ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOLOGI

PADA Ny. M DENGAN ANSIETAS

STASE KEPERAWATAN JIWA

OLEH :
RENA LESTARI
NIM: SRP22319002

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK REGULER B

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK

RUANGAN RAWAT : Garuda TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. M (P) Tanggal Pengkajian: 05 -12 - 2022
Umur : 42 th RM No. :
Informan : Klien dan Keluarga Klien

II. ALASAN DI RAWAT :

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 05 Desember 2022 pukul 12.05 wib, dengan keluhan
lemas sejak 5 hari yang lalu. Dikatakan pasien memiliki riwayat DM dengan pengobatan yang
tidak regular sejak 1 tahun yang lalu. Keluarga mengatakan pasien mengeluh pandangannya mulai
rabun. Awalnya hanya mata kiri yang merabun dan sekarang mata kanan juga mulai rabun sejak 1
minggu yang lalu. Sehingga keluarga mengajak pasien berobat ke Puskesmas Sandai dan diberikan
obat untuk mengurangi keluhan tersebut.
Pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir akan kondisinya saat ini. Pasien juga mengatakan
masih mengeluh pandangan mulai rabun dan lemas.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Faktor perkembangan

Pasien mengatakan pernah menderita penyakit HT yang tidak terkontrol sejak 1 tahun yang lalu dan
pandangannya mulai rabun.
2. Faktor komunikasi dalam keluarga

Komunikasi antar keluarga baik, ketika mempunyai masalah pasien memecahkan masalahnya bersama
istri,dan juga anak – anak nya.
3. Faktor psikologis

Pasien termasuk tipe orang yang terbuka, sering menceritakan keluh kesah yang dialami kepada suami
dan tidak merasa dirinya tidak berharga.
4. Faktor genetik

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.

FAKTOR PRESIPITASI
1. Faktor sosial budaya
Pasien tidak mempunyai hambatan dengan sosial budayanya.
2 Faktor biokimia
Adanya rasa khawatir dan cemas karena penyakitnya semakin parah,dikarenakan
 pasien tidak melakukan pengobatan yang teratur.
3. Faktor psikologis
Pasien merasa cemas khawatir dengan masalahnya dan pasien mengatakan tidak
mengerti tentang penyakit yang dialaminya.
4.     Riwayat Trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - - - -
Tindakan criminal - - - - - -

Jelaskan:
Tidak ada riwayat trauma pada pasien
Masalah/  Diagnosa Keperawatan : -
5.   Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya Tidak √

Masalah keperawatan : -
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Pasien mengatakan tidak memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan : -

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital :
TD : 110/80 mm/Hg  
N : 88 x/m     
S : 360 C
P : 20 x/m    
2.      Ukuran : BB 50 kg            TB : 162 cm    
  Turun Naik

Jelaskan :
Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada pada pukul 16.15 wib, didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital seperti dijabarkan di atas, pasien tidak mengetahui apakah berat badannya mengalami perubahan
 selama perawatan.
4.      Keluhan fisik :
Ya √ Tidak

Jelaskan:   
Pasien mengeluh pandangannya kabur dan lemas.
  Masalah Keperawatan :
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan kebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan Menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritas kulit
 Tubuh   Lain-lain, jelaskan Nyeri Akut

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

45
th

 Keterangan :

= laki-laki = pasien

= perempuan = menikah

= meninggal = keturunan

= tinggal serumah
= orang terdekat
Jelaskan : Pasien adalah anak pertama. Pasien berumur 42 tahun. Orang tua pasien sudah meninggal. Pasien
sudah menikah, dan memiliki 5 orang anak. Pasien tinggal serumah dengan suami dan anak- anaknya.
Hubungan pasien dengan keluarganya terjalin dengan erat dan sangat baik. Orang yang terdekat dengan pasien
adalah suami dan anak-anaknya.
Masalah keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Citra tubuh  : Pasien senang dan menerima keadaan tubuhnya dari rambut sampai ujung kaki. Pasien juga
mengatakan tidak mempunyai bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Identitas      : Pasien mengatakan nama lengkapnya “Tn. WM”, pasien menyebutkan tanggal lahirnya dan
usianya, pasien juga menyebutkan asalnya dari Besakih, Karangasem dan mengatakan sudah
menikah dan mempunyai lima anak.
c.   Peran            : Pasien dalam keluarga berperan sebagai kepala keluarga
d.    Ideal diri      : Pasien mengatakan ingin berguna bagi keluarga dan lingkungannya serta tidak ingin
menyusahkan banyak orang karena penyakit yang dideritanya.
e.   Harga diri    : Pasien merasa tidak ada masalah dalam berhubungan dengan keluarga dan orang lain.
Masalah Keperawatan : -
 Pengabaian unilateral   Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh   Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi   Lain-lain, jelaskan..........
3. Hubungan sosial
Orang yang berarti/terdekat:
a. Pasien mengatakan orang terdekat yang biasanya diajak untuk memecahkan masalah adalah suami
dan anak-anaknya.

