LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
- Nama : Sdr. ADM
- Usia : 22 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Status perkawinan : belum menikah
- Agama : islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan terakhir : SMP (lulus)
- Pekerjaan : tidak bekerja
- Alamat : Ponung, Pacitan
- Tanggal pemeriksaan : 7 Juni 2022

II. Riwayat psikiatri

A. Riwayat psikiatri diperoleh dengan autoanamnesis dengan pasien di bangsal Sena.
B. Keluhan utama : Pasien mendengar suara untuk membunuh ibunya sendiri.
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa oleh keluarganya dan petugas RSUD dr. Daersono pacitan ke IGD
RSJD Arief Zainudin karena pasien mendengar suara-suara yang orang lain tidak
dengar. Suara tersebut menyuruhnya untuk membunuh ibunya sendiri. Pasien
mengatakan suara tersebut berasal dari bayangan hitam berupa gumpalan asap yang
selalu berada disekitar pasien. Pasien selalu melihat dan mendengar suara dari
bayangan hitam tersebut sepanjang hari. Pasien mengatakan bahwa bayangan tersebut
berkata ibu pasien bukanlah ibu pasien yang sebenarnya. Pasien kerap kali melihat
wajah ibunya berubah menjadi wajah monster dengan mata hitam. Pasien mengaku
pernah marah dan mengamuk hingga beberapa kali pasien membanting perabotan
rumah tangga seperti televisi. Pasien juga mengatakan dirinya seakan-akan sudah
mati dan ada sesuatu yang mencabut jantung pasien. Pasien sudah 3 kali masuk
rumah sakit jiwa, pertama kali pada tahun 2016. Pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya dan pasien memiliki adik laki-laki. Ibu pasien bekerja sebagai petani dan
ayahnya sebagai buruh. Hubungan dengan saudaranya kurang baik. Pasien
mengatakan adiknya sering marah-marah kepadanya. Pasien lebih sering
menghabiskan waktu di rumah dengan menonton TV. Pasien juga mengaku tidak
memiliki teman. Pasien pernah mengkonsumsi obat antipsikotik namun berhenti.
Pasien pernah dibawa ke kyai atau orang pintar untuk dilakukan ruqiyah namun tidak
sembuh. Saat ini pasien masih sering bicara sendiri dengan bayangan hitam yang
dirasanya.
D. Riwayat gangguan sebelumnya
- Riwayat gangguan psikiatri
 Pasien sudah pernah menderita penyakit serupa dan sudah pernah 3 kali masuk di
Rumah Sakit Jiwa sejak tahun 2016. Pasien pernah kambuh beberapa kali. Pasien
pernah mengkonsumsi obat antipsikotik namun berhenti karena habis.
- Riwayat penggunaan Zat
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 2 batang rokok.
- Riwayat gangguan psikosomatis
Pasien mengatakan beberapa kali merasa dadanya sesak.
- Riwayat gangguan medis umum
Trauma kepala : pasien pernah jatuh dari sepeda dengan kepala membentur
trotoar dan ruas jari telunjuk tangan kiri putus.
Kejang : pernah kejang 1 kali
Kondisi lain : ada luka keloid di dada pasien berukuran kecil.
E. Riwayat hidup pribadi
- Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien dilahirkan secara
normal dan cukup bulan. Persalinan pasien di tolong oleh bidan desa. Pasien
merupakan anak yang diharapkan orangtuanya. Tidak terdapat cacat bawaan.
- Riwayat masa anak awal
Pasien dirawat kedua orangtuanya. Pasien mndapatkan ASI hingga 6 bulan. Tumbuh
kembang sesuainya. Anak senang main dengan teman-teman dan tetangga.
- Riwayat masa anak pertengahan
Pasien tumbuh sesuai usia anak seusianya. Bermain dengan teman sebayanya.
Pernah sesekali di bully temannya. Pasien belum pernah pisah dengan orangtuanya,
selalu bersama-sama tinggal dengan orangtuanya
- Riwayat masa anak akhir
Pasien putus sekolah hingga usia 3 SMP. Setelah itu pasien tidak bekerja namun
hanya diam dirumah menonton TV, tidak membantu orangtua bekerja. Pasien
mengaku tidak memiliki hobi dan cenderung senang menyendiri. Pasien
berpendapat dirinya bodoh dan tidak bisa apa-apa.
