I.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 03-10-1983/38 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Katolik
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum TGA Jl. Kelapa Hibrida
Pendidikan Terakhir : SD
No. Status/No. Reg. : 194771
Tanggal Datang : 11-04-2022
Diagnosis Sementara : Gangguan Cemas Menyeluruh
Seorang perempuan berusia 38 tahun datang ke Poli Psikiatri
RSKD Dadi untuk pertama kalinya dengan keluhan susah tidur pada
tanggal 11 April 2022

II. RIWAYAT PSIKIATRI A. Keluhan Utama

Cemas

B. Riwayat Gangguan Sekarang

a. Keluhan dan Gejala
Pasien mengeluhkan cemas yang dialami setiap hari sejak kurang lebih 1
bulan lalu. Pasien mengeluhkan gelisah, perasaan sesak, jantung
berdebar-debar, sakit kepala, dan muncul rasa takut pasien akan
meninggal ketika cemas itu muncul. Pasien juga mengeluhkan sulit
tertidur di malam hari dan tidur tidak nyenyak. Kadang-kadang, pasien
mengalami mimpi buruk tetapi tidak diketahui secara jelas. Pasien
mengaku tidak tidak memiliki ketakutan terhadap keramaian ataupun hal-
hal spesifik tertentu. Pasien merasa keluhannya ini sangat mengganggu
kehidupannya dan aktivitasnya sehari-hari.
 Awal perubahan perilaku sejak awal tahun 2022 saat pasien mengeluhkan
batuk yang dialaminya. Pasien merasa cemas dan takut akan batuk yang
tidak kunjung sembuh. Saat ini batuk itu sudah sembuh tetapi pasien
masih merasakan kecemasan, namun pasien tidak mengetahui
mencemaskan apa. Pasien merasa keluhannya ini sangat mengganggu
kehidupannya dan aktivitasnya sehari-hari. Pasien belum pernah berobat
mengenai keluhan cemas ini sebelumnya.
b. Hendaya/Disfungsi

Hendaya dalam bidang sosial : Tidak ada

Hendaya dalam pekerjaan : Ada
Hendaya dalam waktu senggang : Ada
c. Faktor Stressor Psikososial
Stressor psikososial pasien meliputi kondisi kesehatannya dimana
sebelumnya pasien pernah mengeluhkan batuk yang dialami 4 bulan lalu.
Saat ini batuk sudah sembuh, tetapi pasien tetap merasakan cemas.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Fisik Sebelumnya

● Riwayat Infeksi : Tidak ada
● Riwayat Trauma : Tidak ada
● Riwayat Kejang : Tidak ada
b. Riwayat Penggunaan NAPZA :
● Alkohol (-)
● Zat psikoaktif lainnya (-)
● Merokok (-)
c. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Tidak ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir pada tanggal 3 Oktober 1983 di rumah ditolong oleh
bidan. Pasien lahir normal dan cukup bulan. Tidak ada cacat lahir ataupun
cacat bawaan. Riwayat pemberian ASI tidak diketahui.

b. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

2
 Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan anak seusianya.
c. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tinggal bersama keluarganya yang beranggotakan kedua
orang tua dan ke empat saudaranya dalam keadaan yang sederhana. Pasien
mendapat kasih sayang dan perhatian yang cukup dari kedua orang tuanya.
Sejak SD, pasien sudah sering membantu orang tuanya mencari nafkah.
d. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien menempuh pendidikan sekolah dasar di tempat tinggalnya di
Flores. Setelah menyelesaikan sekolah dasarnya, pasien tidak melanjutkan
pendidikannya ke jenjang berikutnya.
e. Riwayat Dewasa
● Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh cuci, dan sekarang bekerja
sebagai ibu rumah tangga
● Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pertama kali pada tahun 2005 dan dikaruniai 4
orang anak.
● Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien memeluk agama Katolik dan menjalankan kewajiban
agamanya dengan baik.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari lima orang bersaudara
(♀,♀,♀,♂,♀). Ayah pasien sudah meninggal dunia. Saat ini, pasien sudah
menikah dan tinggal bersama suami dan 4 orang anaknya yang keempatnya
berjenis kelamin lakilaki. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Riwayat
keluhan yang sama dalam keluarga pasien tidak ada.

3
 Genogram

X = Sudah meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Gangguan jiwa (Ny. M)

= Tinggal serumah dengan pasien

F. Situasi Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama suami dan 4 orang anaknya. Pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini keluhan pasien sudah mulai
berkurang, pasien sudah tidak cemas lagi dan sudah bisa tidur normal.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa kehidupannya terganggu akibat rasa cemas yang
dialami. Pasien berharap untuk dapat kembali sehat dan dapat kembali bekerja
dan beraktivitas kembali secara normal.

4
III. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus

● Keadaan Umum : Sakit sedang

● Kesadaran : Compos Mentis
● Tanda Vital o Tekanan Darah : 120/70 mmHg o Nadi : 90x/menit o
Suhu : 36.0°C
o Pernapasan : 18x/menit
● Konjungitva tidak anemis, sklera tidak ikterik
● Jantung dan paru dalam batas normal
● Tidak ada nyeri tekan abdomen
● Ekstremitas atas dan bawah dalam batas normal

B. Status Neurologis
● GCS : E4M6V5
● Tanda Rangsang Meninges : Tidak ada kelainan
● Pupil : Bulat, isokor, diameter 2,5 mm/2,5 mm
● Nervus Kranialis : Dalam batas normal
● Sistem Saraf Motorik dan Sensorik : Dalam batas normal
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan Neurologis

IV. STATUS MENTAL

Tempat : Poli Psikiatri RSKD Dadi

Waktu : Senin, 11 April 2022

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang perempuan, wajah sesuai usia (38 tahun) memakai baju
berwarna hitam dan celana jeans. Perawakan normal, warna kulit sawo
matang, rambut hitam ikal, perawatan diri kesan baik. Kontak mata ada,
verbal ada.

b. Kesadaran

5
 ● Kuantitatif : GCS 15 (Compos Mentis)
● Kualitatif : Baik
● Aktivitas Psikomotor : Tenang
● Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
● Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, dan Empati

a. Mood : Cemas
b. Afek : Cemas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan
b. Daya Konsentrasi : Baik
c. Orientasi
● Waktu : Baik
● Tempat : Baik
● Orang : Baik
d. Daya Ingat
● Jangka Panjang : Baik
● Jangka Pendek : Baik
● Jangka Segera : Baik e. Pikiran Abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
a. Arus Pikiran

6
 - Produktivitas
- Kontinuitas
- Hendaya Berbahasa
b. Isi Pikiran
- Preokupasi
: Cukup
: Relevan dan koheren
: Tidak ada hendaya dalam berbahasa
: Kekhawatiran berlebihan terkait kondisi
kesehatan yang dialami

- Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik G. Daya Nilai
a. Norma Sosial : Baik
b. Uji Daya Nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan
Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya (Tilikan 5)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya V. IKHTISAR PENEMUAN

BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 38 tahun datang ke Poli Psikiatri RSKD Dadi dengan
keluhan cemas. Pasien mengeluhkan cemas yang dialami sejak kurang lebih 1
bulan lalu. Pasien mengeluhkan gelisah, perasaan sesak, jantung berdebar-debar,
sakit kepala, dan muncul rasa takut pasien akan meninggal ketika cemas itu
muncul.
Pasien juga mengeluhkan sulit tertidur di malam hari dan tidur tidak nyenyak.
Kadang-kadang, pasien mengalami mimpi buruk tetapi tidak diketahui secara
jelas. Pasien mengaku tidak tidak memiliki ketakutan terhadap keramaian ataupun
halhal spesifik tertentu. Pasien merasa keluhannya ini sangat mengganggu
kehidupannya dan aktivitasnya sehari-hari.

Pada pemeriksaan status mental, pasien perempuan, wajah sesuai usia (38 tahun)
memakai baju berwarna hitam dan celana jeans. Perawakan normal, warna kulit
sawo matang, rambut hitam ikal, perawatan diri baik. Mood pasien cemas dengan
afek cemas dan rasa empati pasien dapat dirabarasakan. Terdapat gangguan
preokupasi berupa kekhawatiran berlebihan terhadap kondisi kesehatan pasien.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

7
a. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien merasa cemas, sulit
tidur, dan rasa nyeri pada dada. Keadaan ini menimbulkan penderitaan
(distress) pada pasien, keluarga, dan masyarakat sekitar. Pasien memiliki
afek cemas, hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu senggang
yang merupakan tanda dari adanya Gangguan Jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realita sehingga pasien digolongkan dengan
Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik
dapat disingkirkan. Berdasarkan PPDGJ-III pasien didiagnosis sebagai
Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik.
Berdasarkan autoanamnesis, pemeriksaan status mental, dan
observasi, diperoleh informasi bahwa pasien memiliki keluhan cemas.
Rasa cemas ini dirasakan hampir setiap hari. Saat rasa cemas muncul,
pasien merasa nyeri dada, perasaan tercekik, dan perasaan takut akan
penyakitnya. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur di malam hari. Pada
pemeriksaan status mental didapatkan mood cemas dan afek yang cemas.
Gejala di atas termasuk dalam kriteria diagnostik Gangguan Cemas
Menyeluruh (F41.1) menurut PPDGJ-III sehingga pasien dapat didiagnosis
dengan Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Pasien didiagnosis banding dengan:

a. Gangguan Somatisasi (F45.0). Pada pasien didapatkan keluhan cemas
yang bermula akibat sakit berupa batuk yang dialami oleh pasien.
Diagnosis banding ini disingkirkan karena pasien hanya mengeluhkan
batuk dan tidak sampai melakukan shopping doctor karena keluhan
sakitnya tersebut. Selain itu, keluhan batuk yang dialami pasien tidak
sampai lebih dari 2 tahun dan walaupun keluhan batuknya sudah
hilang, pasien masih merasa cemas akan semua hal.

8
 b. Gangguan Anxietas YTT (F41.9). Pada pasien didapatkan keluhan
cemas yang bermula ketika pasien mengalami keluhan batuk 4 bulan
yang lalu. Diagnosis banding ini disingkirkan karena cemas yang
dialami pasien tidak menghilang meskipun keluhan batuk sudah
sembuh. Cemas dirasakan setiap hari dan pasien mencemaskan hal
yang tidak diketahuinya. Keluhan cemas disertai perasaan sesak,
jantung berdebar-debar, sakit kepala, sulit tidur dan muncul rasa takut
pasien akan meninggal

b. Aksis II
Pasien adalah seseorang yang mudah bersosialisasi. Pasien selalu
berusaha menjaga hubungan baik dengan orang di sekitarnya. Belum
cukup data untuk menggolongkan pasien ke dalam tipe kepribadian
tertentu.
Retardasi mental tidak ada, defense mechanism represi.
c. Aksis III

Tidak ada
d. Aksis IV
Stressor psikososial pasien adalah kondisi kesehatannya.
e. Aksis V
GAF Scale saat ini 70-61, bebrapa gejala ringan dan menetap,
disabilitasringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik namun ditemukannya gejala

klinik yang bermakna akibat adanya ketidakseimbangan neurotransmitter,
oleh karena itu pasien memerlukan tatalaksana farmakoterapi.
b. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam kehidupan pribadi sehingga
menimbulkan gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

c. Sosiologik

9
 Pasien mengalami hendaya dalam penggunaan waktu senggang,
hubungan sosial, dan pekerjaan maka pasien memerlukan sosioterapi.

VIII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi

- R/ Fluoxetine 10 mg 1 tab/24 jam/oral pagi

- R/ Lorazepam 2 mg 1 tab/24 jam/oral malam

b. Psikoterapi Suportif

- Edukasi tujuan dan pentingnya taat minum obat

- Edukasi penyakit yang diderita pasien

c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang- orang di

sekitarnya agar bisa membantu terapi, menerima pasien, mendukung
penyembuhan dengan menciptakan suasana lingkungan yang mendukung.

IX. PROGNOSIS
a. Ad vitam : Bonam
b. Ad functionam : Dubia ad Bonam
c. Ad sanationam : Dubia ad Bonam Faktor Pendukung :
- Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
- Jaminan kesehatan yang terjamin
- Tilikan pasien 5 Faktor Penghambat
- Stressor psikososial yang masih berlangsung

X. PEMBAHASAN DAN DISKUSI

Cemas ditandai oleh gejala ketegangan motorik (antara lain rasa gemetar, otot
kaku), hiperaktifitas otonomik (antara lain nafas pendek, jantung berdebar-debar,
perut tidak enak, sukar menelan, buang air kecil lebih sering) dan kewaspadaan
berlebih (antara lain mudah kaget, perasaan jadi peka, sulit tidur) 1. Kecemasan
berhubungan dengan rasa takut dan bermanifestasi sebagai keadaan suasana hati
berorientasi masa depan yang terdiri dari sistem respons kognitif, afektif,

10
fisiologis, dan perilaku yang kompleks terkait dengan persiapan untuk
menghadapi peristiwa atau keadaan yang dianggap mengancam. 2
Menurut PPDGJ III, secara umum anxietas terbagi 2 jenis yaitu anxietas fobik
dan anxietas lainnya. Pada gangguan anxietas lainnya, manifestasi anxietas
merupakan gejala utama dan tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja.
Yang termasuk dalam gangguan anxietas lainnya yaitu gangguan panik, gangguan
cemas menyeluruh, gangguan campuran anxietas dan depresi, gangguan anxietas
campuran lainnya, gangguan anxietas lainnya dan gangguan anxietas ytt.3
Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis gangguan cemas menyeluruh sebagai
berikut:
1. Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa
bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi
khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”)
2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :
a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dan sebagainya
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai); dan
c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dan sebagainya)
3. Pada anak-anak sering terlihat kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan
(reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol
4. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),
khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan
Cemas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap
dari episode depresif (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan
panik
(F41.0), gangguan obsesif kompulsif (F42).3
Penanganan pasien ini meliputi psikofarmakologi dan psikoterapi.
Psikofarmaka yang digunakan adalah antidepressant golongan SSRI yakni

11
Fluoxetine. Fluoxetine merupakan anti depresan golongan Serotonin Selective
Reuptake Inhibitor (SSRI) yang memiliki efek samping gastrointestinal paling
kecil. Obat ini mempunyai profil efek samping yang lebih baik dengan efek sedasi
minimal, hipotensi, dan efek antikolinergik, dan mungkin dapat menyebabkan
penurunan berat badan daripada penambahan berat badan. Fluoxetine memiliki
waktu paruh yang panjang sehingga tidak menimbulkan efek withdrawal. Dosis
terapeutik Fluoxetine antara 10-60 mg/hari dengan waktu paruh 24 sampai 72
jam. Pada pasien ini diberikan Fluoxetine dengan dosis 10 mg/hari, dengan alasan
dosis tersebut adalah dosis terapeutik, dengan dosis terapeutik yang kecil maka
efek samping ke gastrointestinal juga akan lebih kecil. Pada pemberian
Fluoxetine, efek terapeutik baru tampak pada minggu kedua, sehingga di awal
terapi dapat diberikan bersama dengan anti anxietas untuk mengatasi keluhan
kecemasan pada pasien. Neurotransmiter utama yang berhubungan dengan
anxietas di daerah limbik adalah norepinefrin, gamma-aminobutyric acid
(GABA), dan serotonin. Manfaat pengobatan ansietas dengan benzodiazepin
adalah diimplikasikan dalam GABA, yang memegang peranan dalam
patofisiologi terjadinya gangguan cemas. 5,6

Lorazepam merupakan obat golongan benzodiazepin potensi tinggi dengan

adanya efek sedasi yang terbukti sangat efektif. Hal ini dikarenakan masa
kerjanya yang singkat. Lorazepam sangat membantu pada awal terapi atau ketika
diperlukan efek terapi dengan onset yang cepat, juga membantu dalam
memperbaiki tolerabilitas jangka pendek dari SSRI dengan memblok eksaserbasi
panik yang kadang bisa terjadi pada saat terapi awal dengan SSRI.7,8
Psikoterapi yang diberikan pada pasien ini meliputi psikoterapi suportif yakni
ventilasi dan reassurance, serta direncanakan akan dilakukan CBT. Psikoterapi
suportif pada pasien ini bertujuan untuk mendukung fungsi-fungsi ego atau
memperkuat mekanisme defans yang ada, memperluas mekanisme pengendalian
yang dimiliki dengan yang baru dan lebih baik serta perbaikan ke suatu keadaan
keseimbangan yang lebih adaptif. CBT untuk membangun kembali pola pikir
(sikap, asumsi, keyakinan), menguji pola pikir, memutuskan apa yang bermanfaat
dan yang tidak bermanfaat bagi pasien sehingga dapat membangun cara berpikir
yang lebih produktif dan meningkatkan kualitas hidup pasien.9

12
Prognosis pasien ini baik. Hal yang mendukung prognosis baik yaitu motivasi
pasien untuk sembuh cukup besar, serta adanya dukungan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Edisi ketiga. Jakarta : Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2018.
2. Chand SP, Marwaha R. Anxiety. [Updated 2021 May 1]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470361/
3. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJIII, DSM-5, ICD-11. Cetakan 3. Jakarta : Penerbit Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FKUnika Amta Jaya, 2019.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub, 2013.
5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Pocket Handbook of Clinical
Psychiatry. Ed 5 th. Wolters Kluwer: Philadelphia, 2015.

6. Stahl, Stephen M.; Stahl’s Essential Psychopharmacology. Fourth Edition.

2013. Cambridge University Press. New York. USA.
7. Maslim, Rusdi. Obat Anti Anxietas. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Edisi ketiga. 2001. Jakarta. Hal. : 38 – 39.
8. Hamidah, Ambarsari. Efek Obat Golongan Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors (Ssri) Sebagai Faktor Resiko Dry Eye Syndrome. Diss. University
Of Muhammadiyah Malang, 2019.

13
9. Azzahra, Fatimah, Rasmi Zakiah Oktarlina, and High Boy Karumulborg
Hutasoit. "Farmakoterapi Gangguan Ansietas Dan Pengaruh Jenis Kelamin
Terhadap Efikasi Antiansietas." Jimki: Jurnal Ilmiah Mahasiswa Kedokteran
Indonesia 8.1 (2020): 96-103.

14