I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. EY
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 17 Juli 1974 (46 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan Terakhir :-
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Cengkareng, Jakarta
Dokter yang Merawat : dr Safyuni, Sp. KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 23 September 2020
Ruang Perawatan : Ruang Cempaka RSJSH
Rujukan / keluarga : Dijemput petugas PKM

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : Selasa, 6 Oktober 2020, Pukul 13.00
 Alloanamnesa : Selasa, 6 Oktober 2020, Pukul 16.00, dengan keluarga pasien Bapak
S. selaku Ayah pasien via telepon.
A. KELUHAN UTAMA :
Pasien dijemput oleh petugas Dinas Sosial / PKM karena marah-marah.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Pasien ditemukan oleh petugas Dinas Sosial / PKM ketika sedang marah-marah tanpa
sebab yang jelas. Bicaranya kacau dan tidak terarah. Merasa dia adalah nabi utusan dari
langitcahaya putih dan dirinya termasuk orang sakti.
 Pasien kurang lebih selama satu minggu mengalami kesulitan untuk tidur, berbicara kacau,
mengoceh banyak hal, dan marah-marah pada orang sekitar tanpa sebab yang jelas dan prilaku
yang tidak wajar lainnya. Dan setiap hari pasien didapatkan menyiapkan makanan sehari-hari
untuk Roh halus, dan pasien mengaku dirinya adalah utusan dari langit dari cahaya putih, dan
dirinya pernah menjadi ratu kerajaan. Mendengar bisikan-bisikan kalo tetangganya jahat ingin
membunuhnya, dan terakhir kemarin mendengarkan bisikan dan mengaku hal tersebut berasal
dari seorang anaknya yang perempuan usia 4 tahun.
Dan pada malam hari tidak tidur dan yang dilakukan adalah memarah-marahi tetangga
tanpa sebab yang jelas dan pasti. Dan pada siang hari pun juga demikian. Tidak pandang siapa
yang ada disekitarnya, dia memaki-maki dengan suara yang nyaring dan cenderung lebih ke
tetangga di sebelahnya. Juga sempat ditanyakan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa ia
tidak memiliki penyakit tertentu, seperti jantung, masalah pada ginjal, atau pernah kejang dan
penyakit organic lainnya. Pada saat diantar ke ruang perawatan pasien tampak tenang, berbicara
sendiri, tertawa sendiri, minta dijemput pulang oleh ayahnya karena pasien kangen dengan anak
kecilnya yang berumur 4 tahun. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium dan juga
dilakukan pemeriksaan EKG dan didapatkan Suspect Right ventrikel hipertofi. Kemudian juga
ditanyakan penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal, tidak ada penyakit secara
klinis, dan kejang disangkal. Pada tahun 1992 pernah berobat RSJSH dengan gejala yang mirip
dan sama dibawa oleh ayahnya ke rumah sakit, dan pernah mengalami kejadian putus obat yang
tidak dilanjutkan pengobatannya karena sudah dilihat membaik dari keadaan kondisinya. Sampai
di tanggal 23 September 2020 ini pasien dibawa kembali untuk dirawat karna gejala yang dahulu
pernah dialami terjadi kembali. Sempat juga ditanyakan kepada pasien dan keluarga pasien
bahwa ia tidak pernah merasa sedih yang berlebihan, atau merasa senang yang berlebihan dalam
suatu waktu tertentu. Gangguan suasana perasaan juga tidak ditemukan dari hasil wawancara
yang dilakukan. Pada saat kecil, pasien lahir normal ditolong oleh seorang bidan, pada masa
kanan-kanan seperti pada umumnya dan tidak tampak adanya kelainan.
Pertumbuhkambangannya juga tergolong baik. Awalnya hubungan dengan lingkungan sekitar
tampak baik, tampak bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Pasien juga menyatakan tidak
pernah mengaami kecelakaan atau benturan yang egitu berarti di area kepalanya. Tidak ada
riwayat pelecehan seksual dan ia hanya menikah dengan satu orang suami. Serta mengatakan ia
curiga kalau suaminya selingkuh dengan seorang wanita lain yang lebih cantik. Dan pasien
mengaku pernah bekerja di suatu kantor suwasta sebagai security selama 9 tahun. Dari tahun
1995-2004. Dimana itu setelah menuntaskan studinya di D3.
Pasien menyadari dirinya saat ini berada di Rumah Sakit namun mengatakan bahwa ia
tidak sakit dan mengatakan bahwa obat yang ia minum adalah untuk rasa pusingnya. Namun
pasien setelah itu dapat mengatakan bahwa ia sakit fisik maka dari itu ia dibawa ke Rumah Sakit
dan membutuhkan obat untuk sembuh, tetapi dia tidak menyadari kalau dirinya sedang
mengalami gangguan kejiwaan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien mengaku ia sempat marah-marah kepada tetangga, tidak suka dengan tetangga sebelah.
Mengaku titisan dari langit dan mengaku dirinya adalah orang pintar. Keterangan waktu tidak
diketahui oleh pasien.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien saat ini tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pernah demam saja dan sudah
sembuh. Tidak punya riwayat penyakit jantung, ginjal, ataupun kejang. Kecelakaan atau trauma
juga disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat penggunaan NAPZA disangkal
4. Riwayat gangguan sebelumnya (Grafik Perjalanan Penyakit)

