ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN ULKUS DIABETES MILITUS

DRUANG MAWAR 2 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Tgl/Jam masuk RS :
Tanggal/Jam Pengkajian : 19 Desember 2017/13.30 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetes Militus
No. Registrasi : 0138xxx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Alamat : Kapilang Sukoharjo
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur :48 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat : Kapilang Sukoharjo
Hubungan dengan klien : istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Mual muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD moewardi dengan keluhan muntah darah sejak 2 hari
awalnya muntah jernih, luka tungkai kaki di kiri
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat diabetes militus dan hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat diabetus militus
Genogram :

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
& : Meninggal
: Pasien
: Menikah
: Keturunan
: Serumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien tinggal dilingkungan yang bersih jauh dari limbah pabrik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 180/90 mmHg
 2) Nadi
- Frekuensi : 116x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Cepat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 16x/menit
- Irama : Teratur
4) Suhu : 37ºC
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : mesochepal
b. Kulit Kepala : bersih tidak ketombe
c. Rambut : hitam lurus
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : kehitaman
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sclera :tidak ikterik
4) Pupil :isokor
5) Diameter pupil ki/ka : kurang lebih 4mm
6) Reflek terhadap cahaya : reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu
pengelihatan
b. Hidung : Tidak terdapat sekret, tidak terpasang NGT
c. Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi sudah tanggal
d. Telinga : Ada sedikit serumen
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : vena jugolaris teraba
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri
Palpasi : steam fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :veskuler pada seluruh area paru
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : bunyi jantung reguler
6. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+), 32 x/menit
Palpasi : Hepar dan lien tak teraba
Perkusi : Timpani
7. Genitalia : keadaan bersih, tidak terpasang DC
8. Rektum : tidak ada hemoroid
9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif aktif
Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 3
Rentang gerak Aktif aktif
 Akral Hangat hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT
Keluhan Tidak ada keluhan Ada luka ulkus

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan lebih berharga jadi
apabila ada anggota keluarga pasien yang sakit segera langsung dibawa
kerumah sakit terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
A ( antropometri ) : BB 60 kg, TB 160 cm
B ( biochemical ) : hemoglobin 10,3 g/dl; trombosit 121 ribu/ul;
limfosit 11,40%
C ( clinical sign ) : turgor kulit kering, mukosa bibir kering
D ( ditt / diet ) : bubur
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3xsehari 1x sehari
Nasi, sayur, air putih/teh, Bubur, sayur, buah pisang,
Jenis makanan pedas, klien tidak air putih, teh
mempunyai alergi makanan
Porsi 1 porsi habis Hanya 2 sendok makan
Keluhan Tidak ada keluhan Mual dan Muntah
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 1x sehari
Konsistensi keras Lembek
Warna Kuning khas Kuning khas
Penggunaan Pencahar Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 5-7x/hari 5-7x/hari
Jumlah Urine ±200cc ±200cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran
Perasaan Setelah lega Lega
Berkemih
Total Produksi Urine
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman1000cc a. Urine1500cc Intake :2050cc
b. Makanan50cc b. Feses100cc Output :2900cc
c. Cairan IV1000cc c. Muntah700cc
d. IWL600cc
Total :2050cc Total :2900cc Balance :-850cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
 Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 2 jam 2 jam
Jumlah tidur malam 8-9 jam 3-5 jam
Penggunaan obat tidur - -
Gangguan tidur - -
Perasaan waktu bangun nyaman Kurang puas
Kebiasaan sebelum - -
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental
Pasien mengatakan keadaanya selama sakit dan jika ada masalah pasien
tidak melakukan hal yang diluar batas tapi pasien bisa menyelesaikan
masalahnya dengan secara keluargaan
b. Kemampuan pengindraan
Pasien saat diajak mengobrol bisa membalasnya dan bisa mengikuti
perintah perawat,dapat mengidentifikasi bau minyak wangi.
c. Pengkajian nyeri : -
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/ Citra Tubuh
Pasien menerima keadaanya dengan ikhlas
 b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa segera pulang kerumah
c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak minder dengan orang lain karena penyakitnya
d. Peran diri
Pasien mengatakan selama sakit tidak mampu beraktifitas seperti
biasanya
e. Identitas diri
Pasien mengatakan beliau adalah seorang suami bagi istrinya dan
sebagai seorang ayah bagi anak-anaknya.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien berhubungan baik harmonis dengan masyarakat dan selama sakit
pasien berhubungan baik harmonis dengan pasien lain.
9. Pola Seksualitas
Pasien mengatakan hubungan dengan istrinya baik.
10. Pola Mekanisme Koping
Keluarga pasien mengatakan pasien cemas akan sakitnya pasien tampak
gelisah
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien sebelum sakit dan semenjak sakit rajin sholat 5 waktu
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Jenis Nilai Keterangan
Satuan Hasil
Tanggal/ Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dL 10,3
Hematokrit 33-45 ribu/ul 31
Tombrosit 150-450 ribu/ul 121
Eritrosit 4,50-5,90 Juta/ul 3,79
Leukosit 14,5 Ribu/ul 14,5
80 – 96 fL 91,5
MCV 28 – 33,0 Pg 27, 1
MCH 33,0-36,0 g/dl 33,4
MCHC 11,6-14,6 % 15,3
RDW 7,2-11,1 rl 8,5
MPV 25-65 % 10
PDW
55,00-80,00 % 83,40
Netrofil 22,00-44,00 % 11,40
Limfosit 0,00-12,00 % 5,20
Mono,Eos,Bas AB
Golongan
darah
60-140 Mg/dl 245
Darah sewaktu
VI. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari/
No. Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
Ds :Pasien mengatakan Kerusakan Neuropati
sakit di kepala belakang integritas perifer
Do :luka terlihat jaringan
kemerahan
Leukosit :14,5
Trombosit: 349
TD: 120/80mmhg
S: 36,8ºC
RR: 22X/menit
Nadi: 77x/menit
Ds :Pasien mengatakan Mual Gangguan
mual biokimia
Do: pasien tampak
lemas, setiap makan
dimuntahkan kembali.
DS: Pasien mengatakan
susah tidur karena
berisik dan panasdan
sering terbangun di
malam hari
DO: Pasien tampak Gangguan halangan
sayu, mata terlihat pola tidur lingkungan :
cekung dan sering panas, bising
menguap, pasien tidur
siang 2 jam dan tidur
malam 3,5 jam

VII. PRIORTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan integritas jaringan b.d neuropati perifer
2. Mual b.d gangguan biokimia
3. Gangguan pola tidur b.d halangan lingkungan : panas, bising
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
/ tgl Dx
1 Tujuan dan kriteria hasil setelah Prevention Wound Care
dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kulit akan adanya
3x24 jam diharapkan masalah kemerahan
keperawatan teratasi dengan 2. Observasi luka : lokasi,
kriteria hasil: Wound Healing : dimensi, kedalaman luka,
Primary and Secondary jaringan nekrotik, tanda-tanda
Intention infeksi lokal.
1. Tidak ada tanda-tanda 3. Lakukan teknik perawatan
infeksi luka dengan steril
2. Ketebalan dan tekstur 4. Kolaborasi dalam pemberian
jaringan normal antibiotik.
3. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24jam
mual teratasi dengan KH :
2 1. Pasien menyatakan
Manajemen mual :
penyebab mual
1. Anjurkan pasien mempelajari
2. Pasien mampu mengatasi
strategi untuk memanagemen
episode mual muntah
mual sendiri
3. Pasien mampu
2. Observasi tanda-tanda non verbal
mengkonsumsi zat gizi
dari ketidaknyamanan
yang cukup
3. Kaji riwayat diit
4. Pasien mampu
4. Ajarkan teknik non farmokologi
mempertahan kan berat
pada pasien
badan yang ideal
5. Ajurkan pasien untuk makan
makanan yang kering dan lunak
Setelah dilakukan tindakan
6. Observasi asupan makanan dan
keperawatan selama 3x24 jam
cairan
masalah gangguan pola tidur
dapat teratasi dengan kriteria
 3 hasil : Terapi Relaksasi (6040) :
Tidur (0004)
1. Evaluasi suhu, denyut nadi,
1. Jam tidur dari banyak
terganggu (skala 2) menjadi tekanan darahsecara teratur
tidak terganggu (skala 5)
2. Minta pasien untuk rileks dan
2. Pola tidur dari cukup
terganggu (skala 3) menjadi bantu untuk imajinasi terbimbing
tidak terganggu (skala 5)
3. Berikan informasi tertulis
3. Kualitas tidur dari cukup
terganggu (skala 3) menjadi mengenai persiapan dan kesiapan
tidak terganggu (skala 5)
relaksasi
4. Tidur dari awal – habis di
malam hari secara konsisten 4. Kolaborasi pemberian obat-obat
dari banyak terganggu
tertentu
(skala 2) menjadi tidak
terganggu (skala 5)
5. Perasaan segar setelah tidur
dari cukup terganggu (skala
3)

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
Hari/ Tgl No. Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
19 Des 1 Mengobservasi luka : S = Klien mengatakan
2017 lokasi, dimensi, kedalaman luka,tidak ada keluhan
jaringan nekrotik, tanda-tanda O = tampak luka
infeksi lokal. ulkus , luka tertutup
dengan kassa, ada
cairan yang keluar,
bau busuk
2,3 Observasi tanda-tanda non S= klien mengatakan
verbal dari ketidaknyamanan mual saat makan
dimuntahkan kembali
O=pasien tampak mual
saat makan
dimuntahkan kembali
 2 Ajarkan teknik non farmokologi S= pasien bersedia
pada pasien O=pasien tampak
mengikuti instruksi

1 Memberikan terapi antibiotik S = Klien mengatakan

ceftriaxone 1 gr/ 8 jam bersedia diberi obat.
O = Obat ceftriaxone
telah diinjeksikan 1 gr

3 Evaluasi suhu, denyut nadi, S=-

tekanan darahsecara teratur O=
TD:180/90mmHg
N: 116x/menit
Suhu:37ºc

20 Des 1 Mengobservasi tanda dan gejala S = Klien mengatakan

2017 infeksi tidak ada keluhan
O = tampak luka
ulkus , luka tertutup
dengan kassa, ada
cairan yang keluar,
bau busuk
1 Memberikan terapi antibiotik S = Klien mengatakan
ceftriaxone 1 gr/ 8 jam bersedia diberi obat.
O = Obat ceftriaxone
telah diinjeksikan 1 gr

1 Melakukan perawatan luka S = Klien bersedia

dengan prinsip steril untuk dilakukan
perawatan luka
O = klien tampak luka
ulkus , luka tertutup
dengan kassa, ada
cairan yang keluar,
bau busuk, ditemukan
tanda-tanda infeksi.
2 Observasi asupan makanan dan S:pasien mengatakan
cairan makan bubur dan
minum teh
 O:pasien tampak
makan sedikit
3 Minta pasien untuk rileks dan S: klien bersedia
bantu untuk imajinasi O: klien tampak
terbimbing kooperatif

21 Des 1 Melakukan perawatan luka S = Klien bersedia

2017 dengan prinsip steril untuk dilakukan
perawatan luka
O = klien tampak luka
ulkus , luka tertutup
dengan kassa, ada
cairan yang keluar,
bau busuk, ditemukan
tanda-tanda infeksi.
2 Ajurkan pasien untuk makan S:klien bersedia
makanan yang kering dan lunak O:klien tampak
kooperatif
3 Evaluasi suhu, denyut nadi, S=-
tekanan darahsecara teratur O=
TD:150/60mmHg
N: 87x/menit
Suhu:36,7ºc

X. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosis Medis :
No. Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Dx /Jam
1 19 Des 2017 S = Klien mengatakan tidak ada keluhan
O = klien tampak luka ulkus , luka tertutup dengan
kassa, ada cairan yang keluar, bau busuk.
A = Masalah kerusakan integritas jaringan belum
teratasi
P = Pertahankan intervensi
1. Lakukan teknik perawatan luka dengan
steril
2. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
2 S= klien mengatakan mual saat makan dimuntahkan
kembali
O=pasien tampak mual saat makan dimuntahkan
kembali
A= masalah mual belum teratasi
 P= pertahankan intervensi
1. Observasi tanda-tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
2. Kaji riwayat diit
3. Ajarkan teknik non farmokologi pada pasien
4. Ajurkan pasien untuk makan makanan yang
kering dan lunak
5. Observasi asupan makanan dan cairan
3 S: klien mengatakan susah tidur
O: Pasien tampak sayu, mata terlihat cekung dan
sering menguap, pasien tidur siang 2 jam dan tidur
malam 3,5 jam
A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Evaluasi suhu, denyut nadi, tekanan
darahsecara teratur
2. Minta pasien untuk rileks dan bantu untuk
imajinasi terbimbing
3. Berikan informasi tertulis mengenai
persiapan dan kesiapan relaksasi

1 20 Des 2017 S = Klien mengatakan tidak ada keluhan

O = klien tampak luka ulkus , luka tertutup dengan
kassa, ada cairan yang keluar, bau busuk.
A = Masalah kerusakan integritas jaringan belum
teratasi
P = Pertahankan intervensi
1. Lakukan teknik perawatan luka dengan
steril
2. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
2 S= klien mengatakan mual
O=pasien tampak mual saat makan dimuntahkan
kembali
A= masalah mual belum teratasi
P= pertahankan intervensi
1. Observasi tanda-tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
2. Kaji riwayat diit
3. Ajarkan teknik non farmokologi pada pasien
4. Ajurkan pasien untuk makan makanan yang
kering dan lunak
5. Observasi asupan makanan dan cairan
3 S: klien mengatakan masih belum bisa tidur
O: Pasien tampak sayu, mata terlihat cekung dan
sering menguap, pasien tidur siang 2 jam dan tidur
malam 3,5 jam
A: masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Evaluasi suhu, denyut nadi, tekanan
darahsecara teratur
2. Minta pasien untuk rileks dan bantu untuk
imajinasi terbimbing
3. Berikan informasi tertulis mengenai
persiapan dan kesiapan relaksasi
1 21 Des 2017 S = Klien mengatakan tidak ada keluhan
O = klien tampak luka ulkus , luka tertutup dengan
kassa, ada cairan yang keluar, bau busuk.
A = Masalah kerusakan integritas jaringan belum
teratasi
P = Pertahankan intervensi
1. Lakukan teknik perawatan luka dengan
steril
2. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
2 S= klien mengatakan sudah bisa makan sedikit-
sedikit
O=pasien tampak kooperatif
A= masalah mual teratasi sebagian
P= pertahankan intervensi
1. Kaji riwayat diit
2. Ajarkan teknik non farmokologi pada pasien
3. Ajurkan pasien untuk makan makanan yang
kering dan lunak
3 S: klien mengatakan sudah bisa tidur
O: Pasien tampak segar, pasien tidur siang 2 jam
dan tidur malam 6-7 jam
A: masalah gangguan pola tidur teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Evaluasi suhu, denyut nadi, tekanan
darahsecara teratur
2. Minta pasien untuk rileks dan bantu untuk
imajinasi terbimbing
3. Berikan informasi tertulis mengenai
persiapan dan kesiapan relaksasi