LAPORAN KASUS

Oleh :
Hanifah Hanum
Nani Indah Hardiyanti
Putri Ria Ariyanti

Pembimbing :
dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Tn. W, pria, 61 tahun, lahir 1 Februari 1956, pria, Islam, menikah, seorang
pedagang, sempat mengenyam pendidikan guru agama (PGA), Jawa, Gading
Rejo, datang berobat ke Poli Kejiwaan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Lampung
pada tanggal 16 Desember 2017 dengan nomor CM 032781. Dilakukan
pemeriksaan pada tanggal 16 Desember 2017 pada pukul 10.30 WIB.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 16 Desember 2017
dari Tn.M, 35 tahun, anak pasien, pendidikan terakhir SLTA, seorang wiraswasta,
tinggal tidak serumah.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli rumah sakit jiwa dengan keluhan sulit tidur sejak 1
minggu lalu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Kejiwaan Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Lampung
pada tanggal 16 desember 2017 datang diantar dengan anak kandung
dengan keluhan sulit tidur sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien
sudah dua kali kontrol ke poli kejiwaan. Menurut pasien, pasien selalu
kesulitan untuk memulai tidur. Pasien butuh kurang lebih satu sampai dua
jam untuk dapat terlelap. Saat tertidur pasien mudah terbangun pada tengah
malam namun masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau sebentar-
sebentar, pasien juga mengaku sering mimpi buruk yang menakutkan
sehingga pasien merasa deg-degan namun pasien tidak menjelaskan lebih
lanjut tentang mimpi buruk yang dialaminya selain itu saat tertidur pasien
merasa tidak nyenyak dan masih bisa mendengarkan suara- suara mobil
yang lalu lalang di depan rumahnya Pasien merasa cemas, gelisah, tidak
bergairah, sering mual, nafsu makan terganggu dan berat badan menurun
drastis lebih dari 5 kilogram, Pasien mengaku keluhan timbul sejak terdapat
 1

masalah dengan keluarganya dan pasien hanya memendam masalah tersebut

dan memikirkan hampir tiap hari, namun pasien tidak menjelaskan lebih
lengkap masalah yang terjadi.
Keluhan ini juga disertai dengan sakit kepala, jantung berdebar dan mudah
berkeringat. Untuk aktifitas sehari-hari, pasien masih bisa melakukannya
dengan baik namun sering merasa kelelahan, sosialisasi dengan keluarga
maupun tetangganya agak berkurang dan Os menyangkal melihat adanya
bayangan maupun mendengar bisikan-bisikan, keinginan untuk bunuh diri
pun disangkal pasien.
Alloanamnesis
Menurut anak pasien, pasien sering mengeluh pusing dan susah untuk tidur
sejak 1 bulan yang lalu namun semakin parah dalam 1 minggu terakhir.
Menurut Tn M ayahnya terlalu khawatir, takut dan merasa beralah sehingga
muncul keluhan sulit tidur, deg-degan, mual dan menarik diri dari
lingkungan. Tn M mengatakan pasien masih bisa melakukan aktivitas
sehari-hari, mengurus diri dan dapat melakukan pekerjaan ringan seperti
biasanya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah mengonsumsi narkoba, minuman beralkohol dan
merokok.
3. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien memiliki riwayat nyeri lambung. Riwayat hipertensi (-), riwayat
diabetes melitus (-), riwayat sesak (+), riwayat trauma (+) terjatuh dari
sumur namun tidak pingsan, riwayat kejang (-), dan riwayat alergi obat
(-).

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Periode Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara, kehamilan dan
kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Ibu pasien hamil cukup
bulan, lahir spontan, ditolong oleh dukun, tidak ada penyulit maupun
penyakit pada masa kehamilan dan proses melahirkan.
 2

2. Periode Bayi dan Balita

Tidak didapatkan data yang mendukung

3. Periode Masa Kanak-Kanak (6-12 tahun)

Pasien tinggal bersama kedua orang tua kandung. Menurut pasien masa
kanak-kanak pasien tidak berbeda dengan masa kanak-kanak lainnya.
Selama masa pendidikan di usia ini, pasien mampu mengikuti dengan
baik dan tidak pernah tinggal kelas.

4. Periode Remaja ( 12-18 tahun)

Menurut pasien hubungan interaksi eksternal (teman-teman) dan internal
(keluarga) pasien terkesan baik. Pasien masih dapat mengingat teman
sebangkunya ketika di SMA. Pasien memiliki teman di lingkungan
rumah, lingkungan sekolah dan lingkungan kerja.

5. Periode Dewasa
Menurut pasien hubungan bersama teman dan keluarga terkesan baik.
Tidak ada masalah yang besar ketika periode ini.

E. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP, SMA, namun PGA tidak selesai
karena urusan ekonomi. Selama menyelesaikan SD, SMP, SMA pasien tidak
pernah tinggal kelas

F. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang alat tulis.

G. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak. Hubungan
perkawinannya sampai saat ini baik-baik saja dan sedang tidak ada masalah.

H. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan telah diajari ilmu agama oleh kedua orang
tuanya sejak kecil.
 3

I. Riwayat Hukum
Menurut keluarga dan pasien, pasien tidak pernah terkait atau bermasalah
dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

J. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan ketiga anaknya. dirumah pribadi
(tidak mengontrak), ekonomi keluarga didapat dari pekerjaan nya yaitu
berdagang. Dari keluarga tidak ada yang memiliki gangguan yang seperti
yang dialami oleh pasien atau gangguan kejiwaan lainnya.
Diagram Keluarga

K. Riwayat Sosial Ekonomi Keluarga

Pasien tinggal bersama keluarga inti. Dalam kehidupan ekonomi di dalam
keluarga, pasien merupakan tulang punggung keluarganya. Pasien memiliki
tingkat ekonomi yang cukup.

L. Situasi Kehidupan Sekarang

 4

Pasien tinggal bersama istri dan ke tiga orang anaknya di rumah milik pasien
sendiri. Pasien merasa hidup cukup untuk memenuhi kebutuhan harian.
Hubungan dalam rumah tangga menurut pasien harmonis dan dengan
tetangga terbilang baik.

M. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien memiliki penilaian tentang agama, sosial, budaya yang cukup baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Kesadaran : Jernih (compos mentis)
2. Penampilan : Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki

atas nama Tn. W, 61 tahun, Kemiling, terlihat sesuai usianya,

berpakaian rapi berwarna hitam, rambut disisir rapi, tidak berkumis dan
berjenggot, kulit sawo matang, kuku pendek dan memakai sepatu
sandal.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : selama wawancara pasien duduk
dengan tenang namun sesekali menggerakan tangan dan dapat
menjawab semua pertanyaan dengan baik. Kontak mata dengan
pemeriksa cukup.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Pembicaraan
Spontan, lancar, volume cukup, artikulasi jelas, amplitudo sesuai,
menjawab sesuai dengan pertanyaan, kuantitas dan kualitas cukup.

C. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutemia
b. Afek : Terbatas
c. Keserasian : Serasi

D. Persepsi :
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
 5

E. Pikiran:
a. Proses dan arus pikir : koheren
b. Arus Pikiran : produktivitas cukup, kontinuitas relevan,
hendaya berbahasa tidak ditemukan
c. Isi pikiran : tidak ada waham

F. Kesadaran dan Kognisi

a.Kesadaran : Compos mentis
b. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik
c.Daya ingat : segera baik, jangka pendek baik, jangka menengah baik,

jangka panjang baik,

d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup
e. Kemampuan visuospasial : baik
f. Abstraksi : baik
g. Intelegensi : baik
h. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

