MINI-CEX

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah (Bercerai)

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Pekebun

Alamat : Sojol

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki berusia 29 tahun datang ke RSD Madani Palu
diantar oleh keluarganya dengan keluhan gelisah yang dirasakan memberat
sejak beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga tidak mau
bicara, tidak mau makan, lemas, dan susah tidur. Menurut pengakuan ibu
pasien, pasien saat ini berada di RS Madani karena setelah menikah 3 hari
bertingkah laku aneh, pasien sering bangun saat malam hari dan membuka
semua pintu dan jendela kemudian tidur kembali, lalu tidak lama
kemudian bangun lagi, hal tersebut terjadi berulang lalu istri dan keluarga
istri pasien mengembalikan pasien ke orangtuanya mengatakan bahwa
pasien sakit jiwa, sejak saat itu pasien diam dan tidak mau bicara. Pasien
mengalami hal ini sejak tahun 2022. Pasien juga seringkali mendengar
bisikan dan berbicara sendiri seperti mendiskusikan sesuatu diantara
mereka sendiri. Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak ingin bekerja
 dan tidak mau bergaul dengan siapapun, pasien tidak mau melakukan
aktivitas dan hanya mau berbaring. Pasien selalu terlihat murung, sudah
tidak bisa mengekspresikan kegembiraannya, tidak mempunyai sesuatu
yang ingin dilakukan, tidak memiliki rencana masa depan bahkan tidak
mau melakukan apapun
Nenek pasien mengatakan pasien biasa ketawa sendiri. Nenek pasien
mengatakan sempat pasien sebelum sakit cerita bahwa pasien tidak suka
kerja kelapa dan ingin berhenti tetapi tetap dilakukan karena takut dengan
bapak pasien.
Kondisi pasien sekarang pasien hanya diam dan sering berbaring,
tetapi masih bisa melakukan aktivitas seperti biasanya hanya saja setelah
aktivitas sedikit pasien lalu merasa lelah. Nenek pasien mengatakan
biasanya pasien mampu mengupas kelapa dengan banyak, semenjak sakit
pasien hanya mengupas sedikit lalu beranjak istirahat dan berbaring.
Pasien masih bisa ambil makanan dan minuman sendiri, mandi sendiri,
naik motor dan pergi sendiri tetapi tidak mau komunikasi dengan orang
lain. Ibu pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini.
Pasien sudah menikah pada tahun 2022 selama 3 hari dan tidak memiliki
anak. Nenek pasien mengatakan bahwa pasien juga memiliki om yang
mengalami sakit jiwa. Nenek pasien mengaku bahwa tidak ada masalah
dalam keluarga, tetangga dan tidak diketahui pernah tidaknya
mengonsumsi alkohol dan obatan terlarang lainnya.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)
4. Faktor stressor psikososial
Diduga pencetus terjadi karena perkerjaan yang tidak disukai pasien

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistem saraf pusat, seperti
trauma capitis, infeksi, tumor, stroke, maupun kejang (epilepsy).
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Ibu pasien mengatakan pasien mengkonsumsi rokok tetapi riwayat
mengonsumsi alcohol dan obat-obatan tidak diketahui.
c) Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah dirawat dengan penyakit yang sama
sebelumnya

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal pervagina dan cukup bulan dibantu oleh dukun.
Tidak ada masalah saat dalam kandungan dan saat persalinan dan
tidak ada cacat bawaan. Pasien merupakan anak yang direncanakan
dan diinginkan oleh orang tuanya.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan pasien mendapat
kasih sayang dari orang tuanya. Pada saat kanak-kanak pasien
diberikan ASI dan untuk pola makannya sendiri baik pasien anak yang
sering keluar bermain dengan orang-orang disekitarnya. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur tetapi mengalami keterlambatan
bicara.

c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien masuk sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan
membaca dengan baik. Pasien bisa bersosialisasi dengan teman
sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
- Hubungan sosial
 Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudara
kandung, teman-teman dan juga tetangga dilingkungan pasien,
hanya saja pasien tidak memiliki teman dekat. Pasien bersekolah
hingga tamat SMA.
- Perkembangan Kognitif dan Motorik
Pasien dapat membaca, berhitung, menjumlahkan dengan baik
- Problem emosi fisik khusus masa remaja
Pasien melakukan kenakalan remaja yakni merokok
e) Riwayat Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pekebun kelapa dikebun bapak
pasien sendiri. Pasien bekerja dari siang-sore terkadang sampai
malam, Penghasilan pasien tidak menentu.
- Aktivitas Sosial
Pasien tidak memiliki banyak kawan, bergaul dengan baik,
suka memberi pada orang sekitar
- Kehidupan Seksual masa dewasa
Tidak ditanyakan
- Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak memiliki luka disekujur tubuh

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien telah menikah dan bercerai, usia pernikahan pasien hanya
selama 3 hari. Keluarga pasien mengaku pasien memiliki hubungan yang
baik dengan keluarganya. Pasien merupakan anak pertama dari 3
bersaudara. Selain itu, di dalam keluarga pasien, yakni om pasien
memiliki riwayat gangguan jiwa.

8. Situasi Sekarang
 Pasien kurang kooperatif saat dilakukan anamnesis karena pasien
jarang mau menjawab pertanyaan yang diajukan, pasien hanya menunduk
dan memalingkan wajah dari pemeriksa.

