ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.

M DENGAN PERUBAHAN
PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN DI DESA
PADAMARA KEC.PRINGGABAYA (LOTIM)

Tanggal Pengkajian : 21 - Juni - 2020

Informasi : Kakak kandung pasien

A. Identitas Klien
Nama : Nn. M
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : sasak
Status : Belum Menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : dusun padamara kec.pringgabaya
No. Rm : -
Identitas penanggung jawab
Nama : murnah
Alamat : pringgabaya
Pekerjaan : guru
Hub dgn klien : Kakak Kandung
imforman : Ibu Murnah S.pd (kakak kandung) pasien
I. keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien sering menyendiri, bicara sendiri,
senyum sendiri, tertawa sendiri dan bernyanyi sekeras – kerasnya.
II. Riwayat Penyakit Sekarang Dan Faktor Presipitasi
pasien di keluhkan teriak- teriak sambil benyanyi-nyanyi, berbicara
sendiri,tertawa sendiri, pasien lebih banyak diam di kamar sesekali mondar
mandir sambil berbicara sendiri, sudah satu minggu ini pasien sulit
tidur,keluarga pasien mencariakn orang pintar (dukun) untuk mengobati
pasien dengan harapan pasien bisa sembuh, pasien tidak pernah di bawa ke
rumah sakit jiwa atau perawatan medis lainnya, cukup dengan bantuan
dukun saja.
III. Faktor predisposisi
 riwayat penyakit lalu
1. pernah mengalami penyakit jiwa sebelumya ?
ya : keluarga klien mengatakan pasien mengalami penyakit
jiwa dari umur 6 tahun, awalnya pasien waktu kecil mengalami
sakit panas yang sangat tinggi hingga kejang dan pasien di bawa
ke dukun untuk berobat menurut kenyakinan keuarga pasien,
pasien di kira di tegur sama mahluk halus sehingga kejang,
bermuala dari situ pasien sampe sekarang suka bicara sendiri,
teriak- teriak dan suka menyendiri.
2. pengobatan sebelumnya
tidak berhasil : keluarga pasien mengatakan pernah di bawa
berobat ke dukun tapi tidak berhasil.
3. pernah mengalami penyakit fisik
keluarga pasien maengatakan tidak pernah mengalami
penyakit fisik.
 riwayat psikososial
1. aniaya fisik
- keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya
fisik
2. aniaya seksual
- keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah aniaya
seksual
3. penolakan
- keluarga pasien mengataka pasien tidak pernah di tolak oleh
keluarga
4. kekerasan dalam rumah tangga
- keluarga pasien mengatakan pasien tidak perah mengalami
kekerasan dalam rumah tangga karena pasien belum menikah
5. tindakan krimal
- keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami
tindakan kriminal
 6. pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio,
psiko,sosial,kultural)
- keluarga pasien mengatakan pernah mengalami pengalaman
tidak menyenangkan berupapengalaman sosial.
- semenjak pasien berusia 12 tahun tidak ada yang mau
berteman dengannya semua menjauhinya karena
penyakitnya.hingga pasien selalu mengurung diri, dan tidak
mau bergaul.
7. kesan kepribadian : introvert
.
IV. Riwayat kesehatan keluarga
tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
V. Status mental
1. penampilan : penampilan kurang rapi, pasien mengatakan mandi 1x
sehari dan ganti baju 1x dalam 2 hari.
Mk : depisit perawatan diri
2. kesadaran : composmentis
3. disorientasi :
a. waktu : pasien mampu menyebutkan hari pada saat sekarang
b. tempat : pasien tau bahwa dirinya sedang berada di rumah
kakaknya
c. orang : pasien mampu mengenal nama anggoata keluarganya.
Mk : -

4. pembicaraan : a. bicara lambat

b. tidak terarah
c. tidak bisa memulai pembicaraan
4. Aktivitas motorik :
a. kelambatan : hipoaktifitas
b. peningkatan : berjalan kaku
penjelasan : pasien lebih suka di dalam kamar menyendiri
Mk : isolasi sosial
 5. alam perasaan :
- pasien saat diajak ngombrol kelihatan tenang – tenang saja.
6. Afek :
- dangkal/datar
penjelasan : pasien kelihatan biasa – biasa saja saat melihat
keluarganya tertawa.
7. Intraksi selama wawancara :
- selama berintraksi : selama wawancara klien tidak kooperatif.
- kotak mata : selama wawancara klien tidak dapat
mempertahankan kontak mata.
- definsif : selama wawancara klien mempertahankan
pedapatkannya.
- curiga : selama wawancara klien t menunjukan perasaan
curiga.
8. Persepsi :
- halusinasi pendengaran
penjelasan : pasien mengatakan sering mendengar suara- suara anak
kecil mengajaknya bermain dan bernyanyi, pasien mengatakan dalam
sehari suara itu muncul 2x yaitu antara waktu magrib sekitar jam
06.00 – 06.30 wita dan pada malam hari sekitar jam 11.00 – 00.00
wita.
Mk : halusinasi pendengaran
9. proses pikir :
- arus pikir : pengulangan pembicaraan /perseparasi
- isi pikir : pasien merasa minder dengan orang banyak
- bentuk pikir ; non realistik
Mk : isolasi sosial.
10. Memori :
- jangka panjang : pasien tidak dapat mengingat dan menyebut
tanggal lahirnya.
- jangaka pendek : pasien mengingat tanggal dan hari saat ini.
 - saat ini : pasien masih dapat mengingat makanan yang di
makan hari ini.
Mk: -
11. tingkat konsentrasi dan berhitung
- pasien mampu menghitung dari 1 - 10
12. kemampuan penilaian : gangguan ringan.
- pasien mampu mengambil keputusan sederhana seperti
memilih berdoa dulu sebelum makan.
13. daya titik diri : pasien tidak sadar kalo dirinya mengalami gangguan
jiwa.
Mk : gangguan konsep pikir
VI. FISIK
1. Keadaan umum : baik
2. Tanda – tanda vital :
TD: 110 m
N : 90x/ mnt
S : 36 c
RR : 20x/mnt
3. Ukur BB : 60 kg
TB : 156 cm
4. Keluhan fisik : pasien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : bentuk simetris
b. Rambut : hitam
c. Mata : kunjungtiva normal, sklera normal
d. Hidung : simetris, tidak ada lesi
e. Mulut : gigi kotor tidak pernh di sikat
f. Telinga : pendengaran kurang, tidakada lesi
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada : simetris
i. abdomen : bentuk simetris, tidak ada massa atau benjolan
j. ekstermitas : pergerakan normal, tidak ada edema.
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : pasien menyukai semua bentuk tubuhnya, tidak suka
memakai pakaian yang sempit
b. Identitas diri : Pasien mengatakan belum menikah, dia seorang
anakdari tiga bersaudara, pasien mengataka dia tidak punyaposisi
apa-apa dalam hidupnya.
c. Peran diri : pasien mengatakan kalo dia tidak punya peran apa-apa
selama hidupnya.
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin selalu di dekat ibu dan
saudara-saudaranya.
e. Harga diri ; pasien mengatakan malu dengan orang banyak, lebih
nyaman sendiri di kamar
MK : Isolasi sosial
2. GENOGRAM

Ket:
: laki -laki

: perempuan
: garis perkawinan
: meninggal
 : garis keturunan

: pasien

: tinggal serumah

3. Hubungan Sosial
a. Di rumah : pasien mengatakan orang paling dekat dengannya di
rumah adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok : pasien mengatakan tidak
pernah mengikuti kegiatan kelompok.
c. Hambatan dan hubungandengan orang lain : pasien mengatakan
malu berinteraksi dengan orang lain
4. Spritual
a. Nilai dan kenyakinan : pasien mengatakan beragama islam
b. nilai komplik dan kenyakinan : pasien mengatakan tidak merasa
ada komplik dalam hidupnya.
c. kegiatan ibadah : pasien mengatakan kadang- kadang sholat
kadang tidak.
VIII. Sumber Koping
sumber koping di dapatkan dari dukungan keluarga.
IX. Mekanisme koping
perilaku adaptip : pasien mampu mandiri dalam beraktifitas dan apabila
ada masalah yang di hadapi pasien memilih untuk diam
perilaku maladatip : Klien mengatakan senang menyendiri dan melamun di
dalam kamar
(MK – koping individu infektip)
X. Masalah psikososial dan lingkungan
a. Masalah dengan kelompok : keluarga klien mengatakan jarang bergaul
b. Masalah dengan lingkungan: lingkungan di rumah tenang dan klien
jarang bergaul
c. Masalah pendidikan : pasien tidak pernah bersekolah.
d. Masalah dengan pekerjaan : pasien kadang di suruh buang kotoran
sapi setiap harinya.
 e. Masalah dengan perumahan : pasien tinggal dengan ibu dan kakaknya.
f. Masalah dengan ekonomi : semua di tanggung kakak klien karena
ibunya sudah tua dan tidak bisa meihat dan ayahnya sudah lama
meninggal.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan: klien tidak pernah di bawa
berobat oleh keluarganya.
XI. Pengetahuan : klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit jiwa.
(MK – koping individu infektip)
XII. Aspek medik -

XIII. ANALISA DATA

No data Masalah
keperawatan
1 DS: Halusinasi pendengaran
a) keluarga Klien
mengatakan klien suka
bicara sendiri, tertawa
sendiri dan bernyanyi
sekeras2nya
b) keluarga klien
mengatakan klien suka
menyendiri dalam kamar
c) klien mengatakan ada
suara anak kecil
memanggilnya,mengajak
nya bermain dan
bernyanyi,suara itu
datang pas waktu mau
magrib sekitar jam
06.00- 06.30 dan pada
malam hari jam 11.00-
 00.00
2 DO :
a) klien tampak bicara dan Menarik diri ( ISOS)
tertawa sendiri
b) Bila ditanya kadang
menjawab pertanyaan
namun kadang tidak
terarah
c) Klien tampak binggung
dan gelisah Klien lebih
banyak duduk dan tidur
DS :
a) klien mengatakan tidak suka
3 orang banyak
b) klien mengatakan lebih suka Defisit Perawatan Diri
sendiri
DO:
a) Klien tampak menyendiri
dan melamun
b) Kontak mata kurang
c) Pembicaraan agak
lambat

DS :
a) Klien mengatakan mandi 2 hari
sekali
b) klien mengatakan tidak pernah
sikat gigi
DO :
a) klien tampak tidak rapi
b) Mulut klien tampak kotor
tidak pernah sikat gigi.
X1V. Pohon Masalah

Perubahan persepsi sensori Halusinasi

Isolasi sosial (Menarik diri)

Defisit perawatan diri (DPD)

XIV. Daftar masalah keperawatan
a. Perubahan persepsi sensori halusinsi
b. Isolasi sosial (menarik diri)
c. Depisit perawatan diri
XV. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan persepsi sensori Halusinasi pendengaran berhubungan
dengan menarik diri

XVI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

TUM :
Pasien dapat
mengontrol
halusinasinya

TUK I : 1. Ekspresi wajah 1. Sapa pasien dengan ramah baik

Pasien dapat bersahabat, ada verbal maupun non verbal
membina kontak mata, 2. Perkenalkan nama perawat
hubungan klien mau 3. Tanya nama lengkap dan
saling percaya berjabat tangan panggilan pasien
2. Klien mau 4. Jelaskan tujuan pertemuan
 mengetahui nama 5. Tunjukan sikap empati dan
perawat menerima klien apa adanya Beri
3. Klien mau perhatian pada klien dan perhatikan
menyebut nama, kebutuhan dasar klien
menjawab
pertanyaan, yang
yang di ajukan
perawat.

TUK II :
Pasien dapat 1. Pasien mau 1. Adakan kontak sering dan
mengenali menyebutkan isi singkat secara bertahap
halusinasinya dan frekuensi 2. Diskusikan dengan klien situasi
timbulnya yang menimbulkan atau tidak
halusinasi menimbulkan halusinasinya,waktu
2. Klien mau dan frekuensi terjadinya halusinasi
mengungkapkan 3. Tanyakan kepada klien apa yang
perasaan saat diraskan saat halusinasi
halusinasinya (Marah,takut,sedih atau senang)
datang

TUK III: 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama klien

Pasien dapat menyebutkan cara tindakn yang dilakukan
mengontrol tindakan yang jika terjadi
halusinasinya bisa di halusinasi(tidur,marah,meny
lakukan untuk ibukkan diri dll
mengendalika
n
halusinasinya
 TUK IV:
Pasien dapat 1. Keluarga 1.Anjurkan klien untuk memberi
dukungan dari dapat tahu keluarga jika mengalami
keluarga membuat halusinasi
hubungan 2. diskusi dengan keluarga pada
saling saat berkunjung masalah kondisi
percaya pasien apakah ada kemajuan atau
dengan tidak
mahasiswi,
2. Keluarga
Pasien dapat
menyebutkan
pengertian
halusinasi,tan
da dan gejala
serta tindakan
untuk
mengendalika
n halusinasi

XIV . IMPLEMENTAS.
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI TAN
DA
TANG
AN
Kamis / DATA: S:
02/juli/02 Ds: : - Pasien
merasa
- keluarga Klien
bingung dan
mengatakan tegang
O:
klien suka
- Pasien
bicara sendiri, menghardik
dengan
tertawa sendiri
bimbingan
dan A:
- masalah
bernyanyi
belum
sekeras2nya teratasi
sebagian
- keluarga
P:
klien - latihan
bercakap2
mengatakan
dengan
klien suka oranglain
jika
menyendiri
halisinasiny
dalam kamar a datang
DO:
- klien tampak bicara
dan tertawa sendiri
- Bila ditanya kadang
menjawab
pertanyaan namun
kadang tidak terarah
- Klien tampak
binggung dan gelisah
Klien lebih banyak
duduk dan tidur
Diagnosa
- HALUSINASI
PENDENGAR
 AN
TINDAKAN
- Melatih pasien
menghardik
halusinasi
RTL:
- Latihan
mengontrol
halusinasi
dengan cara
bercakap2 dgn
orang lain.

Ds:
Jumat/
- pasien
03/20 S:
mengatakan
- Pasien
masih
merasa
mendengar
semangat
suara
O:
Do:
- pasien
- pasien tampak
tampak
diam dan
kooferatif
melamun
saat latihan
Diagnosa : halusinasi
A:
pendengaran
- masalah
Tindakan :
teratasi
- melatih pasien
sebagian
bercakap2
P:
dengan orang
- latih
lain
keluarga
RTL :
klien cara
- mengajari
mengontrol
keluarga cara
halusinasi
mengontrol
klien Saat
halusinasi
datang.
pasien

Ds:
 - keluarga pasien
Sabtu/04/ mengatakan S:
20 pasien - keluarga
memanggilnya klien
saat mendengar mengatakan
suara itu/ senang
halusinasi sudah tau
DO : caranya
- pasien tampak membantu
tidak murung adiknya
lagi, pasien untuk
tampak senang mengontrol
menyambut halusinasiny
kedatangan a
perawat O:
Diagnosa: - keluarga
- halusinasi klien
pendengaran tampak
Tindakan : semangat
- mengajari belajar dan
keluarga pasien mendengar
cara mengontrol perawat
halusinasi menjelas
pasien saat cara2
datang mengontrol
RTL: - mengajari keluarga halusinasi
pasien dalam pasien
merawat pasien A :
dan mengotrol - masalah
halusinasi teratasi
pasien. P:
- intervensi di
lanjutkan
oleh
keluarga
pasien