LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 19 TAHUN DENGAN GANGGUAN

PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT TANPA GEJALA SKIZOFRENIA
(F23.0)

Oleh :
Putri Rahmawati, S. Ked
J510195092

Pembimbing :
dr. Adriesthi Herdaetha, Sp. KJ, MH

KEPANITERAAN KLINIK PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
2019
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Umur : 19 th
Alamat : Sukoharjo
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SMA
Masuk RS : 28 Desember 2019
Tanggal pemeriksaan : 28 Desember 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Tiba-tiba marah, senyum-senyum sendiri dan berbicara sendiri sejak 2
minggu yang lalu.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien dibawa ke RSJD Arif Zainudin Surakarta oleh kakak
kandungnya beserta keluarga lainnya. Pasien datang terlihat gelisah,
bingung, dan senyum-senyum sendiri. penampilan pasien rambut acak-
acakan tidak rapi, penampakan lebih muda dari usianya, pasien tidak
fokus dengan pemeriksa. Posisi pasien sering mengelungkup. Saat
ditanya bagaimana perasaannya pasien menjawab “tidak tahu”. Pasien
sering menghela nafas, ketika ditanya alasannya kenapa pasien
menjawab “ saya belum bisa menerima kenyataan”. Pasien juga
mengaku telah memutuskan pacarnya karena pasien beranggapan
bahwa pacarnya adalah saudara “sedarah” dan pasien sangat yakin
dengan hal ini. Selain itu pasien juga mengaku bahwa sering mendengar
bisikan “Bung Karno dajjal” dan pasien menjelaskan pernah melihat
kiamat di depannya
 Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan kakak kandung dan adik kandung
pasien. Pasien dibawa ke RSJD karena marah-marah, senyum-senyum
sendiri dan tidak tidur selama 5 hari. Selama dirumah pasien pernah
mengatakan “oh ngene to bau surga, aku meh diajak” “tanganku kaya
remote”. Gejala ini baru pertama kali (belum ada riwyat penyakit serupa
sebelumnya). Menurut kakak pasien selama setelah lulus SMA pasien
sering ditolak oleh beberapa perusahaan. Pasien juga lebih sering
dirumah, mengurung diri di kamar, tidak mau makan ataupun minum
kecuali disuruh. Sebelum kejadian ini pasien sering melakukan hobinya
yaitu mendaki gunung, bermain dengan teman-temannya dan
membersihkan rumah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Pasien tidak pernah
mengalami gejala serupa
2. Riwayat Gangguan Medis
Riwayat asma : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat hipertiroid : Disangkal
Riwayat influenza : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologis
Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
Riwayat trauma kepala : Disangkal
Riwayat kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan Zat
Riwayat merokok : Diakui
Riwayat alcohol : Diakui
Riwayat konsumsi NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan dan tidak ada cacat bawaan
b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai dengan usianya
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh sesuai usia dan memiliki banyak teman
d. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pendidikan terakhir pasien SMA, dan sering merokok saat
sekolah
e. Riwayat Masa Dewasa
1) Riwayat pekerjaan
Pasien sering ditolak di beberapa perusahaan yang
didaftarnya
2) Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
3) Riwayat pendidikan
Pasien lulus SMA
4) Agama
Pasien beragama islam
5) Aktivitas sosial
Pasien tertutup tetapi masih mempunyai beberapa teman
6) Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melanggar hukum
7) Situasi hidup sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tuanya
8) Persepsi tentang dirinya
Tidak ada
 E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: pasien
: keluarga pasien yang sudah meninggal

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 19 tahun, terlihat lebih muda dari usianya,
rambut acak-acakan dan penampilan tidak rapi.
2. Pembicaraan
Miskin bicara, intonasi cukup, volume rendah, artikuasi jelas
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Canggung, bingung
4. Sikap terhadap pemeriksa
Berhati-hati
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4 V5 M6
 2. Kualitatif : bingung
C. Alam Perasaan
1. Mood : labil
2. Afek : labil
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik(+), Visual(+)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Non-Realistik
2. Arus pikir : Miskin pembicaraan
3. Isi pikir : Waham (+)
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
- Orang : buruk
- Tempat : baik
- Waktu : baik
- Situasi : baik
2. Daya Ingat
- Jangka Segera : buruk
- Jangka Pendek : buruk
- Jangka Panjang : buruk
3. Kemampuan Abstrak: sulit dievaluasi
4. Kemampuan Visuospasial: sulit dievaluasi
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
- Konsentrasi : buruk
- Perhatian : buruk
6. Kemampuan Menolong Diri: buruk
 G. Daya Nilai
- Nilai Sosial : sulit dievaluasi
- Uji Daya Nilai : sulit dievaluasi
- Penilaian Realita : terganggu
H. Tilikan Diri
Derajat :1
I. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

1. Status Interna
a. Keadaan Umum : baik
b. Tanda Vital :
TD 127/90
Nadi 64x/mnt
RR 20x/mnt
Suhu 36,5 derajat Celcius
c. Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
d. Abdomen : dalam batas normsl
e. Extremitas : dalam batas normal
f. Gastrointestinal : dalam batas normal
g. Urogenital : dalam batas normal
h. Gangguan Khusus: (-)
2. Status Neurologis
a. Fungsi kesadaran : compos mentis
b. Fungsi sensoris : dbn
c. Fumgsi motorik : dbn
3. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak didapatkan
b. Psikologik :
 Pasien memiliki halusinasi visual dan auditorik
 Pasien memiliki waham
  Tilikan diri 1
4. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun dengan keluhan
tiba-tiba marah, senyum sendiri, dan berbicara sendiri sejak 2
minggu yang lalu. Pasien juga mengalami penurunan hendaya.
Pasien mengalami gejala ini karena sering ditolak di beberapa
perusahaan. Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood
labil, afek labil, keserasian serasi, halusinasi auditorik, waham(+),
konsentrasi dan perhatian buruk. Pasien pernah minum alkohol
sekitar 3 bulan yang lalu dan merokok 1 bungkus/hari.

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala
skizofrenia
Axis II :-
Axis III :-
Axis IV : Masalah pekerjaan
Axis V : GAF 60-51

VI. DIAGNOSIS BANDING

F31.1 Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik

VII. TERAPI
a. Psikofarmaka
Haloperidol 5mg 3x1
b. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
 Memotivasi pasien untuk patuh dalam pengobatan
 Membantu pasien dalam membuka pikirannya dalam
menghadapi masalah dan membuka diri pada keluarga
2. Terhadap keluarga
  Memotivasi keluarga untuk membantu pengawasan minum
obat
 Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
 Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien dan memahami bahwa pasien butuh
pendampingan dan pengawasan yang lebih.

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam