ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY S DENGAN HALUSINASI

DI WISMA ABIYASA RUMAH SAKIT JIWA Prof.Dr. SOEROJO

MAGELANG

Disusun Oleh:

HADI TRI MULYANTO

92022040059

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2023/2024
Jln. Ganesha I, Purwosari, Kudus 59316, Telp/Fax. +62 291 437 218
Website: www.umkudus.ac.id Email: sekretariat@umkudus.ac.id
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY S DENGAN HALUSINASI DI WISMA DRUPADA
RUMAH SAKIT JIWA Prof.Dr. SOEROJO MAGELANG

I IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny S Tgl Pengkajian : 04 – 05 - 2023
Umur : 72 tahun 2 bulan No. RM : 00216xxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Informan : pasien, rekam medis dan perawat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Warga negara : WNI
Alamat : Pemukti Janan No.62 Rt 05 Rw 05 Borobudur Magelang
Ruangan Rawat : Wisma Abiyasa
Tanggal Dirawat : 01-05-2023

II ALASAN MASUK
Pasien mengatakan saat dirumah tidak bisa tidur .oleh anaknya,pasien diberikan obat lelap
tapi hanya tidur 1 jam,terus pembicaraan pasien sangat kacau,kadang marah-marah
dikarenakan ada suara bisikan,dan pasien sering main ke kamar mandi bolak balik dalam 3
bulan pasien terjatuh dikamar mandi dirumah ,dan pasein sering lupa sama dan tidak
mengenali ta nama keluarganya dan pasien tepatnya tanggal 22 desember 2022 pasien
dibawa ke IGD Rs Soerojo magelang karena ada gangguan rasa ingin bunuh diri

III FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

Penjelasan : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya, pasien mengalami

gangguan jiwa pertama kali pada tahun 2010 dan pasien 10x lebih di rawat di RSUD
Banyumas

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil tidak berhasil

Penjelasan : Karena setelah dinyatakan boleh pulang dan rutin minum obat pasien masih
suka mengamuk dan marah-marah
IV FAKTOR PRESIPITASI

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
24
Aniaya seksual
Pasien tidak pernah mengalami aniaya seksual

Penolakan
Tidak terkaji

Kekerasan dalam keluarga 24

Tindakan kriminal

Tindakan criminal tidak terkaji

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Bila Ya,

Hubungan keluarga : ibu kandung Gejala: memikirkan anaknya yang gangguan

Riwayat pengobatan/perawaran: dokter praktek swasta

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Perceraian Suami / istri / anak / orang tua meninggal
Di PHK dari pekerjaan Putus pacar
Tidak naik kelas/Putus sekolah Kehilangan barang-barang berharga
Menderita penyakit kronis, Bila Ya apa : kejang
Lain-Lain : Tidak terkaji
Jelaskan: pasien memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu mengalami
putus sekolah
V FISIK
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Tanda vital : TD : 153/90 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,2
4. Ukur : TB : 155 cm
BB : 56 Kg
5. Keluhan fisik : Ya Tidak

Bila Ya, jelaskan : tidak ada keluhan fisik

6. Pemeriksaan fisik :
a. kepala : Mesocepal, rambut panjang sebahu, lurus, berwarna putih .
b. Wajah : Simetris, tidak ada pembengkakan,
c. Mata :Simetris, sclera non ikterik, konjungtiva non anemis
d. Mulut : Simetris, gigi berlubang dan kuning , mukosa bibir kering, tidak ada
stomatitis
e. Hidung : Simetris, indra penciuman baik
f. Telinga : Simetris, sedikit kotor, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Ekstremitas : Tidak ada pembatasan gerak antara ekstremitas bawah dan
atas, kekuatan otot
5 5

5 5
i. Sikap : Aktif
j. Orientasi : Cukup Baik

7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik : Tidak ada

VI PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

-------- : serumah

: klien

: meninggal

: gangguan Jiwa

a. Pengambilan keputusan dalam rumah oleh : Pasien mengatakan yang mengambil

keputusan sepenuhnya adalah dirinya
b. Pola komunikasi antar anggota keluarga : pasien mengatakan komunikasi dalam
keluarganya bersifat terbuka
c. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga : Pasien mengatakan ia tinggal bersama ,
anak dan menantu
d. Sumber pembiayaan /ekonomi keluarga : Pasien mengatakan sumber pembiyaan
sehari-hari adalah bapak dan ibunya karena pasien tidak bekerja.
 e. Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan
dan ruang tidur anggota keluarga yang lain) : kamar pasien berada di depan kamar
ruang TV

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanggapan pasien tentang bentuk tubuh : pasien mengatakan tidak ada yang tidak
disukai dari tubuhnya. Bagian tubuh yang sangat disukai pasien adalah wajahnya,
dengan alasan enak dipandang.
 Tanggapan pasien tentang fungsi tubuh : pasien mengatakan bentuk tubuhnya sama
seperti teman yang lainya (normal)

b. Identitas diri
 Posisi dalam sekolah : pasien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SD.
 Posisi dalam pekerjaan : pasien mengatakan belum pernah bekerja
 Posisi dalam jenis kelamin : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah perempuan
 Posisi dalam kelompok : Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di
masyarakat

c. Peran
 Peran sebagai individu : pasien mengatakan sebagai laki-laki, usia 24 tahun, dan
sebagai anak dari pertama orang tuanya
 Peran dalam keluarga : pasien mengatakan sebagai anak pertama dari 2
bersaudara
 Peran dalam masyarakat : pasien mengatakan di dalam masyarakat dia hanya
sebagai warga
 Peran dalam kelompok : Pasien mengatakan tidak pernah ikut berpartisipasi dalam
kegiatan masyarakat.

d. Ideal diri
 Harapan terhadap penyakitnya : pasien mengatakan ingin sembuh, pulang, dan
bertemu keluarga kembali
 Harapan terhadap hubungan sosial / keluarga : pasien mengatakan ingin semua
orang yang ada disekitarnya menerima kehadirannya.
 Harapan terhadap pekerjaan : pasien mengatakan ingin segera mendapatkan
pekerjaan
  Harapan terhadap cita cita : pasien mengatakan jika ia mempunyain banyak planning
untuk cita citanya
e. Harga diri
 Perasaan terkait dengan hal-hal di atas : pasien mengatakan dirinya sama dengan
manusia lainya,
 Pandangan pasien tentang penilaian / penghargaan orang lain terhadap dirinya :
pasien mengatakan sedih jika tidak dihargai atas kehadiranya seperti di masyarakat

3. Hubungan Sosial
a. Di rumah
 Orang yang berarti : pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya
 Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien mengatakan tidak
pernah mengikuti kegiatan yang ada dimasyarakat
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain : pasien mengatakan ada
hambatan dalam berhubungan dengan orangg lain semisal komunikasi
b. Di rumah sakit
 Orang yang paling berarti : pasien mengatakan orang yang berarti adalah perawat
 Peran serta dalam kelompok : pasien mengatakan selalu mengikuti semua kegiatan
yang ada di rumah sakit seperti, makan bersama, cuci piring, menyapu dan
mengepel, senam, jalan-jalan pagi, dan TAK.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan kadang
sedikit malu untuk memulai pembicaraan dengan orang yang belum terlalu dikenal
c. Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain : pasien tampak hanya
berbicara dengan orang yang sudah dikenal

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan beragama islam, dan semua yang dikeluhkan
adalah ujian dari tuhan
b. Kegiatan ibadah (sholat, doa, kebaktian): pasien mengatakan tidak tau cara sholat sdh
lupa
c. Pandangan pasien tentang kegiatan ibadah yang dilakukan: pasien mengatakan tidak
rajin