b.     Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:

Pasien mengatakan pasien jarang mengikuti kegiatan yang dilaksanakan di dalam masyarakat baik
itu yang bersifat adat maupun umum karena kondisi pasien yang semakin menua.
c.     Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan tidak mengalami hambatan dalam menjalin hubungan dengan orang
lain.                
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan...............................
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Hindu dan yakin dengan adanya Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa,
Pasien tidak mempunyai keyakinan yang berlebih terhadap agama yang dianutnya.
b.   Kegiatan ibadah
Pasien rajin sembahyang setiap hari dan selalu mengikuti upacara keagamaan dirumah
Masalah Keperawatan: -
VI. STATUS MENTAL
.      1. Penampilan
 Tidak rapi
  Penggunaan pakaian tidak sesuai
  Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pasien berpenampilan rapi, berpakaian sesuai dengan tempatnya, rambut pasien disisir rapi
Masalah Keperawatan:-
2. Pembicaraan
  Cepat
  Keras
  Gagap
  Apatis
  Lambat
  Membisu
  Tidak mampu memulai pembicaraan
  Lain-lain
Jelaskan:
Pasien berbicara dengan jelas dan menjawab pertanyaan yang diberikan dengan tepat, selama proses
wawancara pasien berbicara mengenai satu topik pembicaraan dengan jelas.
Masalah Keperawatan:-
3.      Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi                          
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas     Grimace
 Gagap            Otomatisma           
 Stereotipi                               Negativisme           
 Gaduh Gelisah Katatonik                   Reaksi konversi
 Mannarism     Tremor                  
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik                 Berjalan kaku/rigid
 Ekhopraxia    Kompulsif
 Command  automatism
Jelaskan:
Saat wawancara pasien nampak tenang dalam berbicara, tidak ada gerakan yang diulang-ulang ataupun
 gemetar. Namun saat membicarakan penyakit dan kondisinya saat ini, pasien tampak sedikit cemas dan
khawatir.
Masalah Keperawatan : Ansietas
4. Alam Perasaan
 Sedih
 Gembira berlebihan
 Putus asa
Khawatir
Ketakutan
Jelaskan :
Pasien terlihat menunjukkan ekspresi khawatir dan takut karena pasien merasa trauma untuk masuk
kerumah sakit dan kondisinya saat ini yang semakin menua.
Masalah Keperawatan : Ketakutan
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
Dari hasil observasi afek yang ditunjukkan pasien sesuai dengan stimulus yang diberikan.
Masalah Keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
 Mudah tersinggung
 Curiga
Jelaskan :
Selama proses wawancara, pasien mau menjawab pertanyaan perawat. Kontak mata pasien bagus dan
pasien menatap wajah perawat saat wawancara dan mau menjawab pertanyaan perawat dengan
antuasias.
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi Kawatir dan Cemas
Ansietas :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
  Penghidu
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami Ansietas.
Masalah Keperawatan : -
8. Proses pikir : Baik
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
Selama wawancara, pembicaraan pasien jelas dan tidak berbelit-belit, tidak diulang berkali-kali, dan ada
hubungannya antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dalam satu topik pembicaraan
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir :
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
 Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatik
 Sisip pikir
 Kebesaran
 Siar piker
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan isi pikir.
Masalah Keperawatan : -
10. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi
  Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Pasien menyadari bahwa dia sedang tidak berada di rumahnya, pasien juga sadar dan mengenal dengan
siapa dia berbicara dan lingkungannya. Tingkat kesadaran pasien terhadap waktu, orang dan tempat
jelas. Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat saat ini
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien dapat mengingat peristiwa yang terjadi pada dirinya baik di masa lalu maupun ini. Pasien juga
ingat ketika ditanyakan apakah tadi pasien sudah makan atau belum. Pasien tidak pernah mengalami
gangguan daya ingat baik jangka panjang maupun jangka pendek.
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Selama wawancara, konsentrasi pasien baik dan fokus terhadap apa yang ditanyakan oleh perawat
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Saat diberikan pilihan seperti apakah pasien mendahulukan kegiatan merapikan tempat tidur atau
menyapu. Pasien memilih merapikan tempat tidur terlebih dahulu karena kata pasien itu juga lebih
mendesak.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Pasien kurang mengetahui penyakit yang dideritanya.
Masalah Keperawatan : -
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal
 Bantual total
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal
 Bantual total
3. Mandi
Bantuan minimal
 Bantual total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
 Bantual total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s.d 14.30
 Tidur malam lama : 21.00 s.d 04.00
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : mencuci muka dan kencing
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
 Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan V

