LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF RINGAN TANPA GEJALA SOMATIK (F32.00)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MY

No. Rekam Medik : 169812

Tempat/Tanggal Lahir : Luwu/ 17-07-1945

Usia : 72 tahun

Alamat : BTN Minasa Upa Blok H3/II, Makassae

Agama : Islam

Suku : Bugis

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Pendidikan : pendidikan terakhir SMA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 23 Juni 2018

Tempat Perawatan : Poli Jiwa RSKD Dadi

Nama / No. Telp. Keluarga :-

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis dari pasien itu sendiri.

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Keluhan Utama

Sulit Tidur

2. Riwayat Gangguan Sekarang

a) Keluhan dan Gejala :

Seorang pasien laki-laki usia 72 tahun datang ke poli jiwa RSKD

Dadi dengan keluhan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien

mengatakan sulit untuk memulai tidur walaupun pasien mengantuk.

Pasien juga sering terbangun ketika sedang tertidur, dan saat ingin

mencoba untuk tidur lagi pasien tidak dapat memulai untuk tidur

kembali. Hal ini dialami saat siang maupun malam. Ketika pasien

bangun pagi atau setelah tidur, pasien merasa kurang nyaman atau

tidak puas dengan tidurnya. Sebelumnya pasien pernah berobat di

puskesmas dan mendapat terapi alprazolam. Pasien merasa lebih

tenang, dapat memulai tidur dan bisa tertidur nyenyak tanpa

terbangun-bangun. Setelah 2 bulan konsumsi alprazolam, pasien

mengeluh merasa gatal pada daerah bibir. Kemudian, beberapa hari

sebelum ke RSKD Dadi pasien sempat berobat ke RS Labuang Baji

dan mendapat terapi Clobazam yang baru diminum sehari sebelum

berobat ke poli jiwa RSKD Dadi.

Sebelum mengalami sulit tidur, pasien mengatakan terdapat

masalah keluarga yakni berkaitan dengan anak pasien yang belum

mendapatkan pekerjaan. Selain itu pasien juga memiliki masalah lain

yakni masalah dengan jual beli tanah.

2
 Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluhkan tangannya sering

gemetaran diwaktu sedang istirahat. Keluhan lain seperti gatal pada

seluruh tubuh ada, nyeri kepala tidak ada, kejang tidak ada, pasien juga

memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

b) Hendaya/Fungsi

Hendaya dalam bidang sosial (-)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)

Hendaya dalam waktu senggang (+)

c) Faktor Psikososial

Masalah dalam keluarga (memikirkan anaknya yang belum memiliki

pekerjaan) dan masalah dalam jual beli tanah.

d) Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

 Riwayat infeksi (-)

 Riwayat trauma (-)

 Riwayat kejang (-)

 Riwayat merokok (-)

 Riwayat Alkohol (-)

3
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1. Riwayat penyakit fisik : Hipertensi (+)

2. Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada

3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : tidak ada

4. Riwayat Kehidupan Pribadi :

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Menurut pernyataan pasien, pasien pernah diberitahu dulu lahir

normal dirumah dibantu oleh dukun.

Riwayat Masa Kanak-kanak Awal- Pertengahan

 Usia 1- 3 tahun

Lupa

 Usia 3-5 tahun

Lupa

 Usia 6-11 tahun

Lupa

b) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir dan Remaja

Pasien dikenal dengan anak yang baik dan penurut. Pasien sering

bermain bersama saudara ataupun tetangga dan teman-teman

sekolahnya dulu. Pasien tidak pernah terlibat dalam perkelahian

ataupun tidak pernah bermasalah selama disekolah baik SD, SMP

maupun SMA.

c) Riwayat Masa Dewasa

4
  Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir SMA

 Riwayat pekerjaan : Pensiunan PNS

 Riwayat pernikahan : sudah menikah

 Riwayat kehidupan beragama : pasien memeluk agama islam

 Riwayat kehidupan keluarga :

1. Pasien merupakan anak pertama dari delapan

bersaudara (♂,♀,♀,♀,♂,♂,♀,♀)

2. Hubungan dengan keluarga baik

3. Pasien sudah menikah 1 kali. Hubungan dengan istri

dan anak-anak pasien baik. Hanya saja pasien terkadang

khawatir dengan salah satu anaknya yang belum

mendapat pekerjaan.

d) Situasi sekarang : Pasien adalah pensiunan PNS. Kegiatan sehari-

hari pasien hanya dirumah dan terkadang masih suka memperbaiki

barang-barang yang rusak. Saat ini pasien tinggal bersama dengan

istri dan beberapa anaknya serta beberapa cucu. Pasien juga sering

bersilaturahmi dengan para tetangganya.

e) Presepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien sadar

bahwa pasien sudah tua dan dapat terserang penyakit apapun.

Pasien menyadari bahwa pasien sulit tidur karena sering

memikirkan dan merasa khawatir dengan anaknya yang belum

memiliki pekerjaan.

5
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

 Penampilan :

Pasien merupakan seorang laki-laki, tampak wajah sesuai dengan

usianya. Perawakan tinggi, tidak kurus dan tidak gemuk. Pasien

tampak rapi, memakai baju kemeja warna hijau gelap dan celana

kain hitam panjang. Rambut pasien lurus, berwarna hitam disertai

uban dengan potongan pendek dan belah kesamping. Pasien

terlihat memakai sandal berwarna hitam.

 Kesadaran :

Kualitatif : Kesadaran baik, tidak berubah

Kuantitatif : E4M6V5 (Compos Mentis)

 Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Saat wawancara pasien tampak tenang, tidak ada aktifitas

psikomotor yang meningkat ataupun menurun.

 Sikap terhadap pemeriksaan : Pasien kooperatif. Dapat

bekerjasama dengan baik saat diwawancarai.

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

 Mood : Dalam rentang normal, pasien tidak menunjukkan

adanya perasaan atau emosi yang melambung ataupun

menurun/depresi.

 Afek : Emosi yang terlihat baik tidak tampak adanya

penurunan, peningkatan ataupun terlihat datar.

6
  Keserasian : Sesuai. Apa yang diceritakan pasien sesuai dengan

emosi pasien.

 Empati : Normal, masih dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (kongnitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai

dengan tingkat pendidikan

2. Orientasi

 Waktu : Pasien dapat mengorientasiskan waktu saat

itu, yang ditanyakan oleh pemeriksa.

 Tempat : Pasien dapat mengorientasikan tempat

dengan baik.

 Orang : Pasien dapat mengorientasikan orang-orang

disekeliling pasien saat itu.

3. Daya ingat

 Jangka panjang : Pasien dapat menceritakan dengan

detail tentang pekerjaan pasien, dan tentang anak-anak

pasien.

 Jangka sedang : Pasien dapat menceritakan tentang

keluhan pasien beberapa bulan terkahir dan juga maslaah

pribadi yang ia alami sebelum keluhan tersebut muncul.

 Jangka pendek : Terganggu, pasien mengatakan

sering lupa kalau pasien ingin mengambil sesuatu yang

7
 sudah direncanakan, namun ketika dating ditempat tujuan

pasien lupa ingin mengambil sesuatu yang ia cari tadi.

 Jangka segera : Baik

4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik

5. Pikiran Abstrak : Baik

6. Bakat Kreatif : Baik. Pasien senang memperbaiki

barag-barang yang rusak yang ada dirumah.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Dari skala indeks Barthel

yang menggunakan 10 indikator ADL (Activities of Daily Living),

skor pasien adalah 20 yang artinya pasien masuk dalam kategori

mandiri.

