ASUHAN KEPERAWATAN PARIPURNA PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN DI

RUANG FLAMBOYAN RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT

LAWANG

OLEH KELOMPOK 8

PROGRAM STUDI DIIIKEPRAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN

RS dr. SOEPRAOEN MALANG

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 24-02-2021

Tanggal Dirawat di Ruangan :

24-02-2021 Tanggal Pengkajian

Ruang Rawat : Flamboyan

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.N
Umur : 26 tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan :
Tidak bekerja Jenis
Kelamin :
Perempuan
No. CM : 178xxx

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan dibawah kerumah sakit untuk kontrol berobat,dan mau
dinikahkan.
b. Data Sekunder
Status yang dikatakan oleh perawat klien dibawa ke rumah sakit karena marah-
marah dan berbicara sendiri tidak terarah.
c. keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan tidak ada keluhan.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Saat di Dinsos klien berbicara sendiri dan tidak terarah, suka mengambil barang
milik orang lain, mengatakan ada bisikan yang meyuruh mengambil barang. Pada
tanggal 11 Februari 2021 oleh pihak Dinsos di bawa ke RSJ Lawang karena di
Dinsos klien tidak mau minum obat.
IV RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan: Ya

-Klien MRS pertama tahun 2019 dengan gejala marah-marah mau membunuh
ibunya

-Klien MRS ke dua tahun 2020 dengan gejala marah-marah-berbicara sendiri tidak
terarah.
 Faktor Penyebab/Pendukung:
a. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniayafisik
2. Aniayah seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam 20 tahun Klien Keluarga
keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan:
Saat usia 20 tahun klien mengatakan pernah memukul ibu dan neneknya, karena
klien meminta sesuatu tetapi keluarga tidak mau menuruti.
Diagnosa Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

b. Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri

Jelaskan: Pasien mengatakan mengatakan tidak ada pikiran untuk bunuh
diri Diagnosa Keperawatan: -

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan)
Jika ada, jelaskan: klien mengatakan tidak pernah mengalami masa lalu yang
tidak menyenangkan( peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan)
Diagnosa Keperawatan:-

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Jelaskan: Tidak, klien mengatakan tidak
pernah mengalami penyakit fisik
Diagnosa Keperawatan: -

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien mengatakan tidk ada riwayat penggunan NAPZA
Diagnosa Keperawatan: -
 Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:
 Jelaskan: keluarga membawa klien ke dinsos lalu rujuk ke RSJ Lawang
karena klien di Dinsos tidak mau minum obat.
Diagnosa Keperawatan:Regiment Teraphy In Efektif
 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada: Tidak
Hubungan keluarga:-
 Gejala:
Riwayat pengobatan:
Diagnosa Keperawatan:
IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Jelaskan : klien memiliki 7 saudara kandung klien belum menikah dan belum
mempunyai anak. Klien tinggal bersama orangtuanya dan kakak laki-lakinya. Klien
di bawa ke RSJ, pola komunikasi tertutup, klien mendapatkan pola asuh disiplin jika
pasien selalu meminta sesuatu orangtua tidak pernah menuruti, pengambilan
keputusan dibantu oleh ayah dan ibunya

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Persepsi pasien terhadp citra tubuh yaitu pasien menyukai postur tubuhnya
sepenuhnya saat ini
b. Identitas:
Pasien mengatakan puas dengan keadaannya saat ini. Klien menyebutkan
namanya Nn.n, belum menikah, klien puas sebagai perempuan
c. Peran:
 Pasien tidak dapat mengatakan kemampuannya dalam
melaksanakan tugas/peran klien saat ini adalah sebagai anak.
d. Ideal diri:
Pasien berharap cepat sembuh dan pulang bertemu dengan keluarga

e. Harga diri:

Pasien mengatakan tidak dapat menilai persepsi

pasien terhadap dirinya dalam berhubungan dengan

oranglain sesuai dengan kondisinya saat ini

Diagnosa Keperawatan:-
 3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti/terdekat

Pasien mengatakan tidak ada orang yang berarti/terdekat pada klien

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Peran serta dalam kegatan kelompok atau masyarakat tidak pernah

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien ada hambatan, klien kurang suka berinteraksi /berbincang-bncang

dengan orang lain dan lebih suka berbicara sendiri

Diagnosa Keperawatan: Isolasi sosial

4. Spiritual

a. Agama

Pasien tidak pernah mengikui kegiatan keagmaan, dan keyakinan saat ini
klien beragama islam, klien mengatakan tidak pernah beribadah

b. Pandangan terhadap gangguan jiwa

Pasien tidak dapat menyebutkan pandangannya terhadap gangguan jiwa

yang dialami saat ini

Diagnosa Keperawatan:

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaa

umum

Baik

(kooper

atif)

2. Kesadaran

(kuantitas)
 Composme

ntis

3. Tanda vital:

TD : 109/70 mm/Hg

N : 90x/menit
 S : 36 derajat celcius

P : 21x/menit

4. Ukur:

BB : 57 kg

TB : 170 cm

5. Keluhan fisik:

Jelaskan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan

fisik yang dirasakan saat ini

Diagnosa Keperawatan:-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian,

kebersihan) Jelaskan:

Penampilan klien bersih, cara berpakaian: sesuai, cara berjalan klien normal,
kontak mata jarang, sikap tubuh seenaknya, ekspresi wajah bingung

Diagnosa Keperawatan:-

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah,

Karakter) Jelaskan:

Cara berbicara klien normal, volume keras,

cara pembicaraan secara berulang-ulang

Diagnosa Keperawatan:-

3. Aktivitas

motorik/psikomotor

Kelambatan:
a. Hipokinesia, hipoaktifitas

b. Katalepsi

c. Sub stupor katatonik

 d. Fleksibi

litas serea

Jelaskan:

Klien tidak engetahui kelambatan aktivitas motorik/psikomotor

Peningkatan:

a. Hiperkinesia, hiperaktifitas i. Grimace

b. Stereotipi j. Otomatisma

c. Gaduh gelisah katatonik k. Negativisme

d. Mannarism l. Reaksikonversi

e. Katapleksi m. Tremor

f. Tik n. Verbigerasi

g. Ekhopraxia o. Berjalan/rigid

h. Command automatism p. Kompulsif:

Sebutkan Jelaskan: hiperkinesia, hiperaktifitas, gaduh

gelisahkatatonik, Grimace

Klien sering melakukan aktivitas yang tidak menentu kadang

meningkat/menurun dan pasien sering merasa gaduh gelisah yang

membuat pasien kadang mondar-mandir, berbicara sendiri, klien

sering melaukan perintah secara otomatis, gerakan muka mimik

pasien yang sering berubah.

Diagnosa Keperawatan:-

4. Mood dan Afek

a. Mood
 o Depresi
o Khawatir
o Anhedonia
o Kesepian
o Ketakutan
o Euforia
o Lain-lain

Jelaskan: khawatir
Klien mengatakan merasa khawatir banyak orang yang mengajaknya bicara
sehingga sering bingung, berpikir dan berbicara sendiri
Afek

o Sesuai
o Tumpul/dangkal/datar
o Tidak sesuai
o Labil

Jelaskan: datar

Secara umum tidak ada perubahan dalam roman mua pada saat stimulus yang
menyenangkaan atau menyedihkan

Diagnosa Keperawatan:-

5. Interaksi selama wawancara

o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga

Jelaskan: kontak mata kurang

Pada saat wawancara kotak mata klien, kurang, pasien berusaha mengalihkan
pandangan saat diwawancara

Diagnosa Keperawatan: -
6. Persepsi Sensorik

a. Halusinasi

o Pendengaran
o Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o Penciuman

b. Ilusi

o Ada
o Tidak ada

Jelaskan: halusinasi pendengaran, ilusi tidak ada

Pasien serng mengalami halusinasi pendengaran berupa suara-suara yang tidak

begitu jelas dan pasien dapat menyebtkan seperti apa suara yang muncul, isi dari
suara yang muncul, freuensi, respon

Diagnosa Keperawatan:-

7. Proses Pikir

a. Arus Pikir:

o Koheren
o Sirkumtansial
o Tangensial
o Blocking
o Logorhoe
o Clang Association
o Afasia
o Inkoheren
o Asosiai longgar
o Flight of Idea
o Perseverasi
o Neologisme
o Main kata-kata
o Lain-lain
Jelaskan:sirkumtansial

Ketika terkadang juga mengataan kalimat yang tidak ada hubunganya

dengan kalimat lainnya

b. Isi pikir

o Obsesif
o Ekstasi
o Alienasi
o Pikiran bunuh diri
o Preokupasi
o Pikiran isolasisosial
o Ide yang terkait
o Pikiran rendah diri
o Pesimesme
o Pikiran magis
o Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan..................
 Waham
o Agama
 o Somatik/hipokondria
o Kebesaran
o Kejar/curiga
o Nihilistik
o Dosa
o Sisip pikir
o Siar piker
o Kontrol pikir
 Lain-lain:

Jelaskan:obsesif

Pasien sering berpiiran bahwa dia selalu mengnginkan sesuatu. Pada sat
wawancara dapat menjelaskan.
c. Bentuk pikir:

o Realistik
o Non realistik
o Dereistik
o Otistik

Jelaskan:dereistik

Pasien selalu memikirkan hal yag tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak

ada sangkut pautnya antara proses mental individu dan pengalaman yang

terjadi

Diagnosa Keperawatan:-

8. Kesadaran

o Orientasi (waktu,
tempat, orang)
Jelaskan:
Tingkat kesadaran pasien tidak dapat melakukan hubungan dengan diri dan
lingkungan, pasien tidak mampu untuk mengenal lingkungan jam, hari, bulan,
tahun. Paien menyadari atau mengenali tempat saat ini dan salah dalam
menafsirkan orang lain
Waktu : siang
Tempat :-
Orang : teman-temannya
o Meninggi
o Menurun:
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor

Jelaskan: Confusion

Klien disorientasi terhadap lingkungan

 Diagnosa Keperawatan:-
9. Memori

o Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)

o Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - < 1 bulan)
o Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai

15 menit) Jelaskan:ganguguan daya ingat dapat mengingat

jangka pajang > 1 bulan

Klien tidak dapat mengingat jagka panjang > 1 bulan saat

diwawancara klien tidak dapat mengingat tanggal lahirnya

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi

o Mudah beralih
o Tidak mampu berkonsentrasi

Jelaskan: mudah beralih

Pada saat dilakukan wawancara klien menjawab tidak jelas dan beralih ke
pembicaraan lain

b. Berhitung

Jelaskan: Pasien mampu berhitung pengrangn dan penjumlahan

1-10

Diagnosa Keperawatan:

11. Kemampuan Penilaian

o Gangguan Ringan
o Gangguan bermakna

Jelaskan: gangguan bermakna

Klien tidak mampu mengambil sutau keptusan meskipun sederhana

Diagnosa Keperawatan:-

12. Daya Tilik Diri

 o Mengingkari penyakit yang diderita
o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan: mengingkar penyait yang diderita

Klien tidak dapat menyadari adanya gejala gangguan jiwa,

emosi dirinya.

Diagnosa Keperawatan:

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

 1. kemampuan klien memenuhi kebutuhan

o Perawatan kesehatan
o Transportasi
o Tempat tinggal
o Keuangan dan kebutuhan lainnya

Jelaskan : klien mengatakan dibawa ke perawatan kesehatan menggunakan

mobil, tempat tinggal klien bersama orangtua keuangan masih tanggung
orangtua

2. Kegiatan Hidup Sehari Hari

a. Perawatan diri

1. Mandi

Jelaskan : kliren dapat melakukan kegiatan sehari-hari (mandi, mencuci muka,

gosok gigi)

2) Berpakaian, berhias, dan

berdandan Jelaskan :

Pasien mampu berpakaian, berhias secara mandiri, mampu berpakain rapi

3) Makan
Jelaskan :
pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan dari oranglain

4) Toileting (BAK, BAB)

Jelaskan :pasien mampu toiletting secara tanpa bantuan orang lain
Diagnosa Keperawatan :

a Nutrisi
Berapa Freukensi makan dan freukensi kudapan dalam sehari

Klien dalam sehari makan 3 kali sehari secara tersatur (pagi

siang malam).
Bagaimana nafsu makan

Nafsu makan klien baik

 Bagaimana berat badannya
Berat badan saat ini normal
b Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.00
14.00 Tidur malam, lama :20.00
05.00
Aktivitas malam / sesudah tidur : merapikan tempat tidur
Jelaskan : klien tidur siang selama 1 jam dimulai dari jam 13.00 sampai
jam 14.00. sedangkan tidur malam klien selama 8 jam dimulai dari 21.00
sampai jam 05.00 dan aktivitas sebelum/sesudah tidur biasanya klien
merapikan tempat tidurnya
2) Gangguan tidur
Iso
mni
a
Hy
per
so
mni
a
Par
aso
mni
a
Lai
n-
lain
Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan tidur,klien merasa nyaman
setelah tidu, klien tidur siang selama 1 jam dan tidur malam 8 jam
 Diagnosa keperawatan :
I. Kemampuan lain lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup : klien tidak mampu mengantisipasi kebutuhan
hidupnya dan tidak dapat membuat keputusan berdasarkan keinginannya

Membuat keputusan berdasarkan keinginannya : klien tidak dapat membuat

keputusan berdasarkan keinginannya

Mengatur penguunaan penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan Kesehatan

sendiri.

Klien tidak dapat melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri dan mengatur

penggunaan obat dan masih dibantu oleh perawat

Diagnose Keperawatan :
II. Sistem
Pendukun
g
Keluarga : tidak Terapi
; iya
Teman
sejawat :
iya
Kelompok
social : tidak
Jelaskan :
Klien mampu menjelaskan sistem pendukung saat ini, terapis, teman sejawat

Diagnose keperawatan :
IX. MEKANISME
KOPING
Jelaskan :
Klien tidak dapat melakukan penyelesaiam/menghadap suatu permasalahan
hanya suka menyendiri dan berbicara sendiri

Diagnose Keperawatan : mekanisme koping in efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN

LINGKUNGAN Masalah dengan
dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan : klien memiliki permasalahan dengan keluarganya. Karena
keluarganya tidak mau menuruti apa yang klienminta, membuat klien marah
dan memukul

Masalah berhubungan dengan lingkungan

spesifiknya Jelaskan : ….
Klien kurang berinteraksi dengan orang lain

Masalaah dengan Pendidikan,

spesifiknya Jelaskan : …
Klien berpendidikan terakhir SMP

Masaalah dengan Pekerjaan,

spesifiknya Jelaskan : …
Pasien tidak memiliki masalah dengan pekerjaan
 Masalah dengan perumahan,
sepesifiknya Jelaskan : …
Pasien tidak memiliki masalah dengan perumahan yang dimiliki

Masalah dengan ekonomi,

spesifiknya Jelaskan : …
Pasien mengatakan merasa tidak bisa apa apa karena tidak bisa bekerjs dan
menghasilkan uang kebutuhan sehari hari

Masalah dengan pekayanan Kesehatan,

spesifiknya Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah

Masaalah lainnya,
spesifiknya Jelaskan : …
Pasien mengatakan tidak pernah ada masalah

Diagnose keperawatan :

XI. ASKEP PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
yang kurang tentang suatu hal? ya
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit / gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksaanya faktor yang memperberat masalah
(presipitasi) , obat – obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.

o Penyakit/atau gangguan jiwa

o Sistem pendukung
o Faktor presipitasi
o Penatalaksanaan
o Lain-lain, jelaskan
 Jelaskan : klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan
yang kurang tentang suatu hal maka perlu diberikan tambahan pengetahuan
yang berkaitan dengan penyakit, sistem pendukung, f. Presipitasi dan
pelaksanaan
Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan

XII. Aspek medis

1. Diagnose multi axis
Axia 1 FO.68 ( gangguan jiwa mental lain yaitu kerusakan
difungsional otak) Axis 2
Axis 3
Axis 4 masalah berkaitan dengan primariy suprt grub
(keluarga) Axis 5 40-31 (beberapa ddisahtitas
dalam hubungan komunikasi
2. Terapi Medis
……
- Respiredon 1 mg 2X1
- THD 2mg 2X1
- Clozopine 100 mg 2X1
XIII. ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS ; Klien mengatakan sering mendengar suara Halusinasi pendengaran
dan tidak dapat dijelaskan oleh klien sehingga
sering berbicara sendiri

DO ; klien tampak berbicara sendiri tidak

terarah mondar-mandir

2 DS ; klien mengatakan tidak suka berbincang- Isolasi sosial menarik

bincang terlalu lama dengan orang lain diri

DO :klien ta,pak berbicara sendiri, mondar-

mandir

3 DS : klien mengatakan tidak suka bercerita Mekanisme koping in efektif

dengan orang lain

DO : klien tampak menyendiri dan hanya

berbicara sendiri, saat ditanya klien lebi suka
berbicara dan menyendiri

4 DS : klien mengatakan tidak tahu Defisit pengetahuan

DO: saat ditanya tentangbpenyakitnya klien

menjawab tidak tahu

DST DS : klien mengatakan saat didinsos tidak mau Regimen terapi in efektif
minum obat

DO : riwayat pengobatan tidak diminum sebelum

masuk RSJ
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Defisit pengetahuan
4. mekanisme koping in efektif
5. regimen terapi in efektif
6.
XV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi halusinasi

Isolasi sosial

Gangguan konsep diri

Regimen terapi in efektif Defisit pengetahuan

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Defisit pengetahuan
4. mekanisme koping in efektif
5. regimen terapi in efektif