Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
Nila Sari N111210
Dea Alifiah N11121044

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2022
IDENTITAS PASIEN
Nama   : Tn. T

Umur        : 57 Tahun

Jenis kelamin   : Laki-laki

Agama        : Islam

Status perkawinan : Duda

Pendidikan : SD

Pekerjaan       : Petani

Alamat      : Desa Randomayang, Kel. Bambalamotu

Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2023

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Bicara
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Seorang laki-laki berusia 57 tahun masuk ke RSUD Madani Palu
diantar oleh keluarganya dengan keluhan Gelisah. Pasien mengatakan
bahwa dirinya pernah mati suri dan setelah itu pasien merasa bahwa
dirinya merupakan titipan tuhan yang diberikan kepercayaan menjaga
bumi dan memiliki ilmu. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar
bisikan. Pasien merasa terganggun dan mudah marah apabila diganggu
oleh oranglain, contohnya pasien sering marah apabila ada anak-anak yang
mengganggunya sehingga dia marah dan melemparkan sesuatu kepada
anak tersebut. pasien mengatakan berjalan tanpa tujuan dengan alasan dia
merupakan penolong mahluk hidup. Pasien sadar bahwa dirinya dibawa ke
RSUD Madani dengan alasan agar tidak kekacauan dilingkungan
 rumahnya. Pasien mengatakan sudah 3 kali dirawat dirumah sakit, dengan
keluhan yang sama.
Alloanamnesis
Berdasarkan informasi dari keluarga pasien, pasien dibawah
kerumah sakit karena sering jalan –jalan tanpa tujuan membawa karung
dan mengambil barang orang lain, pasien juga sering mengamuk dengan
melempar barang. Keluarga pasien mengatakan pasien seperti sekarang
sejak ±20 tahun yang lalu setelah pulang dari sumatera. Menurut keluarga
pasien hubungan dengan keluarganya baik baik saja.

a) Hendaya / disfungsi :
 Hendaya sosial (+)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
b) Faktor stressor psikososial :
Tidak ditemukan faktor stresor

c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis

sebelumnya :
Pasien sebelumnya sudah pernah di rawat di RSUD Madani.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat kejang : Tidak ada
- Riwayat infeksi otak : Tidak ada
- Riwayat cedera kepala : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
 - Riwayat opname : Tidak ada

3. Riwayat Penyalahgunaan Zat

- Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada
- Riwayat meminum alkohol : tidak ada
- Riwayat merokok : ada

D. Riwayat Kehidupan Pribadi (Past Personal History)

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir
normal dan cukup bulan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama
kehamilan. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan.
Pasien anak kelima dari tujuh bersaudara.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI dari ibunya hingga usia 2 tahun,
pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, tidak ada riwayat
kejang, trauma atau infeksi pada masa ini, pasien mendapatkan kasih
sayang dari orang tua.
3. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangan baik, pasien masuk SD di kampungnya sesuai usianya.
4. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pasien masuk SMA sederajat tetapi tidak sampai lulus.
5. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien menikah dan memiliki 2 orag anak.
6. Riwayat Kehidupan Keluarga :
Tidak ada masalah dalam keluarga.
7. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama saudaranya
8. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
 Pasien sadar bahwa dirinya sakit, dan dibawah ke rumah sakit agar
tidak membuat kekacauan

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki tua memakai peci yang
memiliki stiker kartun. Dengan baju kaos putih lrngan panjang lusuh,
celana jeans warna biru, postur tinggi badan sekitar 150 cm, rambut
pendek, tampak wajah pasien sesuai umurnya, perawatan diri baik.
Tidak ada bekas sayatan pada tubuh pasien, tidak ada tindik di telinga.
2. Kesadaran: Compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tenang selama melakukan
wawancara dan mengikuti seluruh instruksi wawancara
4. Pembicaraan : pasien berbicara spontan, artikulasi jelas, focus
pembicaraan baik, dan volume suara normal.
5. Sikap terhadap pemeriksa : sikap kooperatif, karena pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan.

B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

1. Mood : Eutimia
2. Afek : Luas
3. Keserasian : tidak serasa
4. Empati          : Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Rendah
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi :
 Waktu    : Baik
 Tempat   : Baik
  Orang     : Baik
4. Daya ingat:
 Segera               : Baik
 Jangka pendek   : Baik
 Jangka panjang  : tidak baik
5. Pikiran abstrak : terganggu
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :-
2. Ilusi  : Tidak Ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi   : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a) Produktivitas       : ada
b) Kontiniuitas        : ada
c) Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran:
a) Preokupasi : Tidak ada
b) Gangguan isi pikiran : ada

F. Pengendalian Impuls : dapat dikendalikan

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik.
3. Penilaian realitas : Terganggu.

H. Tilikan (Insight)
 Derajat 4 (pasien sadar bahwa dirinya sakit namun tidak mengetahui apa
penyebabnya)

I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik.
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Denyut Nadi : 86 kali /menit, regular
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,2°C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I/II regular, murmur (-).
Paru : Bunyi vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-),
 Perut : Kesan datar, peristaltik (+) kesan normal
 Anggota Gerak : Akral hangat, edem (-)

Status Lokalis
 GCS : E4V5M6

Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 IV.     IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah mati suri dan setelah itu
pasien merasa bahwa dirinya merupakan titipan tuhan yang diberikan
kepercayaan menjaga bumi dan memiliki ilmu.
- Pasien mengatakan berjalan tanpa tujuan dengan alasan dia merupakan
penolong mahluk hidup
- Pasien memiliki riwayat merokok sampai sekarang.
- Mood Eutimia dengan afek Luas, Terdapat gangguan isi pikiran berupa
waham.
I. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :

 Aksis I :
 Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan
adanya gejala klinik yang bermakna, yaitu: gelisah, sering
bicara sendiri, tertawa sendiri, melempar barang, suka jalan-
jalan kesana kemari. Keadaan ini menyebabkan penderitaan
(distress) dan hendaya melakukan aktivitas, pekerjaan, dan
waktu senggang, sehingga pasien mengalami Gangguan
Jiwa.
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi auditorik dan visual sehingga pasien di diagnosis
Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status
internus dan neurologis ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan
jiwa yang diderita pasien ini berupa penggunaan alkohol dan
mengkonsumsi sabu-sabu, sehingga pasien saat ini di diagnosis
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Organik.
  Berdasarkan deskripsi kasus diatas dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan akibat pengaruh dari penggunaan
alkohol yang mempengaruhi kondisi dan perilakunya, serta
terdapat gejala psikotik seperti gelisah, susah tidur, sering
bicara sendiri, tertawa sendiri, mebanting gelas, menari-nari
seperti Gerakan ular, membuka celana didepan keluarga.
gejala-gejala tersebut timbul setelah mengonsumsi NAPZA
(metamfetamin (sabu-sabu) , bir, captikus, merokok) Maka
berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis Gangguan Mental dan
Perilaku akibat penggunaan zat Multipel dan penggunaan
zat Psikoaktif lainnya (F19).
I. Berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ-III pasien memiliki
kriteria diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat. Selain itu pasien memenuhi kriteria
diagnostik adanya gejala psikotik berupa halusinasi auditorik
visual, gaduh, gelisah. Sehingga pasien di diagnosis sebagai
Gangguan Mental dan Perilaku akibat penggunaan zat
Multipel dan penggunaan zat Psikoaktif lainnya dengan
Gangguan Psikotik Campuran (F19.56)

 AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas

AXIS III

Tidak ada.

AXIS IV

Masalah dengan teman-temannya

AXIS V

GAF scale 60-51 : Pasien gejala sedang ( Moderate), disabilitas sedang.

II. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologi
Tidak ditemukan gangguan. Tetapi diduga Terdapat ketidak
seimbangan neurotransmitter sehingga pasien membutuhkan psikofarmaka
(b) Psikologi
Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga pasien memerlukan terapi
(c) Sosiologi
Tidak terdapat hendaya dalam bidang sosial, namun terdapat hendaya
dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang,
sehingga pasien butuh sosioterapi.

III. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
- Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau

IV. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
 Farmakoterapi : Risperidon 2 mg 2x1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
  Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien menjadi yakin bahwa penyakitnya bisa
sembuh
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mulai timbul
selama pengobatan memberi suport agar pasien dapat atau mau
meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
disekitarmya. Sehingga, dapat memberikan dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang baik agar dapat membantu pasien
dalam penyembuhan.

V. PROGNOSIS
Dubia Ad Bonam

 Menghambat: Usia produktif, tidak patuh pengobatan

 Mendukung: support dari keluarga,

VI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.