Sistem pendukung V
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan V

Menjaga kerapian rumah V

Mencuci pakaian V
 Mengatur keuangan V

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja V

Transportasi V

Lain-lain V

Jelaskan :
Dari data diatas dapat dijabarkan bahwa pasien mampu memenuhi kebutuhan
dasarnya, seperti : mandi, makan, berpakaian secara mandiri. Pasien tidak memiliki
gangguan pola tidur. Aktivitas pasien di dalam rumah biasanya merapikan atau bersih-
bersih halaman rumah, memcuci bajunya, sedangkan kebutuhan pasien di luar rumah
biasanya melakukan perjalanan atau berpergian dengan dibantu oleh keluarga atau
suami.
Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADAPTIF
Bicara dengan orang lain  Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat
 Teknik relokasi  Reaksi berlebih
 Aktivitas konstruktif  Bekerja berlebihan
 Olah raga  Menghindar
 Lainnya  Mencederai diri
 Lainnya
Jelaskan :
Saat diwawancara reaksi pasien baik, pasien dapat berbicara dengan orang lain tanpa
ada gangguan, dan pasien dapat menyelesaikan masalah yang ada di keluarga pasien.
 Masalah Keperawatan : -

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, sebab pasien dapat
berkumpul dan bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga.
 Masalah berhubungan dengan pendidikan
Uraikan : Pasien tidak bersekolah
 Masalah dengan pekerjaan
Uraikan : Pasien tidak bekerja, pasien sebagai ibu rumah tangga.
 Masalah dengan perumahan
Uraikan : Tidak ada masalah dengan perumahan, spesifiknya pasien mempunyai
tempat tinggal yang bersih dan luas
Masalah dengan ekonomi
Uraikan : Tidak ada masalah dengan ekonomi
 Masalah lainnya
Uraikan :Tidak ada masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya pasien cukup
berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : -
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya : . Saat dilakukan wawancara pasien bertanya tentang bagaimana proses
penyakit dan cara pencegahan terjadinya komplikasi dari penyakit yang ia derita.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : Sindrom Geriatri
2. Terapi medik : Tanggal 05 Desember 2022
 Asering 20 tpm
  Omeprazole 2 x 40 mg IV
 Ondancentron 3 x 4 mg IV
 Sanmol Flash 3 x 1 IV
 Antasida 3 x 10 ml

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN ( POHON MASALAH )

Ketakutan ( effect )

Kecemasan/ansietas ( core problem )

Gangguan rasa nyaman (edcausa)

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketakutan
2. Ansietas
3. Gangguan rasa nyaman

Ketapang, April 2023

Mahasiswa,

Abdul Samad

ANALISIS DATA

No Data Masalah

1 Subjektif : Ansietas
- Klien mengatakan merasa takut
- Klien mengeluh tidak nafsu makan
- Kliem mengeluh lemas dan khawatir

Objektif :
 - Klien Tampak tegang
- Klien Tampak gelisah
- Klien tampak sulit tidur dan tidak

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NCP) JIWA

Kasus : Psikososial
Tgl/bln/thn : 05/12/2022
Inisial Klien : Ny. M
Core Problem : Ansietas

No. Tujuan ( outcom ) Tindakan keperawatan

pasien keluarga
1 Kognitif, klien mampu : Tindakan keperawatan Ners Tindakan Keperawatan
a. Mengenal pengertian, 1. Kaji tanda dan gejala ansietas dan kemam- Ners
penyebab, tanda puan klien dalam menurangi ansietas 1. Kaji masalah yang
gejala, akibat dan 2.Jelaskan proses terjadinya ansietas dirasakan keluarga
proses terjadinya 3. Latih cara mengatasi ansietas dalam merawat klien
ansietas a. Tarik nafas dalam yang mengalami
b. Mengetahui cara ansietas
b. Distraksi bercakap-cakap hal positif,
mengatasi ansietas 2. Jelaskan pengertian,
dll
penyebab, tanda dan
2 Psikomotor, klien mampu c. Hipnotis lima jari yang fokus pada gejala, dan proses
mengatasi ansietas hal positif terjadinya ansietas serta
dengan: d. Kegiatan Spiritual mengambil keputusan
a. Melakukan latihan 4. Bantu klien untuk melakukan latihan sesuai merawat klien
relaksasi, tarik nafas dengan jadwal kegiatan 3. Latih keluarga cara
dalam merawat dan
b. Melakukan latihan Tindakan keperawatan Spesialis membimbing klien cara
distraksi 1. Menghentikan Pikiran mengatasi ansietas
c. Melakukan latihan a. Sesi 1: Mengidentifikasi pengala- sesuai dengan arahan
hipnotis lima jari mam yang tidak menyenangkan dan keperawatan yang telah
d. Melakukan kegiatan pikiran yang paling mengganggu diberikan kepada klien.
spiritual 4. Latih keluarga
serta menghentikan satu pikiran yang
menciptakan suasana
paling mengganggu dengan hitungan
3 Afektif, klien mampu : keluarga dan
a. Merasakan manfaat teratur lingkungan yang
dari latihan yang b. Sesi 2: Menghentikan pikiran yang mendukung perawan
dilakukan mengganggu pertama dengan meng- ansietas klien.
b. Membedakan gunakan hitungan yang bervariasi 5. Diskusikan tanda dan
perasaan sebelum dan c. Sesi 3: Evaluasi manfaat menghen- gejala ansietas yang
sesudah latihan tikan pikiran yang mengganggu memerlukan rujukan
2. Latihan relaksasi otot Progesif segera serta
a. Sesi 1: Identifikasi ketegangan otot menganjurkan follow up
. dan latih mengencangkan dan men- kepasilitas pelayanan
gendorkan otot kesehatan secara teratur
b. Sesi 2: Evaluasi manfaat mengen-
Tindakan keperawatan
cangkan dan mengendurkan otot
spesialis: Psikoedukasi
3. Logoterapi keluarga
a. Sesi 1: Identifikasi masalah yang di- 1. Sesi 1: Mengidentifikasi
hadapi : perubahan yang terjadi dan masalah kesehatan yang
masalah yang dihadapi dialami klien dan masalah
b. Sesi 2: Identifikasi respon terhadap kesehatan keluarga
masalah psikososial dan cara men- 2. Sesi 2: Merawat masalah
 gatasinya, tambahkan respons bio kesehatan klien
dan sosial 3. Sesi 3: Manajemen stres
c. Sesi 3: Logo terapi dengan gehnik untuk keluarga
medical ministri 4. Sesi 4: Manajemen beban
d. Sesi 4: Evaluasi untuk keluarga
5. Sesi 5: Memanfaatkan
sistem pendukung
4. Terapi penerimaan komitmen
6. Sesi 6: Mengevaluasi
a. Sesi1: Mengidentifikasi
manfaat psikoedukasi
pengalaman/kejadian yang tidak keluarga
menyenangkan
b. Sesi 2: Mengenali keadaan saat ini
dan menemukan nilai-nilai terkait
pengalaman yang tidak menye-
nangkan
c. Sesi 3: Berlatih menerima pengala-
man/kejadian tidak menyenangkan
menggunakan nilai-nilai yang dipilih
klien
d. Sesi 4: Berkomitmen menggunakan
nilai-nilai yang dipilih klien untuk
mencegah kekambuhan

Mahasiswa,

( Abdul Samad )
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Kasus : Psikososial
Inisial Klien : Ny. M
Core Problem : Ansietas

Tgl/bln/thn Jam Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan

pertemuan

05/12/2022 10.00 1. Mengkaji tanda dan gejala an- Subjektif :

sietas dan kemampuan klien - Klien dan keluarga mengatakan sedikit
dalam mengurangi ansietas tenang ketika sudah di jelaskan tanda dan
2. Menjelaskan proses terjadinya gejala ketika terjadinya ansietas
ansietas
Objektif :
3. Melatih cara mengatasi ansi-
- Terlihat klien dan keluarga masih sedikit
etas
cemas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

06/12/2022 10.00 1. Menganjurkan klien tarik Subjektif :

nafas dalam, distraksi hipnotis
lima jari dan
2. Membantu klien untuk
melakukan latihan sesuai den-
gan jadwal kegiatan
3. Melatih keluarga cara mener-
ima dan membimbing klien
mengatasi ansietas sesuai den-
gan arahan keperawatan yang
telah diberikan kepada klien
- Klien dan keluarga mengatakan akan
mempraktikkan cara yang telah diajarkan
perawat
Objektif :
- Klien dan keluarga terlihat cemasnya
sedikit berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi berikutnya
 1. Menganjurkan keluarga fol-
low up kepasilitas pelayanan
7/12/2022 10.00 kesehatan secara teratur
2. Melakukan kolaborasi dengan
dokter menggunakan ISBAR
dan IBAK
3. Mengobservasi manfaat dan
efek samping obat
Subjektif :
- Klien mengatakan akan menggunakan
pelayanan kesehatan secara teratur ketika
terjadi kecemasan
- Klien mengatakan akan membatasi asupan
makanan yang membuat dirinya cemas
Subjektif :
- Klien tampak mengerti dan akan menggu-
nakan fasilitas dan klien akan mengurangi
asupan makanan yang membuat dirinya
cemas
A : Masalah ansietas teratasi
P : Intervensi dihentikan