LAPORAN

KASUS
Rafida
N 111 21 033
PEMBIMBING KLINIK:
dr. Nyoman Sumiati M.Biomed., Sp. KJ(K)
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur                           : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama                         : Islam
Status perkawinan       : Menikah (bercerai)
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan                     : Pekebun
Alamat                          : Sojol
Tanggal masuk RS      : 4 Mei 2023
Tempat Pemeriksaan : Ruangan Anggur
Keluhan utama
Tidak mau bicara
Riwayat penyakit sekarang
Alloanamnesis:
Seorang laki-laki berusia 29 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar oleh keluarganya dengan
keluhan tidak mau bicara, tidak mau makan, lemas, dan susah tidur. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien
saat ini berada di RS Madani karena setelah menikah 3 hari bertingkah laku aneh, pasien sering bangun
saat malam hari dan membuka semua pintu dan jendela kemudian tidur kembali, lalu tidak lama kemudian
bangun lagi, hal tersebut terjadi berulang lalu istri dan keluarga istri pasien mengembalikan pasien ke
orangtuanya mengatakan bahwa pasien sakit jiwa, sejak saat itu pasien diam dan tidak mau bicara. Pasien
mengalami hal ini sejak tahun 2022. Sebelum sakit pasien memang seorang yang pendiam. Sempat pasien
mengatakan ada mendengar-bisikan. Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak ingin bekerja dan tidak
mau bergaul dengan siapapun, pasien malas melakukan aktivitas dan hanya mau berbaring. Pasien selalu
terlihat murung, sudah tidak bisa mengekspresikan kegembiraannya, tidak mempunyai sesuatu yang ingin
dilakukan, tidak memiliki rencana masa depan bahkan tidak mau melakukan apapun
Riwayat penyakit sekarang
Alloanamnesis:
Sebelum sakit nenek pasien mengatakan pasien pernah ketakutan jatuh dari pohon
kelapa karena mengatakan di kejar monyet besar. Nenek pasien mengatakan pasien biasa
ketawa sendiri. Nenek pasien mengatakan sempat pasien sebelum sakit cerita bahwa
pasien tidak suka kerja kelapa dan ingin berhenti tetapi tetap dilakukan karena takut
dengan bapak pasien
Kondisi pasien sekarang pasien hanya diam dan sering berbaring, tetapi masih bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya hanya saja setelah aktivitas sedikit pasien lalu
berbaring kembali. Nenek pasien mengatakan biasanya pasien mampu mengupas kelapa
dengan banyak, semenjak sakit pasien hanya mengupas sedikit lalu beranjak istirahat dan
berbaring. Pasien masih bisa ambil makanan dan minuman sendiri, mandi sendiri, naik
motor dan pergi sendiri tetapi tidak mau komunikasi dengan orang lain. Ibu pasien
mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Nenek pasien mengatakan bahwa
pasien juga memiliki om yang mengalami sakit jiwa.
Riwayat penyakit sekarang
Alloanamnesis:
Pasien sudah menikah pada tahun 2022 selama 3 hari dan tidak memiliki anak. Nenek
pasien mengaku bahwa tidak ada masalah dalam keluarga, tetangga dan tidak diketahui
pernah tidaknya mengonsumsi alkohol dan obatan terlarang lainnya.
Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial

Diduga pencetus terjadi karena perkerjaan yang tidak disukai pasien
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Medis
●Pasien juga dirawat karena mengalami sakit DBD
Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
●Ibu pasien mengatakan pasien mengkonsumsi rokok tetapi riwayat mengonsumsi
alcohol dan obat-obatan tidak diketahui.
Riwayat Psikiatri
● Pasien belum pernah dirawat dengan penyakit yang sama sebelumnya
Riwayat Kehidupan Pribadi

a). Riwayat Prenatal dan perinatal

Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan persalinan
normal, usia kehamilan 9 bulan, dibantu dukun

b). Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur tetapi mengalami keterlambatan bicara.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
c). Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya. Pasien masuk
sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan membaca dengan baik. Pasien bisa
bersosialisasi dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.

d). Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)

Pasien bersekolah hingga tamat SMA
Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan kedua saudara pasien. pasien pernah
menikah 3 hari kemudian lalu bercerai. Di dalam keluarga pasien, ada yang memiliki riwayat
gangguan jiwa yaitu paman pasien

Situasi Sekarang
Pasien kurang kooperatif saat dilakukan anamnesis karena pasien jarang mau menjawab
pertanyaan yang diajukan, pasien hanya menunduk dan memalingkan wajah dari
pemeriksa

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

● Pasien mengaku bahwa dirinya sakit.
 Pemeriksaan Diagnosis lebih lanjut

Pemeriksaan Fisik Status Neurologis

1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg, 1. Meningeal Sign : (-)
2. Denyut Nadi : 68 x/menit, 2. Refleks Patologis : (-/-)
3. Pernapasan : 20 x/menit 3. Hasil Pemeriksaan nervus cranial: Tidak
4. Suhu : 36,5 °C
dilakukan pemeriksaan
5. SpO2 : 98 %
4. Pemeriksaan sistem motoric : Normal
6. Kepala : Normocepal
5. Kordinasi gait keseimbangan : Normal
7. Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
6. Gerakan-gerakan abnormal : (-)
Status Lokalis
GCS : E4V5M6
 Deskripsi Umum
a) Penampilan: Tampak seorang laki-laki berpenampilan pucat, selalu menunduk dan memalingkan
wajah saat ditanya. Menjawab hanya 1 kata dan jarang sekali, suara pasien kecil dan hanya mau
bicara dengan keluarga. Memakai baju biru lengan pendek dan celana pendek, postur tinggi badan
sekitar 160 cm, rambut pendek berwarna hitam tampak wajah pasien sesuai umur, rapi dan perawatan
diri baik.
b) Kesadaran : Compos mentis

c) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien suka memalingkan wajah dan tidak mau bicara..