G. Pengendalian Impuls
Baik

H. Daya Nilai
a. Norma sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Penilaian realitas : baik

I. Tilikan
Tilikan 5 (Pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
prilaku praktisnya)

J. Penilaian terhadap realita

Tidak Terganggu

K. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan umum baik, fungsi pernapasan, kardiovaskular dan
gastrointestinal dalam batas normal. Berat badan :55 kg, tinggi badan :160
cm
 6

B. Tanda-tanda vital
Tensi: 120/80 mmHg, Nadi: 78x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,7°C

C. PemeriksaanFisik
Mata, hidung, telinga, paru, jantung, abdomen, tidak ditemukan kelainan.

D. Status Neurologis
a. Sistem sensorik : dalam batas normal
b. Sistem motorik : dalam batas normal
c. Fungsi luhur : dalam batas normal

E. Laboratorium Darah dan Fungsi Hati

 Hemoglobin : 14,8 g/dl

 Eritrosit : 4,6 juta sel/mm3
 Leukosit: 6.500 juta sel/mm3
 Trombosit : 236.000 sel/mm3
 SGOT : 37 U/l
 SGPT : 30 U/l

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari autoanamnesis, pasien datang ke Poli Kejiwaan Rumah Sakit Jiwa (RSJ)
Provinsi Lampung pada tanggal 16 desember 2017 datang diantar dengan
keluhan sulit tidur sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien selalu
kesulitan untuk memulai tidur. Pasien butuh kurang lebih satu sampai dua jam
untuk dapat terlelap. Saat tidur pasien mudah terbangun ditenganh tidurnya
namun masih bisa melanjutkan tidurnya kembali walau sebentar sebentar
terbangun, pasien juga mengaku sering mimpi buruk yang menakutkan
sehingga pasien merasa deg-degaan,tidur tidak nyenyak dan masih bisa
mendengar suara suara mobil motor yang lalu lalang didepan rumahnya.
Selain itu pasien merasa cemas, gelisah, tidak bergairah, nafsu makan
menurun. Menurut pasien sebelumnya pasien merupakan sosok pekerja keras
yang jarang mengeluhkan rasa lelah. Selain itu, pasien merasa kurang merasa
bersemangat dalam beraktivitas sehari-hari. Keluhan tersebut dirasakan
 7

bersamaan dengan keluhan mudah lelah, penurunan nafsu makan sejak kurang
lebih 2 bulan yang lalu. Pasien sering merasa gelisah, tidak bergairah hingga
pasien merasakan menjadi sakit kepala, jantung berdebar dan mudah
berkeringat. Keluhan ini dirasakan pasien semenjak os mengalami berkelahi
dengan anak kandungnya akan tetapi tidak menjelaskan lebih lanjut.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pasien ini didapatkan adanya gagguan cemas dan disability (hendaya)
dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan data-data yang didapat melalui autoanamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang ditemukan trauma kepala tetapi pasien tidak
sampai pingsan, kejang, maupun penyakit lain. Tidak ada riwayat penggunaan
zat psikoaktif. Hal tersebut di atas dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan
zat psikoaktif (F.1).

Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis pasien. Pada pasien tidak

didapatkan halusinasi auditorik, visual maupun taktil. Pasien juga tidak
didapatkan adanya keluhan yang berhubungan dengan gangguan isi pikir.
Pasien juga mengaku tidak pernah mengalami fase sedih atau senang yang
lebih dari biasanyanya seperti ilusi, depersonalisasi. Hal ini dapat menjadi
dasar untuk menyingkirkan diagnosis skizofrenia (F.2) dan gangguan
afektif (F.3).

Pada pasien didapatkan adanya keluhan berupa sulit tidur, mudah lelah,
penurunan minat dan semangat beraktivitas, gelisah, penurunan nafsu makan
dan adanya perasaan bersalah. Pada keluhan yang beruhubungan dengan
adanya ketegangan motorik berupa sakit kepala, dan adanya gangguan
otonomik yang dirasakan seperti keringat dingin. Menurut pasien keluhan ini
dapat muncul pada saat pasien kondisi tertentu. Jika ada keadaan yang
menjadi stressor atau saat pasien sedang mengkhawatirkan sesuatu. Dari data
ini diagnosis merujuk pada episode depresif sedang dengan gejala somatik
(F32.11).
 8

Pendidikan terakhir pasien Pendidikan Guru Agama (PGA) namun tidak

selesai. Hal tersebut di atas menyingkirkan diagnosis retardasi mental
(F.70). Selain itu tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan kepribadian
pada pasien ini. Sehingga Aksis II tidak ada diagnosis.