VII STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
 Badan bau dan kotor Rambut kotor Kuku panjang dan kotor
Gigi kotor

Jelaskan : cara berpakaian pasien tidak rapi, tetapi rambut bersih, kuku pendek dan gigi
bersih

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan:pasien tdak mampu memulai sebuah pembicaraan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : pasien tampak gelisah dan terkadang masih mondar-mandir, duduk sebentar lalu
berpindah tempat lagi atau berbincang dengan temannya saat halusinasinya muncul

4. Alam perasaaan

Sedih Takut Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : pasien mengatakan sedih ketika bisikan dan sentuhan muncul, dan pasien merasa
sedih karena rindu dengan keluarga terutama orang tua dan neneknya.

5. Afek
Appropiate /tepat

Inappropiate/ tidak tepat

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
 Jelaskan : afek pasien appropiate (tepat) respon saat diwawancarai tepat

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Curiga Defensif Kontak mata tidak ada

Kotak mata mudah beralih

Jelaskan : selama wawancara dengan pasien, pasien masih suka berubah kontak
matanya,namun tepat saat menjawat pertanyaan perawat

7. Persepsi
Pendengaran C Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penciuman
Jenis:
 Waktu munculnya halusinasi : pasien mengatakan halusinasi suara yang menyuruhnya
memukul orang atau membanting barang
 Frekuensi halusinasi muncul : hilang timbul
 Respons/perasaan saat halusinasi muncul : sangat menganggu
 Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasi : Menghardik, 5 benar
obat, bercakap dengan orang lain, melakukan aktivitas terjadwal
 Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : untuk menghardik, bercakap dengan
orang lain, melakukan aktivitas sudah mampu, namun untuk 5 benar obat masih dalam
bimbingan

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea

Blocking Reeming Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : proses pikir pasien dapat disimpulkan sirkumtansial yaitu pembicaraan yang
berbelit belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Depersonalisasi Ide yang terkait

Hipokondria Magic mistik Agama Ke besaran Curiga

Somatik Nihilistik Waham Bizar

 Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : tidak terkaji

10. Tingkat kesadaran dan orientasi

Bingung Sedasi Stupor

Orientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : pasien masih terlihat bingung, ketika di ajak berkenalan pasien mampu mengingat
nama orang lain, waktu dan tempat.

11. Memori

Daya ingat jangka panjang

Daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : pasien masih mampu menceritakan masalalunya dan mengingat kenapa pasien
bisa dibawa ke RSJ

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : pasien sulit berkonsentrasi dan mudah beralih

13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan : pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana seperti memilih mandi dulu
sebelum makan, atau memilih sholat dulu sebelum makan
 14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien sudah menyadari dan mengetahui tentang halusinasi itu apa dan
mengatakan bahwa dirinya termasuk halusinasi

I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : Pasien tidak mampu menyiapkan makanan, membersihkan alat makan, serta
mampu menempatkan alat makan dan minum ditempatnya kembali
2. BAK/BAB : Pasien tidak mampu BAK/BAB di WC secara mandiri.
3. Mandi : pasien tidak mampu untuk mandi, menggosok gigi, dan karmas secara mandiri
tetapi terkadang tidak dilakukan
4. Berpakaian/ berdandan : Pasien mampu memilih pakaian, dan memakai pakaian secara
mandiri
5. Istirahat dan tidur : Pasien mampu mengatur waktunya untuk tidur, setelah bangun mampu
merapikan sprei dan selimut serta mampu untuk tidur
6. Penggunaan obat : Saat di RSJ pasien menerima obat dan meminum obat yang diberikan
oleh perawat, di bimbing serta di awasi dalam penggunaanyaa.
7. Pemeliharaan kesehatan : dalam pemeliharaan kesehatan pasien sudah mampu secara
mandiri tetapi terkadangf tidak dilakukan sehingga dibantu oleh perawat dalam
pemenuhannya
8. Kegiatan didalam rumah : Pasien mengatakan mampu menjaga kerapian rumah, mampu
memasak, mampu mencuci pakaian, mampu mengaturan keuangan sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah : Pasien mampu menggunakan alat transportasi saat diluar
rumah dan berbelanja kebutuhan sehari-hari

