I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Aryanti

Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Prajenan RT 6/RW 1, Magelang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 26 April 2018
Keterangan I II
Nama Tn. B An. A
Umur 48 tahun 14 tahun
Agama Islam Islam
Hubungan dengan pasien Suami Anak Kandung
Sifat perkenalan Akrab Akrab
Pekerjaan Buruh Pelajar
Pendidikan terakhir SMP SD
Alamat Prajenan, Magelang Prajenan, Magelang

III. KELUHAN UTAMA

Pasien sudah seminggu ini berhenti minum obat dikarenakan obat habis, menjadi
mudah marah dan terkadang tertawa sendiri pada malam hari

IV. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Satu tahun sebelum masuk rumah sakit (bulan Mei 2005) terjadi perubahan
perilaku pada pasien yang sebelumnya tampak ceria dan bersemangat, berubah menjadi
penyendiri, melamun, mengoceh sendiri, dan sering mengamuk. Pasien mengaku dicium
dan dikejar laki-laki saat di perempatan jalan desa Mertoyudan. Pasien mengaku pernah
mendengar bisikan-bisikan di telinga yang menyuruhnya keluar rumah pada tengah

1
 malam dan berjalan tanpa arah yang jelas. Pasien juga menyampaikan bahwa pasien
merasa dimusuhi oleh orang-orang disekitarnya. Pasien merasa bahwa tetangga disekitar
rumahnya mengetahui apa yang ada didalam dipikiran pasien, dan tetangga di sekitar
rumahnya sering membicarakan dirinya.
Pasien dan keluarga pasien tidak ingat tanggal dan berapa lama pasien dirawat di
RSJ pertama kalinya. Suami dan anak pasien mengatakan setelah dirawat di RSJS
Magelang dan diberikan obat oleh dokter, kondisi pasien sudah mulai stabil. Namun, saat
rawat jalan pasien tidak mau meminum obat yang diberikan dokter jika tidak diawasi oleh
keluarganya di rumah.
Pasien terakhir kontrol, pada tanggal 26 Maret 2017, dan setelahnya berhenti
minum obat. Obat yang pernah dikonsumsi pasien adalah Clorpromazin 100 mg,
Haloperidol 5 mg per hari, Trihexyphenidil 2 mg. Sekarang, jika meminum obat pasien
mengaku kesehatan jiwa nya sudah cukup baik, sudah dapat melakukan pekerjaan seperti
semula.

V. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Psikiatri
Pasien sudah mondok dua kali. Pasien mondok terakhir tahun 2014
MRS I MRS II
Waktu Mei 2005 November 2014
Gejala Berbicara sendiri Tidak ada data
dan mengamuk
Tempat RSJ Prof. dr. Tidak ada data
Soeroyo
& lama
Magelang,selama
dirawat 1 minggu
Diagnosis Gangguan Tidak ada data
skizoafektif
episode depresif
Obat Tidak ada data Tidak ada data
yang
didapat
Kondisi Membaik Membaik

2
 saat
pulang

2. Medis Umum
Riwayat trauma kepala/jatuh (-), Riwayat kejang (-), Riwayat demam tinggi (-).
Riwayat penyakit-penyakit metabolik (-)
3. Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Lain
Tidak ada riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan dan zat lain

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Ibu dalam keadaan sehat sewaktu mengandung pasien. Pasien dilahirkan di rumah,
secara spontan, cukup bulan, ditolong dukun. Berat badan waktu lahir tidak diketahui.
Pasien mendapat ASI hanya sampai usia 1 tahun. Pasien adalah anak pertama dari 2
bersaudara. Sejak kecil, pasien tinggal bersama kedua orang tua. Selama itu tidak ada
riwayat kejang, trauma kepala dan panas tinggi.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)`

Riwayat tumbuh kembang dalam batas normal. Pasien diasuh oleh kedua orang tua.
Ayah pasien bekerja sebagai petani dengan kondisi sosial ekonomi yang pas-pasan.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien
termasuk anak yang cukup aktif, dapat bergaul dan bermain dengan teman-teman
perempuan sebayanya, tidak ada kesulitan bermain bersama anak-anak lain di
kampungnya. Pada saat ini pasien bisa menerima apabila ada keinginannya yang tidak
terpenuhi dan cenderung mengalah. Tidak didapatkan adanya persaingan dengan
saudara-saudara yang lain. Pasien diajarkan sholat, mengaji dan pemahaman nilai
agama oleh orang tua pasien.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien berhasil lulus SMP dan dan tidak bekerja sampai pasien menikah.

3
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus SMP. Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke
SMA hingga ke perguruan tinggi dikarenakan faktor biaya.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja setelah lulus SMP, setelah menikah pasien hanya mengurus
rumah tangga.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

d. Riwayat Agama
Pasien dibesarkan dalam keluarga beragama Islam. Namun setelah dewasa pasien
mengaku jarang sholat dan tidak begitu taat dalam beragama.

e. Riwayat Psikoseksual
Pasien sejak kecil dipakaikan baju perempuan dan sampai besar senang sebagai
perempuan. Ketertarikan dengan lawan jenis dalam batas kewajaran. Tidak ada
kelainan dalam perkembangan seksual. Saat masih kanak-kanak pasien lebih suka
bermain dengan anak-anak perempuan sebayanya.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitar akan tetapi pasien
cenderung menyendiri dirumah.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum.

4
h. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Jarak umur dengan adiknya
adalah 3 tahun. Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibunya sendiri di Prajenan,
Magelang. Tidak ditemukan adanya gangguan jiwa dalam keluarga. Ayah pasien
meninggal tiga tahun yang lalu.

5
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Diperiksa pada saat homevisit
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan, umur 43 tahun, kesan sesuai umur, dan berpakaian.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak biasa-biasa saja.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif dan cenderung banyak bicara.
B. Mood dan Afek
1. Mood : Disforik
2. Afek : Datar
3. Keserasian : Serasi
C. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan volume suara cukup dan cenderung banyak bicara tentang
dirinya.
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Isi pikir : Normal
3. Arus pikir : koheren
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ditemukan
Ilusi : Tidak ditemukan
F. Sensorium & kognitif
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi tempat, waktu, orang dan situasi : baik
3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka segera: baik
b. Daya ingat jangka pendek: baik
c. Daya ingat jangka menengah: baik
d. Daya ingat jangka panjang: baik
4. Konsentrasi: baik
5. Perhatian: mudah ditarik mudah dicantum
6. Kemampuan membaca dan menulis: baik

6
 7. Kemampuan visupapasial: baik
8. Pikiran abstrak: baik
9. Kapasitas intelegensia: baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik
G. Kemampuan mengendalikan impuls:
Selama wawancara dapat mengendalikan impuls
H. Daya nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial: baik.
2. Uji daya nilai: baik.
3. Penilaian realita: Tidak terganggu
4. Tilikan : derajat 4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

I. Taraf dapat dipercaya: secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

7
 Keadaan umum : Tampak sehat Denyut nadi : 88x/mnt
Kesadaran : Compos mentis Frekuensi pernafasan: 20x/mnt
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu: 36,6oC
Kulit : Turgor baik
Kepala : Mata anemis -/- sklera ikterik -/-
Leher : Struma (-), tekanan vena jugularis normal
Dada :
- Jantung : BJ I-II tunggal, bunyi tambahan (-)
- Paru : Sonor, vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, kulit kering, ganglion (+) di pergelangan kaki kiri,
edema -/-

B. Status Neurologik
Motorik : Tidak ada kelumpuhan, tonus baik
Sensorik : Dalam batas normal
Nervi Cranialis : Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+)Normal / (+)Normal
Refleks patologis : (-) / (-)
Kesan : tidak ada kelainan

V. Resume
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 43 tahun, suku Jawa, agama Islam,
status sudah menikah, pendidikan lulus SMP, pasien tidak bekerja, tinggal di Magelang,
melakukan kunjungan rumah untuk melihat kondisi kesehatan jiwa pasien. Masuk ke
puskesmas Mertoyudan 1 tanggal 25 April 2018 dengan diantar suami karena sudah tidak
meminum obat dan mulai mengamuk.
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan bahwa pada tahun 2006 dan 2008,
pasien terjadi perubahan perilaku pada pasien berupa tampak ceria dan bersemangat,

8
berubah menjadi penyendiri, mengoceh sendiri, tidak mengerjakan semua pekerjaan
rumah, tidak mau tidur. Pasien mengaku pernah mendengar bisikan-bisikan di telinga yang
menyuruhnya keluar rumah pada tengah malam dan berjalan tanpa arah yang jelas. Pasien
juga menyampaikan bahwa pasien merasa dimusuhi oleh orang-orang disekitarnya. Pasien
merasa bahwa tetangga disekitar rumahnya mengetahui apa yang ada didalam dipikiran
pasien, dan tetangga di sekitar rumahnya sering membicarakan dirinya.
Pasien dan keluarga pasien tidak ingat tanggal dan berapa lama pasien dirawat di
RSJ pertama kalinya. Suami dan anak pasien mengatakan setelah dirawat di RSJS
Magelang dan diberikan obat oleh dokter, kondisi pasien sudah mulai stabil. Namun, saat
rawat jalan pasien tidak mau meminum obat yang diberikan dokter jika tidak diawasi oleh
keluarganya di rumah.
Pasien terakhir kontrol, pada tanggal 26 Maret 2017, dan setelahnya berhenti minum
obat. Obat yang pernah dikonsumsi pasien adalah Clorpromazin 100 mg, Haloperidol 5 mg
per hari, Trihexyphenidil 2 mg. Sekarang, jika meminum obat pasien mengaku kesehatan
jiwa nya sudah cukup baik, sudah dapat melakukan pekerjaan seperti semula.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Skizoafektif tipe Depresif (F25.1)
2. Skizofrenia paranoid (F20.0)

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien didapatkan gejala mood yang sedih dan gejala psikotik. Hendaya ini
muncul secara bersamaan dengan gejala psikotik (waham dikendalikan, waham siar pikir,
dan halusinasi auditorik). Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan
beberapa sindroma yaitu:
1. Sindroma manik (tampak ceria, penuh semangat, banyak bicara, keluyuran tanpa
tujuan)
2. Sindroma depresi (afek/mood depresi, tidak maksimal mengerjakan pekerjaan
rumah tangga, berdiam diri)
3. Adanya sindroma psikotik (waham kendali pikir, waham siar pikir dan halusinasi
auditorik)

9
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Skizoafektif tipe depresif (F25.1)
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV: Masalah pekerjaan
Aksis V : GAF Current : 60-51

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad functionam : bonam
 Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Faktor-faktor yang berpengaruh meringankan terhadap perjalanan penyakit pasien:

 Onset pada usia dewasa (31 tahun)
 Dukungan dari keluarga baik

Faktor-faktor yang berpengaruh memberatkan terhadap perjalanan penyakit pasien :

 Gangguan cenderung berulang
 Tidak minum obat lagi
 Status ekonomi kurang

X. DOKUMENTASI

Gambar 1: tampak depan rumah pasien

10
Gambar 2: ruang tamu rumah pasien

Gambar 3: kamar tidur pasien

11