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, dan menerima obat yang
diberikan.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Denyut Nadi : 68 kali /menit, regular
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-).
 Paru : Bunyi paru Rhonki (-/-), wheezing (-/-),
 Perut : Kesan datar, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, terdapat kaku pada ekstremitas
atas
(+/+), oedem pretibialis (-)
 GCS : E4V5M6

Status Neurologis
 Meningeal Sign :
- Brudzinsky 1 : (-) - laseque : (-)
- Brudzinsky 2 : (-) - Kernig sign (-)
- Kaku kuduk : (-)
  Refleks Patologis :
- Babinsky (-)
- Chadoks (-)
- Hoffman Trammer (-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial :
- Nervus I : normosmia
- Nervus II : Visus 6/6
- Nervus III, IV, VI : Bola mata simetris, ke segala arah, stabismus (-/-),
refleks cahaya baik
- Nervus V : Gerakan rahan baik, refleks kornea (+/+), Rasa nyeri ka=ki
- Nervus VII: Sikap Wajah Simetris, Kerut dahi (+)
- Nervus VIII : Nistagmus (-), Vertigo (-)
- Nervus IX, X : uvula ditengah, palatum mole intak
- Nervus XI : menoleh (+/+), mengangkat bahu (+/+)
- Nervus XII : Tremor (-), julur lidah ditengah, simetris
 Pemeriksaan sistem motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kordinasi gait keseimbangan : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gerakan-gerakan abnormal : Kaku pada eksteremitas atas (-/-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki-laki berpenampilan pucat, selalu
menunduk dan memalingkan wajah saat ditanya. Menjawab hanya 1 kata
dan jarang sekali, suara pasien kecil dan hanya mau bicara dengan
keluarga. Memakai baju biru lengan pendek dan celana pendek, postur
tinggi badan sekitar 160 cm, rambut pendek berwarna hitam tampak
wajah pasien sesuai umur, rapi dan perawatan diri baik.
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien suka memalingkan wajah dan
tidak mau bicara.
 d. Pembicaraan: Tidak mau berbicara, artikulasi jelas, pembicaraan baik,
dan volume suara kecil
e. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien ketika ditanya kurang kooperatif,
jarang mau menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan pemeriksa

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

a. Mood : Hipotimia
b. Afek : Depresif
c. Keserasian : Appropriate
d. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi: baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Auditorik (pasien mendengar bisikan)
b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

 d. Derealisasi : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1) Arus pikiran:
a. Produktivitas : Kurang ide
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2) Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
3) Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls selama pemeriksaan
4) Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Terganggu
5) Tilikan (insight)
Tilikan 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)
6) Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien Tn. M berusia 29 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan gelisah disertai tidak mau bicara, tidak
mau makan, lemas, susah tidur, tidak mau melakukan aktivitas, tidak
mempunyai sesuatu yang ingin dilakukan, terlihat murung, tidak
memiliki kegembiraan, tidur terganggu dan nafus makan berkurang.
 Pasien mudah merasa lelah setelah bekerja sedikit.
 Terdapat hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang.
 Riwayat keluarga yang mengalami sakit jiwa
 Mood hipitimia dan afek pasien depresif
  Adanya halusinasi auditorik

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinis bermakna berupa
tidak mau bicara, tidak mau makan, tidur terus dan ketawa sendiri.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability)
dalam social, pekerjaan dan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi auditorik berisi bisikan dan menyebabkan pasien berbicara
sendiri seperti mendiskusikan sesuatu diantara mereka sendiri sehingga
didiagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna bahwa
pasien tidak didapatkan adanya gangguan, sehingga kemungkinan adanya
gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien dikategorikan
Gangguan Jiwa non Organik.
4. Berdasarkan Alloanamnesis didapatkan pasien memenuhi 3 gejala utama
depresi yang harus ada, yaitu mengalami afek depresif, kehilangan minat
dan kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju meningkatkan
keadaan mudah lelah. Selain itu pasien juga memenuhi 4 dari 7 gejala
lainnya, yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, pandangan masa depan
yang suram dan pesimistis, tidur terganggu, serta nafsu makan berkurang
yang berlangsung selama kurang lebih 1 tahun sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Episode Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik.

AXIS II
Berdasarkan alloanamnesis ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki
teman akrab untuk curhat, pasien hampir selalu memilih aktivitas yang
dilakukan sendiri, kurang mampu mengekspresikan kehangatan dan
 kelembutan terhadap orang lain sehingga pasien dapat disimpulkan mengalami
Gangguan Kepribadian Skizoid
AXIS III
Tidak ada diagnosis Axis III
AXIS IV
Masalah dengan pekerjaan yang tidak disukai
AXIS V
Gaf scale 40-31 : Beberapa disabilitas dalan hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien ini membutuhkan
psikofarmaka.
(b) Psikologi
Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga pasien memerlukan terapi
(c) Sosiologi
Terdapat hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan serta penggunaan waktu
senggang, sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia Katatonik

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
1. Trifluoperazine 5mg (pagi dan malam)
2. Trihexyphenidil 2mg 1-0-1
3. Lorazepam 2mg (malam)
4. Amitriptilin 25mg (malam)
5. Curcuma 2x1 tab
 Non-Farmakologi
 Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
 Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien yakin bahwa penyakitnya bisa sembuh
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mulai timbul
selama pengobatan memberi suport agar pasien dapat atau mau
meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang disekitarnya.
Sehingga dapat memberikan dukungan serta menciptakan lingkungan
yang baik agar membantu pasien dalam penyembuhan.

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam.
Faktor pendukung:
- Memiliki keluarga, orangtua dan saudara
- Sistem pendukung baik
- Tidak ada gangguan organic
- Patuh minum obat
- Pasien masih bisa melakukan aktifitas
Faktor penghambat
- Bercerai
- Memiliki Riwayat keluarga mengalami gangguan jiwa
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan efek samping obat yang diberikan,
yaitu parkinson sekunder karena obat antipsikotik.