Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Undata Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

MINI CEX

DISUSUN OLEH:

Fadly Rusdi (N 111 22 137)

PEMBIMBING:

dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M. Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
 MINI CEX

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Btn Bumi Tinggede
Tanggal masuk RS : -
Tanggal pemeriksaan : 13 February 2023

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Mual, pusing, sulit tidur dan sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Seorang perempuan berusia 33 tahun datang ke RSUD Anutapura diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sulit tidur, mual, pusing dan sesak napas, awalnya
pasien merasa sulit tidur, pasien mengalami sulit tidur 3 hari berturut turut pasien
tidur pada jam 9 malam dan terbangun pada jam 12 malam pasien merasa sangat
terganggu, riwayat penyakit pasien mengalami dispepsia sehingga pasien selalu
merasa mual setiap saat, sejak saat itu pasien merasa cemas pada setiap saat karena
pasien selalu merasa mual dan sulit tidur pada malam harinya.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (-)
- Hendaya pekerjaan (-)
 - Hendaya pengggunaan waktu senggang (-)
4. Faktor stressor psikososial
Tidak ada
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
Kejang epilepsi (-), trauma capitis (-), infeksi otak (-), Dispepsia (+)
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Merokok (-)
c) Riwayat Psikiatri :
-
6. Riwayat Kehidupan Pribadi
a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan persalinan
normal.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala
problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya. Pasien masuk
sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan membaca dengan baik. Pasien bisa
bersosialisasi dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA.
. Riwayat Kehidupan Keluarga
Hubungan pasien dengan keluarganya baik.
1. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis. Pasien menjawab seluruh pertanyaan
dengan baik.
2. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengaku bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 102/69 mmHg
 Denyut Nadi : 103 kali /menit, regular
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,6 °C
 Kepala : tidak dilakukan pemeriksaan
 Mata : tidak dilakukan pemeriksaan
 Leher : tidak dilakukan pemeriksaan
 Dada : tidak dilakukan pemeriksaan
 Perut : tidak dilakukan pemeriksaan
 Anggota Gerak : tidak dilakukan pemeriksaan
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : tidak dilakukan pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan: Pasien perempuan, dengan menggunakan baju putih. Perawatan diri
pasien terlihat baik sesuai dengan umurnya.
b. Kesadaran: Compos mentis.
 c. Perilaku & aktivitas psikomotor: perilaku pasien normal dan kooperatif selama
dilakukannya wawancara. Mengikuti beberapa instruksi yang diberikan.
d. Pembicaraan: Spontan, Lancar, Cepat, Artikulasi Jelas, dan Volume Suara kecil.
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : Normal
b. Afek : With Normal Range
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya Ingat
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
 E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup Ide
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.

G. Daya Nilai
a. Normososial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (Insight)
Derajat 6 : Pasien menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit dan ingin sembuh
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.

I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang perempuan berusia 33 tahun datang ke RSUD Anutapura diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sulit tidur, mual, pusing dan sesak napas, awalnya
pasien merasa sulit tidur, pasien mengalami sulit tidur 3 hari berturut turut pasien
tidur pada jam 9 malam dan terbangun pada jam 12 malam pasien merasa sangat
terganggu sangat terganggu, riwayat penyakit pasien mengalami dispepsia sehingga
pasien selalu merasa mual setiap saat, sejak saat itu pasien merasa cemas pada setiap
saat karena pasien selalu merasa mual dan sulit tidur pada malam harinya.
  Berdasarkan penilaian status mental pasien, didapatkan kesadaran : compos
mentis, mood : eutimiaa, afek : sempit, keserasian : serasi, empati : dapat diraba
rasakan, fungsi intelektual (kognitif) : baik, gangguan persepsi : tidak ada, arus
pikiran produktivitas : cukup ide, kontiniuitas : relevan, hendaya berbahasa : tidak
ada, isi pikiran preokupasi  : ada (pasien merasa sangat cemas dengan
penyakitnya yang tidak kunjung sembuh), Tilikan 4: Pasien merasa dirinya sakit
dan membutuhkan pengobatan, faktor luar, medis atau faktor organik yang tidak
di ketahui.

II. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan insomnia
2. Gangguan cemas akibat kondisi medis umum

III. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I
a) Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan ada gejala klinik bermakna
dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa pusing, lemas, cemas ketika berada
pada malam hari dan menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya yaitu, hendaya
dalam sulit tidur karena pasien merasa cemas pada malam hari dan sulit tidur bahwa
pasien mengalami Gangguan Jiwa
b) Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita, sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
c) Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak
adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik Non
Organik
d) Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa pasien pada kasus ini
merupakan pasien dengan gagguan cemas menyeluruh. Kriteria gangguan cemas
menyeluruh menurut PPDGJ-III, Pasien harus menunjukkan anxietas sebagai gejala
primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa
 bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu
saja merasa cemas jika sulit tidur. Gejala-gejala mencakup Kecemasan akibat
penyakitnya yang tidak kunjung sembuh, Ketegangan motorik berupa gelisah,
Overaktivitas otonomik seperti pusing kepala yang dirasakan dan tidak memenuhi
kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan anxietas fobik, gangguan panik, atau
gangguan obsesif-kompulsif. Sehingga pasien dapat digolongkan dalam Gagguan
Cemas Menyeluruh berdasarkan kriteria PPDGJ-III.
e) Kriteria Gangguan Cemas Menyeluruh juga dapat di tegakkan bersasarkan krteria
DSM-V dengan memenuhi kriteria yaitu pasien merasakan kecemasan atau
kekhawatiran yang berlebihan karena penyakitnya yang tidak kunjunng sembuh yang
timbul hampir setiap hari, sepanjang hari dan terjadi selama sekurangnya 6 bulan.
Pasien juga merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya. Kecemasan atau
kekhawatiran disertai dengan gelisah, mudah lelah, dan gangguan tidur . Bukan
merupakan gangguan panik, fobia sosial, gangguan obsesif kompulsif, gangguan
anxietas, anoreksia nervosa, gangguan somatisasi, serta kecemasan dan kekhawatiran
tidak terjadi semata-mata selama gangguan stres pasca trauma. Kecemasan,
kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara
klinis, atau gangguan pada fungsi sosial dimana pasien mengalami hendaya dalam
bersosialisasi, pekerjaan dimana pasien meengalami hendaya pekerjaannya, atau
fungsi penting lain. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis
langsung dari suatu zat. Sehingga pasien dapat digolongkan dalam Gagguan Cemas
Menyeluruh berdasarkan kriteria DSM-V.
AXIS II
Gangguan kepribadian tidak ada
AXIS III
Dispepsia
AXIS IV
Tidak jelas
AXIS V
GAF saat masuk : 80-71 = gejala semnetara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan sekolah, dll.
IV. DAFTAR PROBLEM
a. Ditemukan kondisi medis yang bermakna dan terdapat ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka.
V. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
a. Clofritis 2,5 mg
b. Merlopan 0,25 mg
c. Vit B6 ½ tab
 Non-Farmakologi
a. Terapi kognitif perilaku
Terapi kognitif perilaku diarahkan kepada modifikasi fungsi berpikir, merasa
dan bertindak, dengan menekankan peran otak dalam menganalisa, memutuskan,
bertanya, berbuat dan memutuskan kembali. Tujuan terapi kognitif perilaku ini
adalah untuk mengajak pasien menentang pikiran (dan emosi) yang salah dengan
menampilkan bukti-bukti yang bertentangan dengan keyakinan mereka tentang
masalah yang dihadapi. Pendekatan kognitif mengajak pasien secara kangsung
mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik
secara langsung.
b. Terapi suportif
Pasien diberikan re-assurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada
dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam
fungsi sosial dan pekerjaannya.
c. Psikoterapi Berorientasi Tilikan
Terapi ini mengajak pasien ini untuk mencapai penyingkapan konflik bawah
sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari
pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat
memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila
tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam
fungsi sosial dan pekerjaannya.
VI. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Namun prognosis tersebut
dapat dipengaruhi oleh faktor yang memberikan pengaruh baik, yaitu :
- Keadaan Penderita
- Lingkungan Penderita
- Durasi Gejala
- Perkembangan Komorbiditas
- Faktor Stres
VII. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai efektifitas pengobatan
yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott. Generalized Anxiety Disorder in :

Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th
Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007
2. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: 2003.
3. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: 2007.
4. DSM V-TR. (2000). Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders (DSM IV-TR).
Washington DC: American Psychiatric Association.American Psychological Association.