II. MEKANISME KOPING

 Adaptif : pasien mampu berbicara/menceritakan masalahnya dengan orang lain
 Maladaptif : reaksi pasien sedikit tergesa-gesa/cepat saat menceritakan masalahnya

III. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan semenjak pasien berbicara tidak jelas dan kadang menyendiri, Banyak
tetangga yang sering tidak menerima akan kehadirannya pasien sehingga membuat pasien
merasa sedih dan sedikit susah berinteraksi dengan masyarakat.
IV. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Pengetahuan tentang halusinasi dan tentang obat halusinasi
V. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : F 20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Terapi medik
Per oral :
 - RPD 2mg / 12 jam
- Clozapine 25 / 12 jam
- Trihexyphenidyl/ 12 jam

VI. Analisis Data

No. Tgl./jam Data Masalah - Paraf
Keperawatan

1. Selasa, 21 DS : 1. Resiko perilaku Hadi

September Pasien mengatakan kadang kekerasan
2021 mendengar suara-suara bisikan
09.35 larangan sehingga pasien
mudah marah karena suara
tersebut
DO :

- Pasien gelisah
- Wajah tegang
- Mudah tersinggung
- Mondar mandir

DS:
- Pasien mengatakan 2. Gangguan Hadi
dirinya sering presepsi
mendengar suara- sensori
suara, hampir setiap (halusinasi
hari saat dia sendirian, pendengaran)
perasaannya sedih, saat
suara datang pasien
terkadang menanggapi
percakapan temannya
tersebut, namun selama
di RSJ ia kadang
kadang menghardik
 DO:
- Wajah tegang
- Mudah tersinggung
- pasien gelisah
- terkadang berbicara
sendiri
- melamun
- kontak mata mudah
beralih
- sulit konsentrasi

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan presepsi sensori: Halusinasi Pendengaran

VIII.Intervensi keperawatan
NO DX kep SLKI SIKI
1 Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perilaku Kekerasan
Perilaku keperawatan selama kurang Observasi :
Kekerasan lebih 3 x 24 jam diharapkan  Monitor adanya benda yang
D.00146 control diri meningkat K.H : berpotensi membahayakan
a) Verbalisasi anacaman (mis,benda tajam ,tali)
kepada orang lain  Monitor keamanan barang yang
menurun dibawa oleh pengunjung
b) Verbalisasi umpatan  Monitor selama penggunaan
sedang barang yang dapat
c) Perilaku menyerang membahayakan (mis : pisau )
menurun Terapeutik :
d) Perilaku melukai diri  Pertahankan lingkungan bebas
sendiri orang lain dari bahaya secara rutin
menurun  Libatkan keluarga dalam
perawatan
Edukasi :
 Anjurkan pengunjung dan
keluarga mendukung

Gangguan Persepsi sensori membaik ( L
2. persepsi 09083) dengan KH :
sensori :  Verbalisasi mendengar
Halusinasi bisikan dengan skor 5
Pendengaran yaitu menurun
(D.0085  Distorsi sensori dengan
skor 5 menurun
 Perilaku halusinasi
seperti menarik
diri ,melamun,curiga,dan
mondar mandir dengan
angka 5 menurun
 Respons sesuai dengan
stimulus ,konsentrasi
dan orientasi dapat
membaik dengan skor 5
keselamatan pasien
 Latih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
 Latih mengurangi kemarahan
secara verbal dan non verbal
(mis: edukasi,bercerita)
Manajemen Halusinasi ( I.09288 )
1. Observasi
 Monitor perilaku yang
mengidintikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan
tingkat aktivitas dan
stimulasi lingkungan
 Monitor isi halusinasi (mis
kekerasan atau
membahayakan diri)
2. Terapeutik
 Pertahankan lingkungan
yang aman
 Lakukan tindakan
keselamatan ketika tidak
dapat mengontrol
perilaku
 Diskusikan perasaan dan
respons terhadap
halusinasi
3. Edukasi
 Anjurkan memonitor
sendiri situasi terjadinya
halusinasi
 Anjurkan bicara pada
orang yang dipercaya
untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan
distraski (mis:
mendengarkan

IX. Perencanaan,Pelaksanaan dan Evaluasi
No. Hari/ Dx Implementasi
tanggal Keperawatan
1. Jumat 5 – 1. 1.Memonitor perilaku yang
05 -2023 Resiko Perilaku mengidintikasi halusinasi
kekerasan
2.Memonitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
3.Memonitor isi halusinasi (mis
kekerasan atau membahayakan diri)
4. Mempertahankan lingkungan
bebas dari bahaya secara rutin
5.Melibatkan keluarga dalam
perawatan
6.Menganjurkan pengunjung
dan keluarga mendukung
keselamatan pasien
7.Melatih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
usik,melakukan aktivitas )
Evaluasi (SOAP)
S:
1) Klien mampu mengatakan
penyebab perilaku kekerasan
datang saat ada bisikan
datang
2) Klien mengatakan dia sering
keluyuran
3) Klien mengatakan bisa cara
mengungkapkan perasaan
asertif
4) Klien mengatakan akan
masukan latihan untuk
mengurangi kemarahn dan
melakukan kegiatan
O:
 8.Melatih mengurangi
kemarahan secara verbal dan
non verbal (mis:
edukasi,bercerita)
2 Jumat 5 –
05 -23 Gangguan 1.Monitor perilaku yang mengidintikasi
persepsi ssensori
halusinasi halusinasi
pendengaran 2.Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
3.Monitor isi halusinasi (mis kekerasan
atau membahayakan diri
4.Pertahankan lingkungan yang aman
5.Lakukan tindakan keselamatan
ketika tidak dapat mengontrol perilaku
6.Diskusikan perasaan dan respons
terhadap halusinasi
7.Anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
8.Anjurkan bicara pada orang yang
dipercaya untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
9.Anjurkan melakukan distraski (mis:
mendengarkan usik,melakukan
aktivitas )
1. Klien tampak menjelaskan
penyebab marah-marah
2. Klien dapat memperagakan
Tarik nafas dalam tapi belum
dilakukan dengan benar
3. klien tampak kesal
4. komunikasi klien komunikatif
5. klien tampak tidak tenang
”
A : resiko perilaku kekerasan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Latihan Tarik nafas dalam 3x,1
x/hari
S : pasien mengatakan masih
mendengar suara suara dan sentuhan
- Waktu munculnya halusinasi :
pasien mengatakan halusinasi
muncul setiap saat
- Frekuensi halusinasi muncul :
Hampir setiap hari
- Respons/perasaan saat
halusinasi muncul : Sedih dan
sangat mengganggu
- Tindakan yang telah dilakukan
untuk menghilangkan
halusinasi : menghardik
halusinasi
- Keberhasilan dari tindakan
yang telah dilakukan : untuk
menghardik pasien masih
mengingatnya dan pasien
mempraktekkan saat
halusinasi datang
O:
- Pasien bisa mengidentifikasi

3. Sabtu 6 –
05 -23 Resiko Perilaku 1.Memonitor perilaku yang
kekerasan mengidintikasi halusinasi
2.Memonitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
3.Memonitor isi halusinasi (mis
kekerasan atau membahayakan diri)
4. Mempertahankan lingkungan
bebas dari bahaya secara rutin
5.Melibatkan keluarga dalam
perawatan
6.Menganjurkan pengunjung
dan keluarga mendukung
keselamatan pasien
7.Melatih cara mengungkapkan
jenis, isi, situasi, respon dari
halusinasinya
- pasien mengikuti instruksi dari
perawat untuk menghardik
- konsentrasi bagus
- kontak mata mudah beralih
- Pasien belum bisa menghardik
secara mandiri
- Pasien mau dan bisa
memasukkan kegiatan
menghardik dalam ke jadwal
harianya
A : Masalah belum teratasi : gangguan
presepsi sensori halusinasi
pendengaran
P : Lanjutkan intervensi
- Lanjutkan latihan menghardik
- Libatkan TAK persepsi
halusinasi dan berikan
kolaborasi
- RPD 2mg / 12 jam
- Trihexyphenidyl/ 12 jam
- Clozapine 25 / 12 jam
S:
1. Klien mampu mengatakan
penyebab perilaku kekerasan
datang saat ada bisikan datang
2. Klien mengatakan dia sering
keluyuran
3.Klien mengatakan bisa cara
mengungkapkan perasaan asertif
4.Klien mengatakan akan
masukan latihan untuk
mengurangi kemarahn dan
melakukan kegiatan
O:
1. Klien tampak menjelaskan
penyebab marah-marah
 perasaan secara asertif
8.Melatih mengurangi
kemarahan secara verbal dan
non verbal (mis:
edukasi,bercerita)
4. Sabtu 6 –
05 -23 Gangguan
persepsi ssensori
halusinasi 1.Monitor perilaku yang mengidintikasi
pendengaran halusinasi
2. 2.Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
3.Monitor isi halusinasi (mis kekerasan
atau membahayakan diri
1. 4.Pertahankan lingkungan yang aman
5.Lakukan tindakan keselamatan
ketika tidak dapat mengontrol perilaku
6.Diskusikan perasaan dan respons
terhadap halusinasi
7.Anjurkan memonitor sendiri situasi
terjadinya halusinasi
8.Anjurkan bicara pada orang yang
dipercaya untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
9.Anjurkan melakukan distraski (mis:
mendengarkan usik,melakukan
aktivitas )
2. Klien dapat memperagakan
Tarik nafas dalam tapi belum
dilakukan dengan benar
3. klien tampak kesal
4. komunikasi klien komunikatif
5. klien tampak tidak tenang
A : resiko perilaku kekerasan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- latihan Tarik nafas dalam
3 ,1X/hari
- minum obat
- klien mampu melakukan
komunikasi secara verbal
S : pasien mengatakan masih
mendengar suara suara dan sentuhan
- Waktu munculnya halusinasi :
pasien mengatakan halusinasi
muncul setiap saat
- Frekuensi halusinasi muncul :
Hampir setiap hari
- Respons/perasaan saat
halusinasi muncul : Sedih dan
sangat mengganggu
- Tindakan yang telah dilakukan
untuk menghilangkan
halusinasi : menghardik
halusinasi
- Keberhasilan dari tindakan
yang telah dilakukan : untuk
menghardik pasien masih
mengingatnya dan pasien
mempraktekkan saat
halusinasi datang
O:
- Pasien bisa mengidentifikasi
jenis, isi, situasi, respon dari
halusinasinya
 - pasien mengikuti instruksi dari
perawat untuk menghardik
- konsentrasi bagus
- kontak mata mudah beralih
- Pasien belum bisa menghardik
secara mandiri
- Pasien mau dan bisa
memasukkan kegiatan
menghardik dalam ke jadwal
harianya
A : Masalah belum teratasi : gangguan
presepsi sensori halusinasi
pendengaran
P : Lanjutkan intervensi
- Lanjutkan latihan menghardik
- Libatkan TAK persepsi
halusinasi dan berikan
kolaborasi
- RPD 2mg / 12 jam
- Trihexyphenidyl/ 12 jam
- Clozapine 25 / 12 jam