Pada pasien tidak ditemukan riwayat penyakit fisik yang berhubungan dengan
gangguan jiwa pasien. Oleh karena itu diagnosis aksis III pada pasien ini
belum ada diagnosis.

Pasien merasa cemas terkait masalah terhadap anaknya sehingga membuat

pasien merasa bersalah pada akhirnya. Oleh karena itu didapatkan aksis IV
masalah keluarga dan psikososial.

Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya

menggunakan GAF (Global Assessment of Functioning) Scale. Menurut
PPDGJ III, pada aksis V didapatkan GAF saat berobat (GAF current) adalah
70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. GAF HLPY (Highest Level Past Year)
adalah 80-71, yaitu gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah dan lain-lain.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode depresif sedang dengan gejala somatik (F32.11)
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga dan psikososial
Aksis V : (GAF current) 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
GAF HLPY (Highest Level Past Year) adalah 80-71, gejala
sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah dan lain-lain.Beberpa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

VII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologik: Pasien sering merasakan mual, sakit kepala, jantung

berdebar, mudah berkeringat, dan penurunan nafsu makan yang

disertai dengan penurunan berat badan.
 9

 Psikologik : Pada pasien tidak ditemukan hendaya dalam menilai

realita seperti halusinasi, ilusi dan delusi pada pasien. Pada pasien
didapatkan keadaan sulit tidur, sering mengalami mimpi buruk, merasa
tidak nyenyak dan mudah terbangun saat tidur, merasa bersalah,
cemas, gelisah, dan tidak bergairah.
 Sosiologik: Ditemukan hendaya dalam bersosialisasi dengan keluarga
maupun tetangga.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka :
 Fluoxetine tab 1x10 mg
 Lorazepam tab 1x1 mg

2. Psikoterapi
 CBT ( Cognitive Behaviour Therapy)
 IPT (Interpersonal Therapy)

IX. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad functionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DISKUSI

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan afektif yang bermakna serta
menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial, sehingga dapat disimpulkan bahwa mengalami
gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien sering mengalami sulit tidur,

mimpi buruk, merasa tidak nyenyak dan mudah terbangun saat tidur,
penurunan nafsu makan, merasa bersalah, cemas, gelisah, dan tidak bergairah.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood hipotimia, afek terbatas, dan
tidak ditemukan gangguan isi pikir serta halusinasi. Semua gejala tersebut
sudah dialami selama kurang lebih 2 bulan. Dari hasil anamnesis dan
 10

pemeriksaan status mental dapat ditegakkan bahwa pasien mengalami

gangguan suasana perasaan episode depresi sedang (F32.1).

Depresi digolongkan ke dalam depresi berat, sedang dan ringan sesuai dengan
banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan
seseorang. Secara umum, kriteria depresi sedang memiliki pedoman
diagnostik episode depresif sedang yaitu:1
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
pada episode depresi seperti tersebut diatas;
 Ditambah sekurang-kuangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya.
 Lamanya seluruh episde berlangsung minimum sekitar dua minggu
 Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Depresi ialah suasana perasaan tertekan (depressed mood) yang dapat

merupakan suatu diagnosis penyakit atau sebagai sebuah gejala atau respons
dari kondisi penyakit lain dan stres terhadap lingkungan. Gangguan depresif
merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan
alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola
tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus
asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri. 2 Menurut DSM-V kriteria gejala
gangguan depresi harus terlihat setiap hari agar dapat dipertimbangkan, kecuali
penurunan berat badan dan ide bunuh diri. Sepanjang hari mood depresi dapat
terlihat, dan terlihat hampir setiap hari. Biasanya pasien datang berobat dengan
keluhan utama karena insomnia dan mudah lelah dan kegagalan dalam
penyelidikan lanjutan terhadap gejala depresi sering menjadi kendala dalam
mendiagnosis.1

Berdasarkan PPDGJ III, diagnosis depresi harus memenuhi tiga gejala utama
dan terdapat gejala tambahan, yaitu:1
Gejala utama :
1. Afek depresif
2. Kehilangan minat dan kegembiraan
 11

3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

dan menurunnya aktivitas (sering melamun)

Gejala lainnya :
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang
2. Harga diri dan kepercayaan diri kurang
3. Gagasan rasa bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5. Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri sendiri atau bunuh diri
6. Tidur terganggu
7. Nafsu makan berkurang

Gejala tersebut diatas harus berlangsung paling sedikit dua minggu, tidak
diikuti gejala mania dan hipomania sebelum dan setelahnya. Depresi
dikategorikan ringan apaliba memenuhi dua dari tiga gejala utama, sekurang-
kurangnya 2 dari 7 gejala tambahan dan masih dapat melakukan pekerjaan.
Depresi sedang harus memenuhi dua dari 3 gejala utama, sekurang-kurangnya
tiga atau 4 dari 7 gejala tambahan dan kesulitan nyata dalam melakukan
pekerjaan dan kegiatan. Depresi berat harus memenuhi tiga dari tiga gejala
utama, sekurang-kurangnya empat dari gejala tambahan dan sudah tidak
memungkinkan melakukan aktivitas seperti biasa. Hal tersebut berbeda dengan
yang tercantum di ICD 10 (InternationalClassification of Disease), depresi
ringan memenuhi harus dua dari tiga gejala utama, sekurang-kurangnya empat
dari tujuh gejala tambahan dan masih dapat melakukan pekerjaan. Depresi
sedang memenuhi harus dua dari tiga gejala utama, sekurang-kurangnya enam
dari tujuh gejala tambahan dan kesulitan nyata dalam melakukan pekerjaan dan
kegiatan. Depresi berat memenuhi harus tiga dari tiga gejala utama, sekurang-
kurangnya tujuh dari gejala tambahan dan sudah tidak memungkinkan
melakukan aktivitas seperti biasa.1

Seiring dengan memburuknya perkembangan depresi akan membuat individu

kehilangan minat terhadap berbagai hal. Selain itu, terkait dengan aspek
kognitif depresi, individu depresif akan memusatkan perhatian secara selektif
pada kemungkinan-kemungkinan dan aspek-aspek buruk dalam lingkungan
kehidupannya. Hal tersebut akan mendorong individu yang depresif
mengembangkan cara berpikir yang depresif, seperti memandang diri secara
 12

inferior, pesimis terhadap masa depan, merasa bersalah berlebihan dan pola-
pola perilaku yang menghukum. Dalam episode depresi yang berat, distorsi
kognitif ini mengarah pada membayangkan (ideasi) bunuh diri dan bahkan
kadang sampai pada tahap percobaan bunuh diri. Pada penelitian diketahui
bahwa populasi usia 10 sampai 24 tahun rentan untuk melakukan bunuh diri
akibat depresi.3

Dari perspektif perkembangan, depresi mulai banyak muncul pada masa

remaja. Studi epidemiologis menunjukkan bahwa angka prevalensi depresi
untuk anak-anak adalah 2,5%, dan meningkat 8,3% untuk remaja sampai
dewasa muda. Menurut berbagai penelitian dapat diduga bahwa tingginya
angka depresi pada remaja terkait dengan meningkatnya angka perceraian,
tuntutan akademis dan tekanan sosial.3
Pasien juga mengelukan sulit untuk memulai tidur. Pasien membutuhkan waktu
sekitar 1 hungga 2 jam untuk tidur. Insomnia adalah ketidakmampuan
memenuhi kebutuhan tidur, baik secara kualitas maupun kuantitas. Gangguan
tidur ini umumnya ditemui pada individu dewasa. Penyebabnya bisa karena
gangguan fisik atau karena faktor mental seperti perasaan gundah atau gelisah.
Kriterianya bermacam-macam, salah satunya ada yang mengatakan bahwa
waktu untuk masuk dalam kondisi tidur yang sebenarnya lebih dari 30 menit,
tertidur kurang dari 6 jam, terbangun di saat tidur di malam hari lebih dari 3x,
dan kualitas tidur yang tidak baik (subjektif). Maksud dari kualitas tidur yang
tidak baik ini adalah seseorang merasa tidak merasa lebih baik setelah tidur di
malam hari. Menurut DSM-IV-TR, insomnia terdiri atas insomnia primer dan
sekunder. Insomnia primer memiliki durasi paling tidak selama 1 bulan
mengalami gejala susah tidur (baik dari kualitas maupun kuantitas) dan tidak
memiliki gangguan tidur lainnya, gangguan jiwa lainnya, gangguan kesehatan
lainnya, dan gangguan tidur akibat penggunaan obat-obatan tertentu.
Sedangkan untuk insomnia sekunder berhubungan dengan gangguan jiwa
lainnya atau karena gangguan kesehatan lainnya serta adanya efek dari obat-
obat tertentu yang membuat seseorang menjadi susah tidur.

Pada pasien ini faktor yang menyebabkan depresinya kemungkinan adalah

adanya stressor berupa masalah dalam keluarganya. Stresor tersebut
 13

mempengaruhi kehidupan pasien sehari-hari dan menjadikan pasien mengalami

gejala-gejala terkait depresi. Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu
pengamatan klinis yang telah lama bahwa peristiwa kehidupan yang
menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama ganggguan mood
daripada episode selanjutnya, hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien
dengan gangguan depresi berat.

Rencana terapi yang diberikan pada pasien ini adalah Fluoxetine tablet 10 mg
sebanyak 1 x 1 tab. Fluoxetine merupakan antidepresan golongan Selective
Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI) yang secara umum berperan sebagai lini
pertama. Pada terapi untuk depresi, obat ini bekerja menghambat pengambilan
serotonin secara spesifik.Selain itu, obat ini memiliki efek antikolinergik yang
lebih kecil dan kardiotoksiknya rendah dibandingkan antidepressan golongan
trisiklik. Fluoxetine merupakan antidepresan yang efektif, lebih selektif, dan
memiliki toksisitas otonom yang minimal. Farmakokinetik untuk fluoxetine
memiliki waktu paruh yang panjang (7-9 hari dalam keadaan menetap). Secara
umum depresi terjadi karena rendahnya kadar serotonin di post sinaps. Pada
obat anti depresan SSRI memiliki mekanisme kerja menghambat ambilan
kembali neurotransmiter yang dilepaskan di celah sinaps bersifat selektif hanya
terhadap neurotransmiter serotonin (5HT2).
Pemberian obat Lorazepam 1 mg sebanyak 1 x 1 tab pada malam hari
dikarenakan pasien mengeluh sulit untuk memulai tidur. Obat tersebut
merupakan golongan benzodiazepin yang merupakan obat untuk antianxietas.
Obat ini memiliki efek samping sedasi atau rasa mengantuk. Menurut
penelitian, pemberian benzodiazepin yang dikombinasikan dengan
antidepresan dapat membantu perbaikan khususnya bagi penderita yang
mengalami kecemasan dan sulit tidur, namun dalam pemberiannya perlu
diperhatikan mengenai penyalahgunaan obat.

