KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.AK (L)
Umur : 27 Tahun
Alamat : Suko, Mojokerto
Pendidikan : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Status : Belum Nikah
Pekerjaan : Wiraswasta
JenisKel. : Laki-laki
No CM : 090701
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik 27 tahun pasien ayah pasien -
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga 27 tahun pasien ayah pasien -
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Pasien mengatakan pada usia 27 tahun pasien mengalami aniaya fisik dan
kekerasan keluarga yaitu dipukul oleh ayahnya dengan tangan karena mencuri
sehingga pasien sering menyendiri di kamar
Diagnosa Keperawatan : resiko perilaku kekerasan
X X
: Laki - Laki
: Perempuan
: Pasien
X : Meninggal
Jelaskan:
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan kedua orang tua, kakak dan
adiknya.
Diagnosa Keperawatan :-
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Pasien mengatakan rautnya gundul, wajahnya bulat, tubuh gemuk, warna kulit
hitam, dan pertambahan jari di bagian ibu jari kiri tetapi pasien menerima
semua anggota tubuhnya karena anugerah dari tuhan
b. Identitas:
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja di penjahit sepatu tempat
ayahnya, pasien mempersepsikan dirinya sebagai laki-laki dewasa dan belum
menikah, pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara.
c. Peran:
Pasien mengatakan pasien adalah seorang anak ke 2 dari 3 bersaudara
d. Ideal diri:
Pasien mengatakan berharap agar cepat sembuh, pasien ingin cepat pulang
karena rindu sosok ibu dan ayah
e. Harga diri:
Pasien mengatakan malu kepada teman-temannya karena tidak naik kelas pada
saat Sekolah dasar
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah ayah dan ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengatakan sering membantu ayahnya bekerja sebagai penjahit sepatu
dan pasien serta ikut membantu kerja bakti dengan masyarakat sekitar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dengan orang lain
Diagnosa Keperawatan :-
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu karena tidak ada
yang membantu disaat memimpin sholat
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan ibadah
Diagnosa Keperawatan: distress spiritual
Logorhoe Neologisme
Ekstasi Waham:
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasis osial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisippikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir
Pikiran curiga Lain lain :
Jelaskan:
Tidak ada waham, obsesi, fobia, hipokondria, hipersonarsiasi
c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Yang dibicarakan pasien sesuai berdasarkan dengan kenyataan
DiagnosaKeperawatan:-
8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Orientasi tempat dan orang dapat disebutkan dengan benar dan jelasditandai
dengan mengenal orang-orang yang ada di sekitar, menyebutkan nama-nama
satu persatu dan dapat mengetahui tempat
Meninggi
Menurun:
Kesadaranberubah
Hipnosa
Confusion
Sedasi
Stupor
Jelaskan:
Kesadaran composmentis GCS : 456
DiagnosaKeperawatan:-
9. Memori
Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
Gangguandayaingatjangkamenengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguandayaingatpendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
Pasien dapat mengingat saat dibawa kerumah sakit dengan diantar oleh
pamannya dan pasien dapat mengingat nama mahasiswa saat berkenalan
dengan benar
Diagnosa Keperawatan:-
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Pasien dapat memfokuskan kosentrasi dengan baik
b. Berhitung
Jelaskan:
Pasien dapat menghitung dengan baik dibuktikan dengan 25x3 = 75
Diagnosa Keperawatan: -
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mampu menilai suatu masalah dan dapat mengambil keputusan sesuai
tingkat atau mana yang lebih baik untuk dikerjakan pertama kali
Diagnosa Keperawatan:-
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Pasien mampu mengenali penyakit dan tidak mengingkari terhadap
penyakitnya karena pasien mampu menyelesaikan mengapa pasien bisa seperti
ini dan penyebab mengapa pasien bisa sakit jiwa seperti ini
Diagnosa Keperawatan:-
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Perawatan kesehatan,
transportasi,
tempat tinggal.
Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Pasien mampu memenuhi kebutuhannya baik perawatan
kesehatan,transportasi,tempat tinggal, keuangan dan kebutuhan lainnya
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Pasien mengatakan mampu mandi sendiri
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien mengatakan ganti pakaian 1 kali sehari dengan pakaian yang
disediakan rumah sakit
3) Makan
Jelaskan :
Pasien mengatakan mampu makan sendiri dengan cara yang baik seperti
bisanya, pasien makan 3 kali sehari, pagi, siang, sore dan minum kurang lebih
6 gelas
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Pasien mengatakan bab 2 kali sehari terkadang tidak nentu, bak kurang lebih 4
kali sehari
Diagnosa Keperawatan:-
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi ku dapan dalam sehari.
Pasien makan 3 kali sehari, pagi, siang, sore
Bagaimana nafsu makannya
Pasien mengatakan nafsu makan baik
Bagaimana berat badannya.
Pasien mengatakan berat badan tetap sama 85kg
Diagnosa Keperawatan:-
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : _____12.00_______ s/d _______13.00______
Tidur malam, lama : _____19.00________ s/d _____06.00________
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : merenung
Jelaskan
Pasien mengatakan tidur siang tidak nentu karena kebisingan pasien lainnya
2) Gangguantidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain
Jelaskan
Pasien mengatakan tidak ada gangguaan tidur
Diagnosa Keperawatan:-
2. DS: Pasien merasa malu karena tidak naik Harga Diri Rendah
kelas di sekolah saat masih SD
DO: Pasien tampak sedih
3. DS: Pasien mengatakan tidak sikat gigi saat Defisit Perawatan Diri
mandi
DO: gigi pasien kuning, mulut bau
4. DS: Pasien mengatakan melihat Kuntilanak Halusinasi penglihatan
DO: Pasien tampak takut
5. DS: Pasien mengatakan tidak minum obat Koping Individu Tidak
saat di rumah Efektif
DO: Pasien gelisah
6. DS : Pasien mengatakan pernah melakukan bunuh diri Resiko bunuh diri
karena adiknya terlebih dahulu kawin, dan sekarang
tidak ada keinginan untuk bunuh diri.
DO : -
7. DS : Pasien mengatakan pengalaman yang tidak Berduka disfungsional
menyenangkan itu disaat di putusin pacar
DO : bersedih, cemas
8. DS : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan Distress spiritual
ibadah
DO : paasien tidak mengetahui bacaan
ibadah seperti sholat
9. DS : Pasien mengatakan sudah 5 kali masuk RSJ dan Penatalaksanaan rregimen
pasien mengatakan lupa pada tahun berapa saja terapiuik tidak efektif
kembali ke RSJ, pasien ingat masuk RSJ yang ke 4 kali
dan 5 kalinya di tahun 2021.
DO : pasien gelisah
Halusinasi Penglihatan
Lawang, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji
____________________
NIM...................................
TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama : Tn.K Ruang :
No CM : Unit :
No Tindakan Keperawatan Evaluasi
SP 1 : Membina hubungan saling percaya dan S : pasien menjawab salam
1 latihan nafas dalam dan memukul bantal Pasien ingin berkenalan
Fase Kerja : Pasiem mampu mengenal
“Yang menyebabkan bapak marah apa ? Kontak mata kurang
Apakah sebelumnya bapak sering marah- Banyak menunduk
marah ? apakah saat ini bapak ingin marah-
marah ? pada saat apa bapak marah-marah ? O : Pasien telah mengenal
apa karena di bohongin atau makanan tidak di Pasien ingin belajar dengan
sediakan ? setelah marah-marah apa yang perawat
bapak rasakan ? maukah bapak belajar Pasien bercerita tentang
dengan saya mengungkapkan kemarahan tana masalahnya
menimbulkan kerugian ? baik sekarang kita Pasien mampu mempraktekkan
akan belajar cara mengontrol perasaan marah gerakan yang sudah di ajarkan
dengan kegiatan fisik, apakah bapak mau ?
Caranya yaitu ada dua : A : Pasien belum mampu menontrol
1. Latihan nafas dalam Amarahnya
2. Memukul bantal dan kasur “
P : Lanjutkan intervens SP2
2 SP 2 : Latihan patuh minum obat
Fase Kerja : S: pasien mengucapkan selamat pagi
“apakah bapak sudah minum obat dari Pasien mampu mengingat yang
dokter? Berapamacam obat yang bapak sudah di ajarkan
minum ? cara inum obat itu ada 5 yaitu :
1. Benar Obat O: Pasien mampu mangulang yang
2. Benar waktu Sudah di ajarkan sebelumnya
3. Benar dosis (sp1)
4. Benar identitas
A: pasien dapat mengontrol perilaku
5. benar cara
kekerasan atau amarahnya
Dan harus di minum 3 kali dalam sehari yaitu
jam 7 pagi, jam 11 siang, dan jam 4 sore.” P: Lanjutkan Intervensi SP3
“ baik bapak, kita sekarang akan mempelajari mengontrol amarahnya dengan cara
cara mngontrol amarah dengan spiritual, yang sudah di ajarkan, pasien juga
apakah bapak bersedia ? spiritual itu seperti bisa mencoba dengan cara spiritual
P: Hentikan Intervensi