Laporan Kasus

“Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikosis”

Pembimbing:
dr Safyuni, Sp.KJ

Oleh :
Johanne Romandi Nofian Wawin
112019005

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN

FALKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RSJ Dr. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
Periode : 21 September 2020 – 17 Oktober 2020

1
Nama Pasien : Ny. KK
Nama Dokter yang merawat : dr. Bhinekasari Budiharto, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 23 Agustus 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa keluarga
Riwayat perawatan :- Pasien sering di rawat di RS
- Terakhir di rawat bulan Januari 2020 di RSJ Prov Jawa
Barat

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. KK
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 04 Juni 1981 (33 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jl. Cikutra No. 27 RT 8/RW 2, Neglasari,
Cibeunyinglaler, Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
- Autoanamnesis : Rabu, 30 Agustus 2020
- Alloanamnesis : Senin, 4 September 2020, jam 16.00 WIB via telepon dari
ayah kandung pasien, tinggal serumah dengan pasien

A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (agresivitas motorik)

2
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sejak 1 bulan yang lalu pasien kelihatan gelisah, mudah tersinggung
(irritable) dan sering marah-marah (agresifitas verbal) kepada keluarga tanpa
sebab yang jelas. Menurut keluarga pasien mengaku marah-marah semenjak
dipecat dari pekerjaan dan stres memikirkan biaya sekolah anak. Sebelumnya
respon pasien beberapa bulan yang lalu terlihat biasa saja.
Satu minggu yang lalu pasien mulai sering mengamuk di rumah dan
memukul anaknya (agresivitas motorik), berbicara kasar, marah-marah
(agresifitas verbal) kepada orang tua dan anaknya. Menurut keluarga, pasien juga
pernah mengancam akan membacok ibunya karena merasa bahwa ibunya punya
niat jahat sama pasien (Waham curiga), dan pasien juga pernah mengatakan
medengar bisikan yang menyuruh pasien untuk mati saja (Halusinasi auditorik).
Pasien banyak bicara (logorrhea), sering gelisah, mondar mandir (Agitasi), sulit
tidur (insomnia) dan keluyuran.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan sejak berusia 17 tahun, pasien
sering di rawat di rumah sakit. Keluarga pasien tidak ingat kapan saja pasien di
rawat, tapi pasien pertama kali di rawat tahun 1999 satu kali, di tahun 2017
satu kali dan di tahun 2018 satu kali. Terakhir kali di rawat pada bulan Januari
2020. Pasien jarang kontrol, dan tidak rutin minum obat karena sudah merasa
baikan. Riwayat obat yang diminum pasien keluarga kurang tahu.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien tidak pernah mengalami kejang, penyakit berat ataupun trauma
sebelumnya, kencing manis dan hipertensi di sangkal

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien sering merokok saat banyak masalah, tidak pernah mengkonsumsi
alkohol dan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang
sebelumnya.

3
 4. Riwayat gangguan sebelumnya

1999 2018
2017 2020

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien merupakan anak ke ketiga dari empat bersaudara. Pasien lahir normal,
cukup bulan dan ditolong oleh dukun. Tidak ada komplikasi persalinan,
kejang, trauma lahir, dan cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak:
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien
tumbuh normal tidak pernah menderita sakit berat.

b. Masa Remaja:
Pasien hanya bersekolah sampai tingkat SMP dan tidak melanjutkan
pendidikan, karena tidak ada biaya. Semenjak itu pasien jadi lebih sering
mengurung diri di rumah dan tidak bergaul.

c. Masa Dewasa:
Pasien tidak bekerja, pernah menikah 1x dan sudah bercerai, juga pasien
jarang bersosialisasi dengan masyarakat di lingkungannya.

4
 3. Riwayat pendidikan
Pendidikan lulus SMP dan tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih
tinggi karena masalah biaya. Prestasi pasien di sekolah baik, tidak pernah
tinggal kelas.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pedagang dan pernah menjadi pembantu rumah
tangga beberapa kali. Pasien sering berpindah-pindah pekerjaan. Saat ini
pasien tidak bekerja.

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan pasien jarang beribadah.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar rumah. Pasien sudah
bercerai dengan suaminya sejak 4 tahun yang lalu. Saat menikah pasien sudah
hamil duluan. Saat ini anak pertama pasien berumur 17 tahun dan anak kedua
meninggal karena sakit saat berusia 3 tahun.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke-3 dari empat orang bersaudara. Tidak terdapat penyakit
seperti ini di dalam keluarga pasien.

5
Keterangan:

= Laki-laki sehat = Laki-laki meninggal

= Perempuan sehat = Perempuan meninggal

6
 = Perempuan sakit

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien sekarang tinggal dengan kedua orang tua dan anak pasien. Saat ini yang
memenuhi kebutuhan ekonomi adalah ibu pasien. Hubungan pasien dengan
lingkungan tidak baik karena pasien sering marah-marah.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang wanita berusia 36 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut pendek dan hitam,
menggunakan lipstik berwarna merah terang, kuku pendek dan bersih,
mengenakan pakaian seragam RSJ pasien tampak rapi dan bersih.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : Pasien tiduran di atas ranjang, sambil menyanyi
 Selama wawancara : Pasien duduk di tempat tidur selama wawancara.
Pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif dan semangat. Selama
wawancara, kontak mata cukup adekuat.
 Setelah wawancara : Pasien bersalaman, lalu kembali tiduran di ranjang.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif dan terbuka
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, artikulasi jelas, lancar dan volume
sedang
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Irritable

7
 2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Emosi labil
c. Kedalaman : Cukup
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Cukup
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada (halusinasi auditorik: pasien sering medengar
bisikan yang mengatakan lebih baik mati saja)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tamat SMP
2. Pengetahuan umum : Cukup (pasien tau presiden sekarang Jokowi)
3. Kecerdasan : Rata-rata (berhitung baik)
4. Konsentrasi : Baik (perhatian pasien terhadap pemeriksa baik)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan waktu wawancara
siang hari)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sekarang berada di Rumah
Sakit)
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa sedang diwawancarai
oleh dokter).
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (Pasien mengetahui jenjang pendidikan

8
 terakhirnya)
 Jangka pendek : Baik (Pasien dapat menyebutkan menu makan
siang)
 Segera : Baik (Pasien dapat mengingat kata-kata yang
disebut pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien mengerti persamaan apel dan
anggur)
8. Visuospatial : Baik (dapat menggambar jam yang disuruh
oleh
pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mau makan dan minum
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Berpikir cepat, banyak bicara
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Waham curiga (curiga sama ibunya)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Ada (Pasien mengaku pernah mau mencoba
bunuh diri dengan minum obat)

9
 F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (pasien bersemangat dan tidak menunjukkan
gejala agresif)

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan perbuatannya merokok itu
tidak baik untuk kesehatan)
 Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan kalau lampu merah harus
berhenti)
 Daya nilai realitas : Terganggu (Halusinasi dan waham pada pasien)

H. TILIKAN
Tilikan derajat IV (Pasien menyadari bahwa dirinya sakit)

I. RELIABILITAS
Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
9. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan
kelainan.

10
 B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (23 September 2017)

Hemoglobin 14,5 g/dL
Hematokrit 42%
Leukosit 8.400/mm3
Trombosit 327.000/mm3
Glukosa Darah Sewaktu 147 mg/dL
SGOT 43 U/L
SGPT 23 U/L
Ureum 26,4 mg/dL
Kreatinin 0,9 mg/dL

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan berusia 33 tahun, seorang janda, tidak bekerja, dirawat
di rumah sakit jiwa karena mengamuk dan memukul anak (agresivitas motorik)
tanpa sebab yang jelas sejak satu minggu yang lalu, tapi gejala sudah mulai muncul
sejak satu bulan. Berbicara kasar, mudah tersinggung (irritable), marah-marah
(agresifitas verbal) orang tuanya dan anaknya. Pasien juga merasa bahwa ibunya
punya niat jahat sama pasien (Waham curiga) dan pasien sering medengar bisikan
yang mengatakan bahwa pasien lebih baik mati saja (Halusinasi auditorik). Pasien

11
 banyak bicara (logorrhea), sulit tidur (insomnia), dan sering keluyuran. Pasien sudah
sakit sejak berusia 17 tahun, sering dirawat di RS. Pasien jarang kontrol dan minum
obat tidak teratur.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, wajah sesuai
usia, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut pendek dan hitam,
menggunakan lipstik berwarna merah terang, kuku pendek dan bersih, mengenakan
pakaian seragam RSJ pasien tampak rapi dan bersih. Sikap pasien selama wawancara
cukup kooperatif. Cara berbicara pasien spontan, lancar, artikulasi jelas dan volume
sedang. Suasana perasaan (mood) pasien tampak irritable, afek ekspresi afektif sesuai
mood pasien, empati tidak dapat dinilai karena emosi pasien labil. Pada pasien
terdapat halusinasi auditorik dan waham curiga. Fungsi kognitif pasien baik. Tilikan
pasien derajat IV yaitu pasien menyadari bahwa dirinya sakit.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan kejiwaan karena menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) disertai gejala kejiwaan berupa :
- Halusinasi auditorik
- Waham curiga
2. Gangguan ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
terdapat gangguan kesadaran neurologik, gangguan kognitif maupun gangguan
organik spesifik yang diduga berhubungan dengan gangguan jiwa.
3. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa:
- Adanya waham curiga
- Adanya halusinasi auditorik
4. Menurut PPDGJ III, GNMO psikosis ini termasuk gangguan afektif bipolar
episode
kini manik dengan psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik F31.1 yaitu:
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F 30.2); dan
b) Harus ada sekurang-kurang satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lampau

12
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV : Masalah ekonomi keluarga

Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang disertai disabilitas sedang

(saat diperiksa).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis 1 : WD : F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik
dengan gejala psikotik
Z91.1 Ketidak-patuhan terhadap pengobatan
DD : F25 Skizoafektif
F30.2 Mania dengan gejala psikotik
 Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Stressor berkaitan dengan masalah ekonomi keluarga
 Aksis V : GAF 60-51

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis :
a. Faktor yang meringankan :
 Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien
 Pasien masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari
 Gejala positif
 Faktor presipitasinya jelas
 Riwayat keluarga (-)
b. Faktor yang memperberat :
 Awitan usia muda
 Bercerai

13
  Rawat berulang

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, waham curiga
3. Psikososial : Masalah ekonomi keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Risperidon tab 3 mg No.XX

S 2 dd 1 (1-0-1)
------------------------------------------------- paraf

R/ Triheksilphenidil tab 2 mg No.XX

S 2 dd 1 (1-0-1)
------------------------------------------------- paraf

R/ Depakote tab 250 mg No.LXXXIV

S 3 dd 1 (1-1-1)
------------------------------------------------- paraf

Pro : Ny. KK
Umur : 36 tahun

2. Psikoterapi
a) Terapi individual :
 Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.

14
  Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat dan
kontrol secara teratur.
 Memberikan pasien kesempatan untuk melakukan dan mengembangkan
hobinya
 Memotivasi pasien untuk menjalin hubungan yang harmonis dengan
anggota keluarga.
b) Terapi kelompok
 Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di RSJ bersama
dengan rekan lainnya untuk menjalin sosialisasi yang baik.
 Memotivasi pasien untuk berani bersosialisasi dengan orang di sekitar.

3. Sosioterapi

 Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas seperti, mengikuti

kegiatan yang ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti. Maupun kegiatan
berkelompok lainnya.
 Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah

4. Edukasi

 Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya,

pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur, cara dan metode
pengobatan serta efek samping dari pengobatan.
 Edukasi keluarga agar belajar menerima dan mendukung kondisi pasien.
 Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat.

15
16