- Riwayat masa dewasa
Pekerjaan : tidak bekerja
Pernikahan : belum menikah dan belum pernah berhubungan
seksual
Pendidikan : SMP (kelas 3)
Agama : Islam
Aktivitas social : tidak aktif dalam kegiatan sosial
Hokum : belum pernah terjerat kasus hukum
Situasi hidup sekarang : pasien tinggal bersama kedua orangtua dan adik laki-laki
tidak akur dengannya.
F. Riwayat keluarga
 Pasien mengatakan hanya dirinya yang sakit seperti ini dan tidak ada anggota
keluarga yang sakit serupa. Pasien tidak terlalu dekat dengan keluarganya. Pasien
dibesarkan dengan kasih sayang yang kurang
G. Persepsi pasien mengenai dirinya dan kehidupannya
Pasien tidak memiliki cita-cita hidup. Pasien juga tidak memiliki keinginan untuk
menjadi seseorang. Pasien tidak tahu akan hobi dirinya. Pasien menganggap dirinya
bodoh dan tidak bisa apa-apa. Pasien merasa ingin hidup biasa-biasa saja.
III. Status mental
A. Deskribsi umum
- Penampilan: seorang laki-laki perawatan diri baik, rambut rapi, kuku bersih,
dandanan sesuai usia mengenakan seragam RS bewarna hijau memakai sandal jepit
- Kesadaran : sadar penuh
- Perilaku dan aktivitas psikomotor: hipoaktif
- Pembicaraan: lambat, volume kurang, intonasi dan artikulasi kurang jelas
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Alam perasaan
- mood : kosong, hipotimik
- afek : afek datar
- Keserasian : tidak serasi
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi intelektual
- Taraf pendidikan : SMP kelas 3 (pengetahuan sesuai tingkat pendidikan)
- Daya konsentrasi : baik
- Orientasi
o Orang : baik
o Tempat : baik
o Waktu : baik
- Daya ingat
o Panjang : baik
o Pendek : baik
o Segera : baik
o Akibat hendaya daya ingat pada pasien : tidak ada
- Pikiran abstrak : baik
- Bakat kreatif : tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik
D. Gangguan persepsi
- Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik, halusinasi visual.
- Depersonalisasi : ada (merasa tangan pasien mengecil)
- Derealisasi : tidak ada
E. Proses pikir
 - Bentuk pikir : non realistik
- Arus pikir : blocking
- Isi pikir : delution of control, waham nihilistik
F. Pengendalian impuls : baik
G. Daya nilai
- Daya nilai sosial : terganggu
- Uji daya nilai : baik
- Penilaian realita : buruk
H. Persepsi tentang diri dan kehidupan : terganggu
I. Tilikan (insight) : tilikan 1
J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
IV. Status internus
- Keadaan umum : baik, Compos mentis E4V5M6
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respiratory rate : 22x/menit
- Suhu : 36,3 C
V. Ikhtisar penemuan bermakna
- Pasien mendengar suara yang tidak didengar orang lain
- Suara menyuruh pasien untuk membunuh ibunya
- Pasien melihat wajah ibunya seperti monster
- Pasien melihat bayangan hitam disekitarnya
- Pasien merasa dirinya sudah mati
- Pasien menderita sakit serupa sejak tahun 2016
- 3 kali masuk RSJ
- Sempat minum obat lalu berhenti
VI. Diagnosis multiaksial
- Axis I : Schizofrenia paranoid (F20.0)
- Axis II: gangguan kepribadian schizoid
- Axis III : tidak ada diagnosis
- Axis IV : masalah psikososial dan keluarga
- Axis V : GAF 20-11 ( bahaya mencederai orang lain)
VII. Diagnosis banding
- F20.1 schizofrenia herbefenik
- F22.0 gangguan waham
VIII. Rencana
A. Rencana terapi psikofarmaka
- Clozapin 1x100 mg
- Trifluoperazin 2x5 mg
- Triheksilfenidil 2x2 mg
B. Psikoedukasi pasien dan keluarga
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien, ketaatan
meminum obat, efek samping obat, serta dukungan yang diperlukan untuk membantu
pemulihan pasien agar mengembalikan fungsi sosal, pekerjaan, dan psikologis.
IX. Prognosis
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanam : dubia ad bonam