d) Pembicaraan : Kesulitan bicara, artikulasi jelas, pembicaraan baik, dan volume suara kecil
e) Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif, jarang mau menjawab beberapa pertanyaan yang
diajukan pemeriksa
Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
a. Mood : Depresif
b. Afek : Depresif
c. Keserasian : Appropriate
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Baik
c. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
Fungsi Intelektual (Kognitif)
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek: Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Terganggu
f. Bakat kreatif : Ada

g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

Gangguan Persepsi
a. Halusinasi         : - auditorik (pasien mendengar bisikan)
- visual (pasien pernah melihat ada monyet besar
yang mengejar pasien)
b. Ilusi                  : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada

d. Derealisasi                : Tidak ada

Proses Berpikir
1. Arus pikiran:

a. Produktivitas    : Cukup ide

b. Kontiniuitas         : Koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan
Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik

Tilikan (insight)

Tilikan 4 Menyadari dirinya sakit namun tidak tahu sebabnya

Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
 Pasien Tn. M berusia 29 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar oleh keluarganya
dengan keluhan tidak mau bicara, tidak mau makan, lemas, susah tidur, tidak mau
melakukan aktivitas, tidak mempunyai sesuatu yang ingin dilakukan, terlihat murung dan
tidak memiliki kegembiraan, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang.
 Terdapat hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang.
 Riwayat keluarga yang mengalami sakit jiwa
 Mood dan afek pasien depresif
 Adanya halusinasi auditorik
 Diagnosis Multi Aksial
AXIS I :
1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinis bermakna berupa tidak mau bicara, tidak mau
makan, tidur terus dan ketawa sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam social, pekerjaan dan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.

2. Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan pasien mengalami afek depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju meningkatkan keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktivitas, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang yang berlangsung selama kurang
lebih 1 tahun sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Episode Depresif (F32.)
 Diagnosis Multi Aksial
AXIS I :
1. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan gejala-gejala “negative” yakni
sikap apatis, berbicara jarang, penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya
kinerja social sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosis sebagai
Skizofrenia(F20.)
2. Pasien mengalami gejala-gejala skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol
pada saat yang bersamaan maka dapat digolongkan dari gangguan Skizoafektif (F25)
3. Afek depresi pasien menonjol, memiliki episode depresif dan gejala skizofrenia dalam episode yang
bersamaan maka dapat di golongkan pasien mengalami gangguan Skizoafektif Tipe Depresif (F25.1)
 Diagnosis Multi Aksial
AXIS II
Berdasarkan alloanamnesis ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki teman akrab untuk
curhat, pasien hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri, kurang mampu
mengekspresikan kehangatan dan kelembutan terhadap orang lain sehingga pasien dapat
disimpulkan mengalami Gangguan Kepribadian Skizoid (F60.1)
AXIS III

Tidak ada.

AXIS IV
Masalah dengan pekerjaan yang tidak disukai.
 Diagnosis Multi Aksial
AXIS V
Gaf scale 40-31 : Beberapa disabilitas dalan hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
 Daftar Problem
1. Organobiologik

Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien ini
membutuhkan psikofarmaka.

2. Psikologi

Ditemukan adanya masalah/stressor psikologi sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk memperbaiki daya tahan
mental, dan kemampuan beradaptasi.

3. Sosiologi

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.
Diagnosis banding
Skizofrenia Paranoid
Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Rencana Terapi
Farmakologi
● Stelosi 5mg 1-0-1
● Arkine 2mg 1-0-1
● Merlopam 2mg 0-0-1
● Amitriptilin 25mg 0-0-1
● Curcuma 2x1 tab

.
Rencana Terapi
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1.Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati
serta perasaan pasien sehingga pasien merasa lega.
 Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien menjadi yakin bahwa penyakitnya bisa sembuh
 Rencana Terapi
2.Konseling
● Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat membantu pasien
dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan menjelaskan manfaat pengobatan,
efek samping yang mulai timbul selama pengobatan memberi suport agar pasien dapat
atau mau meminum obat secara teratur.
3.Sosioterapi
● Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang disekitarmya. Sehingga, dapat
memberikan dukungan moral serta menciptakan lingkungan yang baik agar membantu
pasien dalam penyembuhan.
 Prognosis
Faktor pendukung :
Faktor penghambat:
1. Memiliki keluarga, orangtua dan
1. Bercerai
saudara
2. Memiliki Riwayat keluarga
2. Sistem pendukung baik
mengalami gangguan jiwa
3. Tidak ada gangguan organic
4. Patuh minum obat
5. Pasien masih bisa melakukan
aktifitas sehari-hari
Berdasarkan beberapa faktor yang mempengaruhi diatas, maka
prognosis pasien secara menyeluruh adalah Dubia ad bonam.
 Follow Up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.