LAPORAN KASUS

Skizofrenia Paranoid

Disusun oleh :
Aprilia Rahmawati
112019251

Pembimbing :
dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI JAWA BARAT
PERIODE 15 MARET 2021 – 17 APRIL 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UKRIDA
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. BBE
Tanggal Lahir : Garut, 8 Januari 1980
Alamat : Pakandangan, RT/RW 003/007, Tegalgede, kecamatan
Pakenjeng, Garut, kode pos 44164
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Bertani
Status Pernikahan : Bercerai
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Keluarga (Kakak kandung, adik kandung dan
anak)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis I : Diambil pada tanggal 31 Maret 2021, pukul 12.54 WIB (hari
perawatan ke 3)
Autoanamnesis II : Diambil pada tanggal 02 April 2021, pukul 12.46 WIB (hari
perawatan ke 5)
Autoanamnesis III : Diambil pada tanggal 05 April 2021, pukul 13.22 WIB (hari
perawatan ke 8)
Alloanamnesis I : Diambil pada tanggal 03 April 2021, pukul 12.17 WIB dengan
Tn. D (Adik kandung, tinggal serumah)

A. KELUHAN UTAMA :
Membakar rumah (agresivitas motorik), Mengamuk (agresivitas verbal)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Sekitar 1 bulan SMRS pasien membakar rumah (agresivitas motorik) karena merasa
dibawah tanahnya terdapat emas dan kristal (waham kebesaran), mengamuk
(agresivitas verbal), dan tidak bisa tidur (insomnia). Kemudian oleh keluarga dan
warga setempat dibawa ke puskesmas dan dari puskesmas disarankan untuk dibawa
ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat. Menurut adik pasien, keluarga tidak
mengetahui pasti hal yang memicu gejala tersebut pada pasien. Saat dibawa ke RSJ
 Provinsi Jawa Barat kondisi pasien tenang dan dibawa oleh keluarganya secara
sukarela tanpa paksaan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah mulai mengalami gangguan sejak kurang lebih 8 tahun SMRS. Saat
itu pasien sering marah-marah (agresivitas verbal) dan mengamuk (agresivitas
verbal) hingga ingin melemparkan piring ke ibunya (agresivitas motorik). Setelah
itu keluarga membawa pasien ke pengobatan alternatif selama kurang lebih 1
bulan. Setelah pengobatan alternatif itu pasien sembuh selama 4 tahun dan
fungsinya kembali seperti sebelumnya sampai akhirnya gejala pasien kembali
muncul dan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat karena
dikhawatirkan tindakan pasien dapat mencelakai orang lain.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat trauma kepala, kejang, hipertensi, diabetes melitus disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien merupakan perokok aktif namun tidak ada riwayat konsumsi zat psikoaktif
maupun alkohol
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gejala

2013 2017 Mar 2021

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik
Perkembangan fisik sesuai dengan anak seusianya

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak-Kanak
Menurut adik pasien, pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan
anak seusianya saat itu dan pasien memiliki teman di sekolahnya, hubungan
 pasien dengan temannya juga baik. Tidak terdapat gangguan perilaku pada
saat masa kanak-kanak.
b. Masa Remaja
Saat pasien berusia 17-18 tahun pasien mulai mencari kerja. Setelah SD
pasien harus berhenti sekolah karena alasan ekonomi, namun kehidupan sosial
pasien saat remaja masih baik dan tidak terdapat gangguan perilaku saat
remaja.
c. Masa Dewasa
Pasien sudah pernah menikah namun sudah 6 tahun yang lalu bercerai. Dari
pernikahannya pasien dikaruniai seorang anak.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat SD. Pasien memiliki teman yang cukup dan
hubungan pasien dengan teman temannya baik. Perkembangan dan pertumbuhan
pasien sesuai dengan teman seusianya saat itu. Pasien tidak memiliki riwayat
kenakalan remaja maupun pelanggaran hukum.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja di usia kurang lebih 17-18 tahun. Pasien mulai bekerja di
toko kaca namun kemudian pindah menjadi pekerja bangunan dengan harapan
mendapat gaji yang lebih. Pasien kemudian berhenti menjadi pekerja bangunan
karena sifat pekerjaannya yang tidak menentu.

5. Kehidupan Beragama
Pasien memang bukan orang yang taat beribadah karena seringkali melewatkan
waktu sholat dan jarang mengaji ataupun ke masjid.

6. Riwayat Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien sudah pernah menikah namun kemudian bercerai karena hubungannya
dengan istri kurang baik, dari pernikahan itu pasien dikaruniai seorang anak yang
sekarang sudah bersekolah kelas 6 SD. Hubungan pasien dengan anaknya sangat
baik. Pasien sangat perhatian dan sangat menyayangi anaknya.
 E. RIWAYAT KELUARGA
Gambar pohon keluarga

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sebelum dibawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat, pasien tinggal bersama ibu dan anaknya
dalam satu rumah. Pasien cukup tenang ketika bersama anaknya, bahkan ketika
anaknya sedang tidak ada di rumah pasien selalu meminta agar anaknya dipanggilkan
pulang ke rumah. Sehari-hari pasien suka merokok dan minum kopi, bahkan adik
pasien mengatakan pasien akan mengamuk (agresivitas verbal) jika tidak ada rokok.
Adik pasien juga mengatakan bahwa perilaku pasien seperti pendulang emas meski
kondisi kampung pasien di perkebunan dan tidak ada emas (waham kebesaran).
Pasien selalu menggali tanah mencari emas (hiperaktivitas) hingga nafsu makan dan
tidurnya berkurang (anoreksia dan insomnia).

III. STATUS MENTAL (hari perawatan ke 3 jam 12.54)

A. DESKIRIPSI UMUM
1. Penampilan : Sesuai usia, tampak rapi namun
kukunya sedikit kotor, roman muka biasa, kontak mata ada, rapport cukup
adekuat.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : cara berjalan normal, perilaku selama
dan setelah wawancara baik
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, volume dan intonasi bicara sedang,
kecepatan bicara cukup, artikulasi cukup jelas
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara pada pasien

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : sedang
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada akting emosional
i. Empati : Dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
Halusinasi dengar (+)  pernah mendengar suara makhluk halus
Halusinasi lihat (+)  pernah melihat makhluk halus dan orang yang sudah
meninggal
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : buruk
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik
 b. Tempat : Buruk
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka Panjang : Baik (pasien ingat dimana rumahnya dan
dimana dia lahir)
 Jangka Pendek : Baik (pasien ingat apa yang pasien makan
untuk sarapan, makan siang dan makan malam)
 Segera : baik (pasien dapat mengulangi 3 nama benda
yang disebutkan pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak terdapat gangguan
7. Gangguan abstraktif : terganggu
8. Visuospatial : baik
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (dapat makan dan mandi sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
- Produktifitas : Cukup, menjawab bila ditanya
- Kontinuitas : asosiasi longgar
- Hendaya Bahasa : Tidak ada
- Bentuk Pikiran : Autistik
2. Isi Pikir
- Preokupasi dalam pikiran : disangkal
- Waham : waham bizarre, waham kebesaran, waham
kejar
- Obsesi : Tidak ada
- Fobia : Tidak ada
- Gagasan rujukan : Tidak ada
- Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
 Pasien mampu mengendalikan impuls (agresivitas, seksual, dorongan kehendak, dan
perilaku psikososial yang membahayakan diri/orang lain) dan tidak terganggu selama
wawancara

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai social : baik
b. Uji daya nilai : buruk
c. Daya nilai realitas : buruk

H. TILIKAN
Tilikan derajat 1  Pasien tidak tahu kenapa dirinya dibawa ke rumah sakit

I. RELIABILTAS
Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem Musculo-sceletal
12. Sistem urogenital
: Keadaan tampak tenang, kooperatif
: Compos Mentis
: 135/90 mmHg
: 84x/menit
: 36,20 C
: 20x/menit
: Perawakan kurus
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIS
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
 3. Mata : palpebra normal, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
4. Pupil : bulat isokor, reflex cahaya +/+
5. Ofthalmoloscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistem saraf vegetative : Dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (29 Maret 2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
RDT COVID-19 Non Reaktif Non Reaktif
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.6 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 42.0 % 40-52
Eritrosit 4.6 10^6uL 4,4-5,9
Leukosit 7500 /uL 3.800-10.600
Trombosit 239,000 uL 150.000-400.000
MCV 89.9 fL 80-100
MCH 31.3 pg 28-33
MCHC 34.8 g/dL 33-36
Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0-1
Eusinofil 8.0 % 2-4
Neutrofil 56.0 % 50-70
Limfosit 28 % 25-40
Monosit 8.0 % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 93 mg/dl 74-180
Fungsi Hati
SGOT 32 U/L <38
SGPT 38 U/L <40
Fungsi Ginjal
Ureum 17 mg/dl 13-43
Creatinin 0.87 mg/dl 0.8-1.3

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 41 tahun, beragama islam, bekerja sebagai petani di kebun,
sudah menikah dan memiliki anak dirawat di RSJ provinsi Jawa Barat sejak Senin 29
Maret 2021 datang dengan keluhan utama membakar rumah (agresivitas motorik) dan
 mengamuk (agresivitas verbal). Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebenarnya
sudah mulai sakit sejak 8 tahun SMRS (sekitar tahun 2013), saat itu gejala yang muncul
yaitu pasien marah-marah (agresivitas verbal) bahkan hingga ingin melemparkan piring
ke ibunya (agresivitas motorik), kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke pengobatan
alternatif selama kurang lebih 1 bulan dan pasien sempat sembuh selama 4 tahun.
1 bulan SMRS pasien mengamuk (agresivitas verbal) dan membakar rumah
(agresivitas motorik) karena pasien yakin bahwa tanah di bawah rumahnya mengandung
emas dan kristal (waham kebesaran). Keluarga tidak mengetahui secara pasti apa
penyebab/pemicu dari perilaku pasien tersebut. Pasien harus berhenti sekolah setelah SD
karena kondisi ekonomi keluarga yang tidak mencukupi. Pasien sudah bercerai dari
istrinya 6 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan dekorum pasien kurang, adanya halusinasi
auditorik dan visual karena pasien mengaku pernah mendengar suara dan melihat
makhluk gaib, arus pikirnya asosiasi longgar dan didapatkan adanya waham kebesaran
karena pasien yakin bahwa ia mempunyai kemampuan melihat makhluk gaib dan
memiliki banyak emas yang dia kumpulkan sendiri, ada waham bizzare karena pasien
membakar rumahnya dengan alasan dapurnya sakit dan di bawah rumahnya ada emas dan
kristal dan ada waham kejar karena pasien takut pendulangan emasnya digagalkan orang
lain.
Dari pemeriksaan fisik status internus dan status neurologis didapatkan semuanya
dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 29 Maret
2021 didapatkan persentase eosinofil pada hitung jenis meningkat dan hasil laboratorium
lainnya dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostic ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial seperti berikut :
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid (diagnosis banding F25.0 skizoafektif tipe
manik)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V : GAF current 50-41, GAF HLPY 70-61
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid (diagnosis banding F25.0 skizoafektif tipe
manik)
 Pasien mengalami gangguan kejiwaan karena ada hendaya dalam fungsi sosial dan
kehidupan sehari-hari dan ada rasa tidak nyaman dengan gejala yang ada (distress)
 Gangguan yang dialami bukan merupakan gangguan mental organik karena pasien
tidak memiliki riwayat trauma kepala, riwayat gangguan neurologis, tidak
disebabkan oleh gangguan medik umum dan dilihat dari kesadaran pasien compos
mentis serta orientasi pasien masih baik
 Gangguan yang dialami pasien bukan merupakan akibat penggunaan zat
psikoaktif karena pasien tidak memiliki riwayat penyalahgunaan narkotika
 Pasien memiliki beberapa gejala yang termasuk kriteria skizofrenia (waham,
halusinasi, bicara kacau atau perilaku kacau) yang berlangsung lebih dari 1 bulan
tanpa adanya gejala mood (depresif atau manik) oleh karena itu masuk dalam
kategori F20 (Skizofrenia)
 Pada pasien didapatkan adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
bizzare, waham kebesaran dan waham kejar yang menonjol yang berlangsung
lebih dari 1 bulan oleh karena itu diagnosis kerja F20.0 skizofrenia paranoid
ditegakkan, namun dipikirkan diagnosis banding F25.0 skizoafektif tipe manik
karena pasien memiliki gejala manik yang tidak diketahui jelas durasinya
sehingga tidak memenuhi kriteria diagnosis skizoafektif.

Aksis II : tidak ada

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : Masalah ekonomi

 Pasien sejak setelah sekolah dasar harus putus sekolah karena alasan ekonomi sehingga
pasien sudah mulai bekerja di usia muda. Pasien terakhir bekerja sebagai buruh bangunan
namun harus berhenti karena sifat pekerjaannya yang tidak menentu (tidak ada proyek
bangunan semenjak pandemi) sementara pasien harus menghidupi anaknya yang masih
kelas 6 SD.

Aksis V : GAF Current 50-41 (gejala berat, disabilitas berat), GAF HLPY 70-61
(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanctionam : dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI
A. Terapi Farmakologi
- Risperidone tab 2 mg 2 dd tab 1
Termasuk ke dalam antipsikotik turunan benzisoxazole. Merupakan
antagonis monoaminergic selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergic 5-HT2 dan dopaminergic D2 sehingga efektif untuk
memperbaiki gejala positif dan negatif dari skizofrenia. Kecenderungan
timbulnya ekstrapiramidal sindrom lebih rendah dibandingkan APG-I.
konsentrasi plasma puncak dicapai setelah 1-2 jam. Absorpsinya tidak
dipengaruhi oleh makanan. Waktu paruhnya 20-24 jam.
- Lorazepam tab 2 mg 1 dd tab 1
Termasuk ke dalam golongan benzodiazepine, memiliki efek sedasi.
Bekerja dengan meningkatkan aktivitas neurotransmitter inhibitorik
GABA sehingga hiperaktivitas mereda. Konsentrasi plasma puncak
dicapai setelah 2 jam dan waktu paruhnya 14 jam.
B. Terapi non-farmakologi
- Psikoedukasi: dilakukan kepada pasien dan keluarganya. Mengenai
penyakit pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping obat dan prognosis penyakit
 - Psikoterapi: pasien diberi kesempatan untuk menceritakan masalahnya,
menanamkan kepada pasien bahwa gejala gangguannya dapat
dikendalikan dan memberitahu pasien bahwa minum obat penting untuk
mengontrol kekambuhan gejala
o Terapi perilaku kognitif: untuk memperbaiki distorsi kognitif,
mengurangi distraktibilitas serta mengoreksi kesalahan daya nilai
o Psikoterapi suportif: untuk memperkuat mekanisme defens yang
ada, memperluas mekanisme pengendalian yang dimiliki dan
perbaikan ke keadaan keseimbangan yang lebih adaptif

XI. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : tidak ada
 Psikologi/psikiatrik : terdapat skizofrenia paranoid berupa halusinasi auditorik,
visual, waham kebesaran, waham bizzare, waham kejar serta bicara kacau dan
perilaku kacau saat pertama masuk RSJ. Sementara ini pasien sudah semakin
terkontrol
 Sosial/keluarga : pasien dan keluarganya mempunyai masalah ekonomi. Pasien
sekarang sudah tidak bekerja karena terhambat oleh pandemi padahal pasien memiliki
1 orang anak yang masih bersekolah kelas 6 SD

XII. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
2 April 2021 Pasien relatif Roman muka: Aksis I: F20.0 Risperidone
(hari tenang, tidur biasa, kontak skizofrenia 2mg 2 dd 1
perawatan ke cukup ada, raport paranoid (dd Lorazepam 2
5) mulai adekuat, skizoafektif mg 0-0-1
dekorum tipe manik)
kurang Aksis II: tidak
Bicara: ada diagnosis
Spontan Aksis III:
menjawab tidak ada
pertanyaan, diagnosis
intonasi Aksis IV:
sedang, masalah
 artikulasi jelas ekonomi
Mood: iritabel, Aksis V:
afek sesuai GAF scale
Bentuk pikir: 50-41
autistic
Alur pikir:
asosiasi
longgar
Waham curiga
+, waham
bizzare +,
waham
kebesaran +,
halusinasi
(dengar, lihat,
raba) +,
thought
insertion +
CM, orientasi
& memori
baik,
konsentrasi &
perhatian
mudah
teralihkan,
daya nilai dan
berpikir abstrak
terganggu
Tilikan 1
5 April 2021 Pasien tenang, Roman muka: Aksis I: F20.0 Risperidone
(Hari tidur cukup biasa, kontak skizofrenia 2mg 2 dd 1
perawatan ke ada, raport paranoid Lorazepam 2
8) mulai adekuat, Aksis II: tidak mg 0-0-1
dekorum ada diagnosis
kurang Aksis III:
Bicara: tidak ada
Spontan diagnosis
menjawab Aksis IV:
pertanyaan, masalah
intonasi ekonomi
sedang, Aksis V:
artikulasi jelas GAF scale
Mood: eutim, 70-61
afek sesuai
Bentuk pikir:
autistic
Alur pikir:
asosiasi
longgar
Waham curiga
+, waham
bizzare +,
waham
kebesaran +,
halusinasi
(dengar, lihat)
+
CM, orientasi
& memori
baik,
konsentrasi &
perhatian baik,
daya nilai dan
berpikir abstrak
terganggu
Tilikan 1