Selain farmakoterapi, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan untuk

meningkatkan perbaikan selama pengobatan gangguan depresi. Cognitive
Behaviour Therapy (CBT) merupakan suatu terapi yang berfungsi untuk
membantu merubah pola pikiran negatif dan kebiasaan pasien yang
 14

berhubungan dengan gangguan depresinya. Interpersonal Therapy (IPT)

merupakan terapi yang memiliki fokus pada hubungan pribadi pasien terhadap
orang lain.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam.Pada pasien dengan episode
depresi sedang dapat mengalami perbaikan serta penyembuhan apabila
dukungan dari keluarga sangat postif dan kemauan yang tinggi dari dalam diri
pasien.
 15

DAFTAR PUSTAKA

1. Maramis WF. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi II. Surabaya: FK
Unair
2. Elvira SD, dan Hadisukanto G. 2013. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta:

BalaiPenerbitFakultasKedokteranUniversitas Indonesia.
3. Maslim R. 2011. Diagnosis Gangguan jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika
Atmajaya.
4. Katzung BG. 2010. Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta: EGC
5. Nafrialdi, dan Setawati A. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.
Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran UI, Jakarta.
6. Kaplan, H.I., Saddock, B.J., dan Grebb J.A., 2010. Kaplan-Sadock
Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid 2.
Jakarta: Binanupa Aksara
LAMPIRAN
UTOANAMNESIS TANGGAL 3 Juli 2017

D :Selamat siang pagi. Perkenalkan kami dokter muda disini. Kita ngobrol-
ngobrol sebentar ya pak, boleh?
P : Iya, boleh.
D : Maaf pak sebelumnya boleh tau nama bapak?
P : Warisun (benar)
D : Usianya berapa pak?
P : 61 tahun (benar)
D : Alamat tinggalnya dimana pak?
P : Gading Rejo (benar)
D : Pendidikan terakhirnya apa ya pak?
P : saya sebenernya pernah PGA dok namun berhenti, karena masalah biaya.
D : oh seperti itu pak, ngomong-ngomong pekerjaan bapak apa yah?
P : Iya, saya bekerja sebagai pedagang dok tadinya saya dagang pisau, alat
dapur namun saya melihat perkembangan jaman jadi saya berdagang alat
tulis.
D : Bapak tau sekarang ada dimana?
P : Tau dok di Poli Jiwa (orientasi tempat baik)
D : Bapak tau daerahnya dimana ya pak?
P : Di daerah pesawaran (Benar)
D : Bapak tau sekarang tanggal berapa pak?
P : Iya tau dok, 16 desember 2017
D : Bapak kesini dengan siapa sekarang ?
P : Saya berangkat dengan anak saya dok.
D : Sudah pernah dirawat atau berobat disini sebelumnya ?
P : sudah pernah dokter, ini sudah dua kali kesini.
D : Bapak boleh tau ada keluhan apa datang kemari ?
P : Saya susah tidur dok akhir-akhir ini.
D : Sejak kapan pak?
P : sekitar 1 minggu hari ini dok.
D : kenapa pak susah tidurnya? Bapak ada masalah?
 1

P : iya dokter saya sering mikirin masalah sama anak saya mungkin itu yah dok
penyebab susah tidurnya, kepala saya juga pusing-pusing.

D : masalah apa pak kalau saya boleh tahu?

P : yah masalah seperti itu lah dokter.

D : bapak gak curhat ke anaknya?

P : gak dokter saya pendem sendiri

D : Bapak tinggal dengan siapa?

P : Dengan anak dan istri

D : Bapak pernah tidak bapak merasakan sesuatu hal yang tidak lazim seperti
mendengar suara-suara atau ingin melakukan hal-hal nekat seperti bunuh diri
atau sebagaimya?

P : oh enggak dokter

D : melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain?

P : allhamdulilah tidak dokter.

D : Selain tidak bisa tidur, ada keluhan lain tidak pak?

P : kepala saya sering pusing dok mungkin saraf kejepit yah dokter?, saya juga
kalau tidur suka mimpi buruk jadi pas saya bangun saya suka deg-degan
dokter.

D : Nafsu makan bagaimana pak?

P : ya nafsu makan sedikit menurun dok. Saya juga malas mau ngapa-ngapain

D : Kok malas-malasan pak? Misal nih bapak ada hobi seperti main badminton
dll, itu langsung malas?

P : Iya dok, ya langsung males aja. Semua apa-apa malas

D : Oke baik pak, bapak jangan lupa makan obatnya aktifitas seperti biasanya
saja dan jangan lupa kalau ada masalah di ceritakan jangan dipendam nanti
jadi kesusahan sendiri bapaknya , ada yang ingin di tanyakan pak?

P : Iya dok sudah cukup.

D : Yasudah terimakasih pak

P : Sama-sama dokter
 2

Alloanamnesis (4 April 2017)

D : Pak, kenalin kami dokter muda Putri, dokter muda Hanum dan dokter
muda Nani. Maaf nama Bapak siapa ya pak?
P : saya Mahan Kurniawan dok
D : Bapak, tinggal serumah sama pasien ga?
P : iya dok.
D : ohh gitu. Bapak kesibukannya apa pak ?
P : saya wiraswasta dok,
D : Pak kan Bapak denger tadi ya saya dan ayah Bapak ngobrol. Tadi yang
disampaikan oleh ayah Bapak bener ga pak ?
P : bener dok. Jadi sudah sekitar sebulan ini sering susah tidur yah parh
parahnya sekitar satu minggu ini dok.
D : Apakah Ayah Bapak pernah bercerita alasan beliau sulit tidur akhir-akhir
ini?
P : Ayah saya ceritanya dia suka kepikiran yang macam macam dok.
Seringnya dia ngerasa takut, khawatir, deg-degan. Ya pokoknya pikiran yang
sebenarnya tidak perlu. Bapak juga sering banget seperti merasa bersalah,
sehingga kepikiran terus
D : Selain itu, apakah Ayah Bapak memiliki keluhan lain selain sulit tidur?
P : Ayah saya sering merasa mual dok. Asam lambungnya naik, lemas juga,
makan juga nggak nafsu.
D : Keluhan mual ini munculnya kapan Pak? Apakah setiap saat, atau ada
waktu-waktu tertentu?
 3

P : Ya itu dok, setiap kali Bapak saya banyak pikiran macem-macem yang
aneh-aneh yang sebetulnya tidak perlu, baak saya mulai ngerasa mual,
lemas.
D : ohh gitu. Yaudah pak kalo seperti itu mungkin cukup kita Tanya jawabnya.
Terima kasih banyak pak. Bapak ada yg mau ditanyakan ?
P : iya dok , kira kira selain obat, untuk membuat pikiran Ayah saya tidak
kacau, bagaimana ya dok ?
D : yang pertama memang obatnya harus dimakan secara teratur pak. Karena
obatnya itu yang membantu Ayah Bapak agar tidak merasa khawatir, cemas,
ataupun keluhan-keluhan yang Bapak katakan tadi. Selanjutnya keluarga
harus kooperatif. Buat Ayah Bapak untuk bercerita apa yang dirasakan atau
dikhawatirkan. Selain itu, Ayah Bapak juga erlu mengisi waktu luang
dengan aktivitas. Jangan biarkan Ayah Bapak jadi sendirian, banyak waktu
kosong yang tidak jelas. Kalau seperti itu bisa terjadi lagi pikiran-pikiran
yang tidak perlu tadi.
P : iya dok, memang Ayah saya sekarang sudah tidak mau lagi pergi ke
Masjid, bersosialisasi dengan tetangga. Padahal tadinya Ayah saya rajin dok
ke Masjid. Sejak banyak pikiran ini saja jadi jarang.
D : iya pak, makanya kelurga juga dimohon kerjasama nya untuk tetap
medukung Ayah Bapak, terus minum obatnya selalu dipantau dan teratur ya
pak
P : oh iya dok baik
D : ada lagi pak yang ingin ditanyakan ?
P : udah dok cukup
D : baik pak kalo begitu. Terima kasih banyak ya pak
P : iya dokter sama sama