1992 2020

Keterangan :
 - Pada tahun 1992 pernah berobat pertama kalinya ke poliklinik RSJHS karena adanya
bisikan yang semakin menguat
- Dan sudah mulai menarik diri dari lingkungan, lebih suka menyendiri.
- Pasien suka menjawab setiap bisikan yang berbicara di telinga.
- Merasa was-was yang berlebihan terhadap suatu hal.
- Kemudian setelah berobat ke poliklinik kejiwaan dan diberikan obat gejalanya mulai
terkontrol dengan baik. Dan pasien meminum obat dengan rutin, sehingga gejala yang
Nampak sudah tidak muncul.
- Pasien sekolah hingga lulusan D3 dan sempat bekerja sebagai security suatu perusahaan
swasta selama 9 tahun.
- Kemudian di tahun 2020 ini sudah tidak mengkonsumsi secara teratur obatnya karena
dirasa tidak mengalami gangguan kejiwaan apapun, dan juga sempat putus obat sama
sekali tidak control dan berobat dan ternyata pada tahun 2020 menunjukan gejala yang
sama.

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Saudara yang lain laki-laki semua. Pasien
merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir dalam keadaaan yang sehat dan
langsung menangis. Dengan berat dan panjang pada saat lahir dalam keadaan normal. Riwayat
komplikasi kelahiran, trauma, cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien mengaku tidak pernah mengalami
trauma kepala yang berat maupun kejang. Pertumbuhannya berkembang sebagaimana mestinya.

3. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : Pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya.
Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : Pasien memiliki hubungan pertemanan yang baik dengan teman-teman
di lingkungannya.
 c. Masa dewasa : Pasien mempunyai aktifitas sosial yang tidak wajar. Semakin suka
mendengar suara-suara dan suka berbicara dengan Roh-roh halus. Pasien juga mempunyai
pasangan.

4. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien adalah D3 pada suatu Universitas Swasta.
5. Riwayat pekerjaan:
Pasien mengaku sebelumnya ia bekerja sebagai Security disuatu kantor di daerah Jakarta Barat.
6. Kehidupan beragama:
Pasien beragama islam dan tidak mengikuti kegiatan keagamaannya.
7. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Pasien menikah pada usia 22 tahun . Dan sudah mulai bekerja sebagai tim keamanan disuatu
kantor selama 9 tahun.

D. RIWAYAT KELUARGA (Tiga Generasi)

Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara. Kedua orang tua pasien sudah bercerai dan
keduanya sudah menikahi lagi.

