LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama :Ny. NHY

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Serengan, Surakarta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Perkawinan : Cerai

Pendidikan Terakhir : SMP tidak tamat

Pekerjaan : pemulung

Tanggal MRS :16 Mei 2023

Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2023

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis yang
dilakukan terhadap Ny. SHY yaitu Kakak pasien.
A. Keluhan Utama: pasien sering bicara sendiri dan mendengar bisikan ,pasien sering
kabur dari rumah jika dipaksa untuk minum obat

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

Seorang perempuan berusia 49 tahun diantar kakak dan saudara pasien ke

IGD RSJD Surakarta pada tanggal 16 Mei 2023 mengatakan sering mendengar
bisikan-bisikan yang berasal dari manusia anak kecil laki-laki untuk menyuruh
pasien mencuri barang dan merebut kekasih orang saat ditanya sura yang didengar
dari mana pasien menjawab pintu dan melihat hal-hal gaib yang tidak dapat dilihat
orang lain,pasien mengatakan bahwa pasien adalah pawang hantu sedunia saat di
patahkan pasien tetap meyakini,pasien mengeluhkan tangan dan kaki pasien terasa
keju dikarenakan lari lari dikarenakan ingin kabur dari rumah dan pasien di marahi
 oleh ibu pasien karena tidak menurut,pasien mengeluhkan tidak dapat tidur
dikarenakan memikirkan dunia saat ditanya kenapa memikirkan dunia pasien
ketawa(giggling),pasien mengatakan bahwa orang-orang menyiksa anaknya,pasien
mengatakan bahwa memiliki 2 anak dimana anak pertama diasuh oleh pasien dan
anak kedua diasuh oleh kakak pasien sejak kecil, pasien bersikap terbuka di mana
pasien kontak mata dengan pemeriksa. Dari seluruh pembicaraan, pasien berbicara
dengan intonasi kurang jelas. Saat ditanya mengenai identitasnya, pasien dapat
menjawab identitasnya dengan benar. Pasien mengatakan saat ini dirinya berada di
rumah sakit diantar oleh kakaknya dan naik mobil. Pasien mengaku dulu merasa olok
olok oleh anak tetangga pasien sehingga pasien merasa sedih. Pasien sesekali
menjawab pertanyaan dengan cekikian(giggling).Pasien menyangkal dirinya sakit.

2. Alloanamnesis

Alloanamnesis didapatkan dari Tn. SHY selaku kakak pasien . Tn.SHY mengatakan
bahwa pasien diantar ke RSJD Surakarta karena pasien beberapa hari ini berbicara
sendiri, dan sering mendengarkan bisikan yang membuat pasien gampang
tersinggung jika diajak berkomunikasi dengan orang lain . Tn.SHY mengatakan
pasien sudah beberapa kali masuk rumah sakit jiwa 10 kali.Pada Umur 10 tahun
mengatakan mengalami trauma pada kepala diakibatkan Jatuh terbentur seetelah
jatuh pasien tidak dilakukan pengobatan dan ct scan kepala.Pada saat usia pasien 11
tahun dengan keluhan pasien stress dan depresi karena masalah keluarga. Tn.SHY
mengatakan pasien mulai berhalusinasi pada usia 47 tahun, keluarga menduga
halusinasi tersebut dikarenakan gula darah pasien tinggi. sebelumnya pasien rutin
kontrol ke psikiater tetapi tidak patuh obat kemudian Tn.SHY mengatakan pasien
berhenti minum obat dan terakhir minum obat pada bulan maret 2023 hingga hari
ini, jika pihak keluarga memaksa minum obat pasien selalu tersinggung dan kabur
dari rumah beberapa hari. obat yang dikonsumsi yaitu
acarbose,metamizole,diazepam,glimepiride,metformin,omeprazole,cepezet,chlorpo
mazine,divaproex sodium,haloperidol,trihexypenidil.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Terakhir kali pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta pada bulan november
,dimana pasien di rawat inap selama 3 minggu dengan keluhan yang sama

Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi: : Tidak diketahui

 - Riwayat hipertiroid : Tidak diketahui

- Riwayat asma : Tidak diketahui

- Riwayat DM : diketahui dengan GDS 395 mg/dL, pasien rutin

kontrol ke rawat jalan tetapi tidak rutin minum obat

2. Gangguan Psikosomatik

- Tidak diketahui

3. Riwayat Gangguan Neurologik

- Riwayat sakit kepala lama : Tidak diketahui

- Riwayat trauma kepala : Tidak diketahui

- Riwayat kejang : Tidak diketahui

4. Riwayat Penggunaan Zat

- Riwayat merokok : Tidak diketahui

- Riwayat alkohol : Tidak diketahui

- Riwayat NAPZA : Tidak diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan ,pasien tidak memiliki cacat
bawaan yaitu berbicara dan merupakan anak yang diharapkan kedua orang
tuanya
- Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)

Pasien dirawat kedua orangtuanya dan mendapat asi hingga 6 bulan. Tumbuh
kembang sesuai anak seusianya. Anak mau main dengan temannya.pasien
mengalami keterlambatan berbicara(speech delay)
- Riwayat Masa Anak Pertengahan (3-11 th)

pasien mengalami stress dan depresi pada saat usia 11 tahun sehingga
mengalami penurunan kognitif.

- Riwayat Masa Anak Akhir (dari pubertas sampai remaja)

Tidak diketahui
- Riwayat Masa Dewasa:
 a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pemulung.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien cerai hidup
c. Riwayat Militer
Tidak diketahui
d. Riwayat Pendidikan
pendidikan terakhir SD
e. Riwayat Agama dan Kepercayaan
Pasien pemeluk agama islam, pasien jarang sholat. ketika diminta pasien
tersinggung.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien jarang bersosialisasi , pasien asik dengan dunianya sendiri.
g. Riwayat Hukum
Tidak diketahui
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama anak dan ibunya.
i. Persepsi Pasien tentang Dirinya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit.

E. Riwayat Keluarga
● Riwayat hipertensi: : Tidak diketahui
● Riwayat hipertiroid : Tidak diketahui
● Riwayat asma : Tidak diketahui
● Riwayat DM : diketahui kakak pasien dengan riwayat yang
sama.

F. Genogram

Tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan: tampak perempuan, penampilan sesuai dengan jenis kelamin dan

usianya, pakaian rapi, berhijab
 2. Kesadaran:

Kuantitatif : compos mentis, GCS 15 E4V5M6.

Kualitatif : berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hipoaktif

4. Pembicaraan: tidak spontan, volume kurang, intonasi dan artikulasi tidak jelas

5. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa.

6. Keadaan Afektif

- Mood : Hipertimia

- Afek : luas

- Keserasian : tidak serasi

- Empati : pemeriksa tidak dapat meraba pikiran, perasaan, &

perilaku pasien

B. Gangguan Persepsi

- Halusinasi : ada auditorik, pasien mengatakan bahwa

mendengarkan bisikan yang menyuruhnya untuk mencuri dan merebut
kekasih orang lain.

- Ilusi : visual

- Depersonalisasi : Tidak ada

- Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir

- Bentuk pikiran : non realistik

- Isi pikir : waham paranoid

- Arus pikir : inkoheren

E. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

- Orang : baik

- Tempat : baik

- Situasi : terganggu
 - Waktu : baik

2. Daya Ingat

- Jangka segera : tidak dapat disimpulkan

- Jangka pendek : tidak dapat disimpulkan

- Jangka panjang : tidak dapat disimpulkan

3. Kemampuan abstrak : tidak dapat disimpulkan

4. Kemampuan visuospasial: tidak ada data

5. Daya konsentrasi dan perhatian

- Konsentrasi : terganggu

- Perhatian : terganggu

6. Pengendalian Impuls : kemampuan pengendalian impuls baik

C. Daya Nilai

- Nilai Sosial : terganggu

- Uji Daya Nilai : terganggu

- Penilaian realita : terganggu

D. Tilikan : derajat 1

E. Taraf kepercayaan : tidak dapat dipercaya

IV. Pemeriksaaan Diagnostik lebih lanjut

Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T : 36.6ºC

SpO2 : 97%

Sistem Cardiovaskular : dalam batas normal

Sistem Respirasi : dalam batas normal
Sistem Musculoskeletal : dalam batas normal
 Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
2. Status Neurologis

Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-)

Gejala tekanan intrakranial : nyeri kepala (-), muntah (-)

Mata : gerakan bola mata dalam batas normal, nistagmus (-),

pupil bulat, letak central, isokor 3 mm, reflek cahaya (+)

Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal

Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal

Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal

Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

● Hasil pemeriksaan status mental didapatkan gangguan berupa gejala positif,mood

Hipertimia, halusinasi auditorik,ilusi visual,isi pikiran waham paranoid,arus
pikiran inkoheren,tilikan derajat 1

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

A. Axis I : F06.8 Gangguan mental lain akibat kerusakan, disfungsi otak dan
penyakit fisik lainnya YDT(yang di tentukan)

B. Axis II : belum cukup data

C. Axis III : ditemukan gangguan medis umum (gangguan sistem endokrin,riwayat

DM sejak 2021 dengan GDS 393 mg/dL)

D. Axis IV : masalah psikososial (tidak dapat berinteraksi atau penurunan

interaksi dengan orang lain )

E. Axis V : GAF score 31-40 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VII. DIAGNOSIS BANDING

 - F06.9 Gangguan mental lain akibat kerusakan, disfungsi otak dan penyakit fisik
lainnya YTT(yang tidak tergolongkan)

VIII. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

- inj.Difenhidramin :Haloperidol 1 Ampul:1 Ampul

-Haloperidol: 3x5mg

-valproate sodium 1x500mg

- Trihexyphenidyl 3x2mg

-Chlorpromazine 2x50mg

- Metformin 2x50mg

-Omeprazole 1x1mg

-As.Folat 2x1mg tab

B. Psikoedukasi

1. Pasien

● Motivasi pasien untuk minum obat teratur

● Membantu memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan

aktivitas harian dan bersosialisasi
2. Keluarga

● Menjelaskan pada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien

● Menyarankan keluarga memberi suasana yang kondusif untuk

kesembuhan pasien
IX. PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : bonam

- Quo ad Sanam : bonam

- Quo ad Fungsionam :dubia ad bonam

 Prognosis baik Prognosis buruk
Onset akut dengan gejala X Onset perlahan dengan V

pencetus jelas pencetus tidak jelas

Riwayat hubungan sosial V Riwayat hubungan sosial X

dan pekerjaan baik dan pekerjaan buruk

Adanya gejala afektif X Onset usia muda V

(mood)
Riwayat keluarga gangguan X Perilaku menarik X

mood diri/autistic
Sistem support baik V Belum menikah/cerai V
Sudah menikah X Riwayat keluarga X

skizofrenia
Banyak symptom X Sistem support buruk X
Kebingungan V Dominan symptom (-) X
Tension, cemas, hostilitas X Riwayat trauma perinatal X
Tidak ada remisi selama 3 X Sering kambuh V

tahun terapi
Riwayat skizofrenia V

sebelumnya
Riwayat melakukan X

tindakan penyerangan