D. Gangguan Presepsi :

1. Halusinasi :

a. Halusinasi auditorik : Tidak ada

b. Halusinasi visual : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1. Arus pikiran : Arus pikiran pasien relevan dan koheren

karena dapat menjawa pertanyaan dengan baik dan dapat menceritakan

keadaannya dengan baik.

8
 2. Isi pikiran : Normal. Tidak terdapat adanya kemiskinan

ide atau gagasan, dan tidak ada waham atau keyakinan palsu.

3. Hendaya berbahasa : tidak ada hendaya dalam berbahasa

F. Pengendalian Implus :

Pasien dapat mengendalikan implus dengan baik. Tidak ada tanda-tanda

adanya impulsive.

G. Daya nilai dan Tilikan

 Norma sosial : Sesuai dengan norma yang ada

 Uji daya nilai : Baik

 Penilaian realitas : Baik

 Tilikan (insight) : Pasien sadar bahwa terdapat adanya

gangguan pada dirinya. Pasien berkda pada tingkat tilikan ke-6

karena adanya kesadaran emosional tentang motif dan perasaan

didalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya,

yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku.

H. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis, tidak berubah
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 84x/menit

9
 - Suhu : 36.4°C
- Pernapasan : 20x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen
dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

2. Status Neurologi
a. GCS : GCS 15 ( E4M6V5)
b. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil: : bulat, isokor, diameter 2.5 mm/2.5 mm
d. Nervus kranialis : dalam batas normal
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
f. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Seorang pasien laki-laki usia 72 tahun datang ke poli jiwa RSKD

Dadi dengan keluhan sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu. Pasien

mengatakan sulit untuk memulai tidur walaupun pasien mengantuk.

Pasien juga sering terbangun ketika sedang tertidur, dan saat ingin

mencoba untuk tidur lagi pasien tidak dapat memulai untuk tidur

kembali. Hal ini dialami saat siang maupun malam. Ketika pasien

bangun pagi atau setelah tidur, pasien merasa kurang nyaman atau

tidak puas dengan tidurnya. Sebelumnya pasien sempat berobat di

puskesmas dan mendapat terpai alprazolam. Pasien merasa lebih

tenang dan memulai untuk tidur dan bisa tertidur nyenyak. Setelah 2

bulan konsumsi alprazolam, pasien mengeluh merasa gatal pada daerah

bibir. Kemudian, beberapa hari sebelum ke RSKD Dadi pasien sempat

10
berobat ke RS Labuang Baji dan mendapat terapi Clobazam yang baru

diminum sehari sebelum berobat ke poli jiwa RSKD Dadi.

Sebelum mengalami sulit tidur, pasien mengatakan terdapat

masalah keluarga yakni berkaitan dengan anak pasien yang belum

mendapatkan pekerjaan. Selain itu pasien juga memiliki masalah lain

yakni masalah dengan jual beli tanah.

Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluhkan tangannya sering

gemetaran diwaktu sedang istirahat. Keluhan lain seperti gatal pada

seluruh tubuh ada, nyeri kepala tidak ada, kejang tidak ada, pasien juga

memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan pasien

merupakan seorang laki-laki, tampak wajah sesuai dengan usianya.

Perawakan tinggi, tidak kurus dan tidak gemuk. Pasien tampak rapi,

memakai baju kemeja warna hijau gelap dan celana kain hitam

panjang. Rambut pasien lurus, berwarna hitam disertai uban dengan

potongan pendek dan belah kesamping. Pasien terlihat memakai sandal

berwarna hitam.

Pada pasien tidak terdapat hendaya sosial, pekerjaan dan waktu

senggang. Mood baik, afek baik, dan empati normal, masih bisa diraba

rasakan. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan presepsi

tidak ada. Gangguan isi pikir tidak ada.

11
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :

 Aksis I:
 Dari autoanamnesis ditemukan gejala klinis yang bermakna berupa
sulit memulai tidur dan ketika tidur suka terbangun, dan ketika pagi
pasien merasa kurang nyaman atau tidak puas dengan tidurnya, ini
disebabkan oleh pasien selalu memikirkan anaknya yang belum
mendapatkan pekerjaan.
 Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan pasien merupakan

seorang laki-laki, tampak wajah sesuai dengan usianya. Perawakan

tinggi, tidak kurus dan tidak gemuk. Pasien tampak rapi, memakai

baju kemeja warna hijau gelap dan celana kain hitam panjang. Rambut

pasien lurus, berwarna hitam disertai uban dengan potongan pendek

dan belah kesamping. Pasien terlihat memakai sandal berwarna hitam.

Kesadaran pasien baik tidak berubah-ubah, GCS 15 (komposmentis).

Perilaku dan aktifitas psikomotor normal tidak ada peningkatan atau

penurunan. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Pada pasien tidak

terdapat hendaya sosial, pekerjaan dan waktu senggang. Mood baik,

afek baik, dan empati, masih bisa diraba rasakan. Orientasi terhadap

waktu, orang dan tempat baik. Daya ingat jangka panjang, sedang, dan

segera baik, namun jangka pendek terganggu. Kemampuan menolong

diri sendiri baik. Pikiran abstrak dan bakat kreatif baik. Gangguan

presepsi tidak ada. Gangguan isi pikir tidak ada. Pengendalian impuls

pasien baik. Daya nilai dan tilikan baik, dimana skala tilikannya 6.

Pada pemeriksaan status internus dan pemeriksaan neurologis tidak

ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis

12
 umum yang dapat menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab

organik dapat disingkirkan sehingga dapat dikategorikan gangguan

jiwa non psikotik non organik.

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan status mental pasien,

didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada anxietas atau gangguan
kecemasan umum, yaitu:
 Penderita harus menunjukkan gejala anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu
sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol
pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya mengambang).
 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:
(a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb),
(b) ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak
dapat santai); dan
(c) overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing
kepala, mulut kering, dsb).
 Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama
gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak
memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan
anxietas fobik, gangguan panic, atau gangguan obsesif-kompulsif.

Sehingga menurut PPDGJ III, pasien ini dapat di kategorikan ke

dalam diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).

13
  Axis II
Dari hasil autoanamnesis pada pemeriksaan status mental, tidak

didapatkan ciri kepribadian yang mengarah ke salah satu gangguan

kepribadian. Sehingga digolongkan sebagai ciri kepribadian tidak khas.

 Axis III

Terdapat riwayat hipertensi

 Axis IV

Masalah dalam keluarga (yakni memikirkan anaknya yang belum memiliki

pekerjaan) dan masalah jual beli tanah.

 Axis V

GAF scale 90-81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih

dari masalah harian biasa.

VII. RENCANA TERAPI :

 Psikofarmakoterapi :
- R/ clobazam 10 mg 1x1
 Psikoterapi supportif :
- Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur.

14
VIII. PROGNOSIS :

 Ad Vitam : dubia ad bonam

 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
 Faktor pendukung :
- Pasien sadar dirinya mengalami gangguan mood dan mau menjalani
terapi
- Tidak terdapat kelainan organik dan neurologic
 Faktor penghambat:
- Pasien dating sendiri dan tidak ada keluarga yang menemani sehingga
edukasi agar mendapat dukungan dari keluarga sulit di nilai.
Karena tingginya insidensi gangguan mental komorbid pada pasien dengan
gangguan kecemasan umum, perjalanan klinis dan prognosis gangguan sukar
diperkirakan. Namun demikian, beberapa data menyatakan bahwa peristiwa
kehidupan adalah berhubungan dengan onset gangguan kecemasan umum;
terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negative secara jelas meningkatkan
kemungkinan akan terjadinya gangguan.

XI. PEMBAHASAN

Menurut PPDGJ III, kriteria diagnostik untuk episode depresif ringan adalah:

1. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ;

 Afek depresif
 Kehilangan minat dan kegembiraan
 Berkurangnya energi yang menuju meningktnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
2. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya :
- Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

15
 - Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
3. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
4. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu
5. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya.

Pada pasien terdapat gejala utama yaitu tidur terganggu, selain itu pasien

juga selalu mengkhawatirkan anaknya yang sampai saat ini belum

mendapatkan pekerjaan. Oleh karena itu, pasien diberi terapi anti depresi SSRI

yaitu fluoxetie 10 mg 1x1 dan diberi sedatif yaitu clobazam 10 mg 1x1.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan PPDGJ-III

dan DSM V. PT Nuh Jaya. Jakarta, 2013.
2. Kaplan and Saddock. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. 7th Ed.
Lippincott Wiliams And Wilkins. Philadelphia, 2010.

17
18
 LAMPIRAN

AUTO ANAMNESIS (16 Mei 2018)

DM : Dokter Muda

P : Pasien

DM : Assalamualaikum

P : Walaikumsalam wr wb

DM : Saya Dokter Muda yang bertugas disini, nama saya Gina, Siapa

namata pak ?

P : Tn. MY

DM : berapa umurta ?

P : 72 tahun dok

DM : apa keluhanta pak ?

P : ini dok saya susah tidur, kalau saya tidur sering terbangun dok, pas

mau tidur kembali susah dok

DM : sudah berapa lama itu pak ?

P : adami 3 bulan kayaknya dok

DM : itu susah tidurnya bagaimana pak? Seringki bangun-bangun atau

pas awal mau masuk tidur yang susah pak ?

P : pokoknya saya nda bisa tidur dok, biar sudah saya coba, susah

dok, biar saya mengantuk tapi saya susah tidur

DM : malam saja kita susah tidur pak ?

P : siang juga dok malam juga, pokoknya susahka tidur dok

19
DM : nda ada kah sesuatu yang kita pikirkan makanya susahki tidur ?

P : ada iya dok, anakku ku pikirkan.

DM : Kenapa ki anak ta?

P : nda adapi pekerjaannya sampai sekarang dok, jadi ku ingat-igat

terus dok

DM : selain anakta itu, nda adami masalah ta yang lain yang kita

pikirkan ?

P : ini dok, saya juga pusing ini sama urusan tanah yang mau dijual

DM : jadi kalau nda bisaki tidur, itu kita pikirkan ?

P : iye dok

DM : sebelumnya pernah mi kita rasakan keluhan seperti ini ?

P : baru kali ini dok, itumi waktu 3 bulan yang lalu pas saya susah

tidur, langsungka kepuskesmas dok

DM : oh iye pak, jadi obat apami kita dikasih pak ?

P : alprazolam dok, enak tidurku kalau saya minum itu dok, tapi

sudah 2 bulan saya minum, baru ku saya gatal disekitar bibirku

dok, jadi pergika lagi ke La Buang baji.

DM : jadi apa kita dikasih dari RS Labunag Baji pak ?

P : Clobazam dok

DM : oh iye pak

P : ini dok biasa juga gemetar tanganku dok

DM : sudah berapa lama pak ?

P : samaji dari waktu ku susah tidur dok

20
DM : itu kalau gemetar pada saat kapan pak, biar aktivitaski gemetar

juga tanganta?

P : nda ji juga dok, kadang kalau duduk duduk ka dok

DM : ada lagi keluhan ta yang lain pak ?

P : nda adami dok, itu ji susah tidurku dok.

DM : oh iye pak, nanti dikasihki obat di’

P : iye dok, terimakasih

DM : Cukupmi saya tanya-tanyaki pak, jangan mki teralu banyak kita

pikirakan di supaya tidak stres ki, supaya enak juga tidur ta.

P : Iya dok

DM : Assalamualikum pak

P : Wa’alaikumsalam dok

21