Keterangan :
: Wanita

: Pria

: Pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

 Pasien tidak mempunyai rumah sendiri, tinggal didaerah Solo, semenjak menikah pasien
tinggal di rumah suaminya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 6 Oktober 2020, Pukul 13.00)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana seragam pasien
RSJSH berwarna merah muda, tampak rapih. Postur tubuh normal. Agak kurus. Perawatan diri
tampak baik. Rambut tersisir rapih, kuku terawat. Kontak mata ada. Tampak adanya kecemasan.
2. Kesadaran :
a. Kesadaran sensorium/neurologic : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
a. Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang dan sedang tiduran dikasur
b. Saat wawancara : Tenang, ada kontak mata
c. Sesudah wawancara : Pasien kembali tiduran dikasur
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif (Pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan).
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara : spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume suara baik dan
cukup.
B. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipotim
2. Afek ekspresi afektif : luas
3. Keserasian : serasi
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara-suara yang membisikan kata-
kata yang menakutkan dan ia merasa tetangga sebelahnya membicarakan tentang
 kejelekannya. Dan mendengar serta meyakinkan dirinya adalah utusan ilahi. Suara-
suara tersebut bukan berasal dari orang lain maupun berasal dari pikiran pasien
sendiri dan tidak ada yang dapat mendengar suara itu kecuali pasien.
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : D3
2. Pengetahuan umum : baik (pasien tahu nama Gubernur Jakarta)
3. Kecerdasan : rata-rata (pasien tidak pernah tinggal kelas)
4. Konsentrasi : baik (saat pasien diminta menghitung tanpa kertas dapat
menjawab)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, malam hari)
b. Tempat : baik (pasein mengetahui dirinya sekarang ada di RSJ)
c. Orang : baik (pasien mengetahui bahwa sedang diwawancarai oleh
seorang dokter muda)
6. Daya ingat
 Jangka panjang : baik (pasien tahu siapa nama ayah kandung dan ibu
kandungnya)
 Jangka pendek : baik (pasien mengingat kegiatan yang ia biasa lakukan di RSJ)
 Segera : baik (pasien masih dapat mengingat nama dokter muda)
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan jeruk)
Perbedaan : Baik (dapat membedakan apel dengan jeruk)
8. Visuospasial : baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : banyak ide
 Kontinuitas : koheren
 Hendaya bahasa : tidak ada
 2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
 Waham
 Waham Kejar : Pasien mempercayai bahwa merasa cepat merasakan curiga
dan mengatakan tetangga dan lingkungan dirumahnya tidak suka dengan
pasien dan sering memperbincangkan hal buruk tentang pasien.
 Waham kebesaran : pasien mengaku dirinya adalah titisan dari surge, dan
dirinya adalah ratu sejagat dan pernah berada dalam anggota kerajaan.
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat di wawancara pasien tampak tenang.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (Pasien mengatakan tidak baik memukul orang lain saat sedang
marah)
b. Uji daya nilai : buruk (WBS mengatakan jika menemukan dompet dijalan, dompet
tersebut akan pasien ambil tanpa mengembalikan ke pemiliknya.)
c. Daya nilai realitas : terganggu (WBS tidak dapat membedakan realita dengan halusinasi dan
waham yang ia punya.)

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 2: Pasien mengatakan dirinya tidak sakit, namun kemudian mengatakan bahwa ia
sakit dan membutuhkan obat.

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA

Dapat dipercaya : pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan terbuka seakan akan
mengenang hal yang ia rasakan itu.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskuler
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-sceletal
12. Sistem urogenital
13.
: Baik
: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 36,5°C
: 22x/menit
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan SGOT,SGPT, ureum, cretinin, kalium : 4,7

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 46 tahun, beragama islam, sudah menikah, memiliki 1 anak
berumur 4 tahun, dan pernah mengalami keguguran 2 kali. Pendidikan terakhirnya adalah D3,
sudah pernah bekerja sebagai security. Pasien adalah anak ke 2 dari tiga bersaudara. Pasien tidak
mempunyai rumah dan selama ini tinggal dirumah suaminya didaerah Cengkareng.
 Pasien tertangkap petugas Dinas Sosial karena sedang berada dijalanan, terlihat marah-
marah , tampak lusuh, tidak merawat diri dan tanpa tujuan. Pasien dibawa ke RSJSH di Grogol.
Menurut pengakuan pasien, Pasien kurang lebih selama satu minggu mengalami kesulitan
untuk tidur, berbicara kacau, mengoceh banyak hal, dan marah-marah pada orang sekitar dan
prilaku tidak wajar lainnya. Dan setiap hari pasien didapatkan menyiapkan makanan sehari-hari
untuk Roh halus, dan pasien mengaku dirinya adalah utusan dari langit, dan dirinya adalah ratu
kerajaan. Mendengar bisikan-bisikan kalo tetangganya jahat ingin membunuhnya, dan terakhir
kemarin mendengarkan bisikan batin ujarnya dari seorang anaknya yang perempuan usia 4
tahun.
Dan pada malam hari tidak tidur dan yang dilakukan adalah memarah-marahi tetangga
tanpa sebab yang jelas dan pasti. Dan pada siang hari pun juga demikian. Tidak pandang siapa
yang ada disekitarnya, dia memaki-maki dengan suara yang nyaring dan cenderung lebih ke
tetangga di sebelahnya.
Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan Pasien dalam batas normal, hygine baik.
Kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu, perilaku saat wawancara pasien kooperatif, mood
eutimik, afek serasi, pengendalian impuls pasien kuat. Terdapat adanya gangguan halusinasi
auditorik. Terdapat adanya waham kejar dan waham kebesaran. Tidak terdapat adanya kata
baru (neologisme) atau bicara kacau (inkoherensi). Nafsu makan dan tidur pasien biasa. Pasien
tilikan derajat II karena WBS mengatakan dirinya tidak sakit, namun kemudian mengatakan
bahwa ia sakit dan membutuhkan obat. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70
mm/hg, nadi 80x/menit, frekuensi napas 22x/menit, suhu 36,50C.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, sebagai berikut:
Aksis I: F2.0 gangguan klinis misal gangguan mood, skizofrenia, gangguan
anxietas menyeluruh dan kondisi lain yang menjadi perhatian khusus

Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
  Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan ketidakserasian dan disstress sehingga menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari-hari (hendaya)
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada retardasi mental
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
 Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :
 Waham kejar
 Waham kebesaran
 Halusinasi auditorik
 Memenuhi kriteria skizofrenia dibuktikan dengan:
 Gangguan waham dan halusinasi yang sudah berlangsung selama lebih dari 1 bulan
Diagnosa banding: F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Memenuhi kriteria skizofrenia Paranoid dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi dan waham menonjol
 Waham kejar
 Waham kebesaran
 Tidak ada gangguan afek
 Tidak ada gejala katatonik
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah ekonomi ,masalah pekerjaan.
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala berat,disabilitas
berat

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F2.0 gangguan klinis misal gangguan mood, skizofrenia, gangguan
anxietas menyeluruh dan kondisi lain yang menjadi perhatian
khusus
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah ekonomi ,masalah pekerjaan
Aksis V : GAF 50-41 gejala berat, disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam (tidak ada gangguan mental organic)
Ad functionam : dubia ad bonam (selama pasien minum obat dengan dosis yang tepat,
pasien dapat kembali seperti semula)
Ad sanationam : dubia ad bonam (pasien dapat sembuh, jika meminum obat teratur dan
adanya dukungan dari keluarga dan lingkungan sekitar)

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
 Psikologi : Adanya halusinasi auditorik dan waham kejar, kebesaran
 Sosial/keluarga : Pasien memiliki beban pikirin akan pekerjaannya yang
dilakoninya dan hilangnya kontak dengan keluarga
1. Kesimpulan prognosis
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

XI. TERAPI
1. Rawat inap
Dengan indikasi pasien membahayakan diri sendiri dan orang lain, dan perlu observasilebih
lanjut.
2. Psikofarmaka
- Risperidone 2x2 mg
- Triheksilphenidil 2x2 mg
- Lorazepam 1x 2 mg
3. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien supaya minum obat teratur
 memberikan informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat penyakitnya
akan kambuh
 memberi bimbingan cara berhubungan yang baik antar manusia.

Edukasi keluarga
 Edukasi mengenai penyakit
 Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur