cairan

√
Managemen Nyeri PenggunaanPeralatanMedis
√ Penatalaksanaan perawatan, terapi atau obat Perawatan Luka
√ PPIRS (Kebersihan tangan, dan Etika Batuk) Lainnya

SKRINING NYERI
Keluhan nyeri : Pasie mengeluh nyeri pada skrotum dan perut
bagian bawah, pasien tampak meringis
a. Onset nyeri : Nyeri tiba-tiba dan saat BAK
b. Provokatif Paliatif (Apa yang menyebabkan – meredakan nyeri) nyeri muncul jika dibuat
bergerak berpindah posisi dan BAK, berkurang setelah diberi obat
c. Quality : Seperti ditusuk-tusuk
d. Regio : Pada skrotum dan perut bagian bawah
e. Score : Skala 2-3 dan saat BAK 1-2 setelah diberikan obat
f. Frekuensi : Hilang timbul
g. Treatment : Mengkonsumsi obat anti nyeri

SKRINING GIZI
SKOR
NO PARAMETER SKOR PENILAIAN
Apakah terjadi penurunan berat badan yang
1 tidak diinginkan ?
a. Tidak 0
b. Ya (penurunan berat badan, baju terasa
longgar) 1 0
Apakah terjadi penurunan asupan dalam
2 seminggu terakhir ?
a. Tidak 0
b. Ya (penurunan asupan dalam seminggu
terakhir) 1
c. Ya (tidak ada asupan atau hanya sedikit
sekali asupan) 2 0
3 Apakah status gizi saat ini akan berpengaruh terhadap
kondisi yang akan datang ?
a. Tidak 0
b. Ya (menurunkan asupan, menurunnya berat 1

Page 5 of 14
 badan, meningkatnya kebutuhan gizi)
c. Ya (tidak ada asupan makanan) 2 0
TOTAL
SKOR 0

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

KebutuhanPerencanaan Pulang
No Keterangan Penilaian
1 Umur ≥ 60 tahun □ Ya ☑Tidak
2 KeterbatasanMobilitas □Ya ☑Tidak
Skrining
3 PerawatanatauPengobatanLanjutan ☑ Ya □ Tidak
Bantuan untuk memenuhi kebutuhan dasar dan
4 □ Ya ☑Tidak
melakukan aktifitas sehari – hari

Hasil Penunjang :
Hasil PemeriksaanLaboratorium 11/07/23
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
- Hemoglobin 15,1 g/dL 14.4 – 17.4
- Hematokrit 43 vol% 42-52
- Trombosit 323 10^3/ul 150 – 450
- Eritrosit 4.9 10^6/ul 4.5 – 5.5
14,7 10^3/ul 4.0 - 11.0
- Leukosit
MCV, MCH, MCHC 87 fL 78-100
- MCV 31 pg 27-31
- MCH 35 g/dL 32-36
- MCHC

Hasil PemeriksaanRadiologi
Nomor Rekam Medis : 102375660
Nama Pasien : Tn. F
Umur : 26 Th 9 Bl 19 Hr
Nama Pemeriksaan : USG TESTIS / SCROTUM
Tanggal Pemeriksaan : 03/07/2023

USG Scrotum :

Scrotum KANAN : Ukuran dan intensitas echo testis normal. Tak tampak lesi solid maupun kistik.
Doppler imaging tidak menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Epididimis normal. Tak tampak
abnormal fluid collection.

Scrotum KIRI : Ukuran dan intensitas echo testis normal. Tak tampak lesi solid maupun kistik.
Epididymis tampak membesar edematous dengan dilated vessels dan hypervascularisasi yang
significant pada epididymis dan pole bawah testis kiri. Tampak mild fluid collection dalam scrotum
kiri, dengan edematous scrotal wall.

Page 6 of 14
Tak tampak hernia scrotalis kanan maupun kiri.

KESAN : Epididymo-orchitis KIRI

ANALISA DATA
MASALA
ETIOLOGI/
DATA H
FAKTOR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tanda mayor & minor) KEPERA
RISIKO
WATAN
DS: - Agenpencidera Nyeri akut Nyeri akut b.d Agenpencidera
P: Pasien mengeluh nyeri fisiologis: fisiologis: Inflamasi pada skrotum kiri
p: nyeri karena Inflamasi pada d.d Pasien mengeluh nyeri, Pasien
peradangan testis skrotum kiri tampak meringis saat timbul nyeri,
Q: Nyeri seperti ditusuk- Pasien tampak melindungi daerah
tuduk kemaluan saat bergerak, Pasien tampak
R: pada skrotum dan perut gelisah, Nadi: 98x menit, Pasien
bagian bawah mengakan sulit tidur ketikan timbul
S: Skala nyeri 2-3 dan 1-2 nyeri
saat BAK
T: Durasi nyeri 1-2 menit

DO:

Page 7 of 14
 Pasien tampak
meringis saat timbul
nyeri
 Pasien tampak
melindungi daerah
kemaluan saat
bergerak
 Pasien tampak gelisah
 Nadi: 98x menit
 Pasien mengakan sulit
tidur ketikan timbul
nyeri
DS:- 1. Peningkatan Risiko Risiko infeksi d.d Peningkatan paparan
paparan organisme patogen selama perawatan
DO: Infeksi
organisme di rumah sakit: Pasien terpasang kateter
 Pasien terpasang patogen intravena, Supresi respon inflamasi:
kateter intravena selama Leukosit: 14,7. pembengkakan dan
 Leukosit: 14,7 perawatan di kemerahan pada skrotum kiri, Hasil UL
 Pembengkakan pada rumah sakit ISK
skrotum kiri 2. Supresi
 Kemerahan pada respon
skrotum kiri inflamasi
 Hasil ul ISK
DS: Proses penyakit: Risiko Risiko termoregulasi tidak efektif d.d
 USG: Epididymo- peradangan termoregul Proses penyakit: peradangan pada
orchitis KIRI pada skrotum asi tidak skrotum kiri, USG: Epididymo-orchitis
 Kemerahan pada kiri efektif KIRI, Kemerahan pada skrotum kiri
skrotum kiri

Page 8 of 14
 PrioritasDiagnosaKeperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen pencidera fisiologis: Inflamasi pada skrotum kiri d.d Pasien mengeluh nyeri,
Pasien tampak meringis saat timbul nyeri, Pasien tampak melindungi daerah kemaluan saat
bergerak, Pasien tampak gelisah, Nadi: 98x menit, Pasien mengakan sulit tidur ketikan timbul
nyeri
2. Risiko termoregulasi tidak efektif d.d Proses penyakit: peradangan pada skrotum kiri, USG:
Epididymo-orchitis KIRI, Kemerahan pada skrotum kiri
3. Risiko infeksi d.d Peningkatan paparan organisme patogen selama perawatan di rumah sakit:
Pasien terpasang kateter intravena, Supresi respon inflamasi: Leukosit: 14,7. Pembengkakan
pada skrotum kiri dan kemerahan pada skrotum kiri, Hasil UL ISK

Page 9 of 14
 AsuhanKeperawatan pada Pasien Ny. M

N
o DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI
1 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen nyeri
pencidera fisiologis: selama 1x24 jam, maka tingkat nyeri Observasi
menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Inflamasi pada skrotum kiri
1. Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
d.d Pasien mengeluh nyeri, 2. sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala nyeri
Pasien tampak meringis 3. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Gelisah menurun 4. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
saat timbul nyeri, Pasien
5. kesulitan tidur menurun 5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
tampak melindungi daerah 6. frekuensi nadi membaik diberikan
kemaluan saat bergerak, 6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
Pasien tampak gelisah,
7. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa
Nadi: 98x menit, Pasien nyeri (mis. Hipnosis, terapi music, terapi pijat,
mengakan sulit tidur aromaterapi, teknik napas dalam, teknik imajinasi
ketikan timbul nyeri terbimbing, kompres hangat/dingin)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 Risiko termoregulasi tidak Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam Edukasi termoregulasi

Page 1 of 14
 efektif d.d Proses penyakit: maka termoregulasi membaik dengan kriteria Observasi:
hasil: 1. identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
peradangan pada skrotum
1. kulit pada skrotum kemerahan menurun informasi
kiri, USG: Epididymo- 2. suhu tubuh membaik 2. Monitoring suhu tubuh
Terapeutik
orchitis KIRI, Leukosit 3. suhu kulit membaik
3. Jadwalkan waktu pendidikan sesuai kesepakatan
14,7, kemerahan pada Edukasi:
4. Ajarkan kompres hangat jika demam
skrotum kiri
5. Ajarkan memakai pakaian yang dapat menyerap
keingat
6. Anjurkanpemberian antipiretik, jika perlu
3 Risiko infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi keperawatabn Pencegahan infeksi
selama 1x24 jam, makadiharapkan Tingkat Observasi
Peningkatan paparan
Infeksi Menurun dengan criteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
organisme patogen selama 1. kemerahan menurun
Terapeutik
2. Bengkak pada skrotum menurun
perawatan di rumah sakit: 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
3. kadar sel darah putih membaik
Pasien terpasang kateter 4. kultur urin membaik pasien dan lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
intravena, Supresi respon
4. Batasi jumlah pengunung
inflamasi: Leukosit: 14,7. Edukasi
Pembengkakan pada 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cuci tangan dengan benar
skrotum kiri, kemerahan
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
pada skrotum kiri, Hasil UL Kolaborasi:
ISK 1. kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Page 2 of 14
Jam IMPLEMENTASI RESPON PASIEN EVALUASI
12/07/  Memberikan obat santagesik 1 gr/8  Pasien mengatakan nyeri pada skrotum dan S:
23 jam/IV, melakukan kroscek 7b perut bagian bawah berkurang, nyeri saat  Pasien mengatakan nyeri pada skrotum
08.00 obat dengan pasien BAK sudah tidak ada, P: Nyeri akibat dan perut bagian bawah berkurang,
 Melakukan pengkajian nyeri peradangan pada skrotum, Q: Kualitas nyeri nyeri saat BAK sudah tidak ada, P:
PQRST pada pasien seperti di tusuk-tusuk, R: pada skrotum dan Nyeri akibat peradangan pada skrotum,
 Melakukan identifikasi respon non perut bagian bawah, S: Skala nyeri 1-2 T: Q: Kualitas nyeri seperti di tusuk-tusuk,
verbal pasien terhadap nyeri nyeri hilang timbul, durasi 1-2 menit. R: pada skrotum dan perut bagian
 Melakukan pengkajian pengaruh  Saat nyeri timbul pasien tampak meringis bawah, S: Skala nyeri 1-2 T: nyeri
nyeri terhadap kualitas hidup  Gelisah dan sikap protektif pasien sudah hilang timbul, durasi 1-2 menit,
10.00 pasien berkurang bengkak pada skrotum menurun
 Memberikan edukasi tehnik napas  Kesulitan tidur karena nyeri sudah
dalam untuk mengurangi nyeri, berkurang, Pasien dapat tidur siang: 1 jam O:
meminta pasien mempraktikkan dan tidur pada malam 7-8 jam tanpa 1. Meringis pada pasien sudah berkurang
tehnik napas dalam dan melakukan terbangun karena nyeri 2. Gelisah dan sikap protektif berkurang
12.30 evaluasi keberhasilan terapi  Pasien mengerti dan mampu melakukan 3. Pola tidur membaik: Kesulitan tidur
komplementer tehnik napas dalam karena nyeri sudah berkurang, Pasien
dapat tidur siang: 1 jam dan tidur pada
 Memfasilitasi pasien istirahat:  Pasien mengatakan merasa nyaman dan
malam 7-8 jam tanpa
mengatur suhu ruangan, menutup siap untuk beristirahat
4. suhu tubuh pasien 36,3
korden dan mematikan lampu  Respon alergi pada pasien setelah
5. Kemerahan pada skrotum berkurang
kamar pasien, mengatur posisi pemberian obat tidak ada, pasien
pasien, dan memberi selimut mengatakan nyeri jauh berkurang setelah A:
kepada pasien diberikan obat pereda nyeri 1. Nyeri akut
2. Risiko termoregulasi
3. RisikoInfeksi

P: Melanjutkanintervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri

Page 1 of 14
12/07/  Mengidentifikasi kesiapan dan  keluarga mengatakan sudah siap menerima 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
23 kemampuan keluarga menerima informasi mengenai cara kompres dengan 4. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
08.00 informasi air hangat kualitas hidup
 Memberi edukasi di waktu yang  Edukasi diberikan pada pukul 10:00 5. Monitor efek samping penggunaan
terlah disepakati  Keluarga pasien mengerti dan mampu analgetik
 Mengedukasi keluarga cara mengulang informasi yang terlah diberikan
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
memberikan kompres hangat pada perawat
pasien, jika pasien demam 7. Kolaborasi pemberian santagesik
 Menyarankan pasien 8. Monitoring suhu tubuh
menggunakan pakaian yang dapat 9. Monitor tanda dan gejala infeksi local
menyerap keingat dan sistemik
 Melakukan pemeriksaan suhu 10. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
tubuh pasien beresiko tinggi
12/07/  Memberikan ceftriaxone 1 gr/12  Setelah pemerian obat ceftriaxone tidak ada 11. Batasi jumlah pengunung
23 jam, melakukan kroscek 7b obat reaksi alergi 12. kolaborasi pemberian antibiotik
08.30 degngan pasien.  Kemerahan pada skrotum berkurang,
 Melakukan monitoring tanda dan bengkak berkurang
gejala infeksi local dan sistemik  pasien, keluarga dan pengunjung
09.00  Melakukan 5 momen cuci tangan mengetahui dan mampu melakukan 6
 Memberi edukasi dan membatasi langkah cuci tangan
jumlah pengunjung  pasien, keluarga dan pengunjung
 Memberi edukasi tanda dan gejala mengetahui dan mampu mengulang
11.00 infeksi kembali informasi mengenai tanda infeksi
 Mengedukasi pasien, kelarga dan  Pasien mengatakan siap untuk
pengunjung cara cuci tangan meningkatkan asupan nutrisi
dengan benar
 Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Page 2 of 14