BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2021

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS YTT

(F41.9)

Oleh :
Usamah Bin Isman, S.Ked
105101103120

Pembimbing :
dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Usamah Bin Isman, S.Ked

NIM : 105101103120
Judul Laporan Kasus : Gangguan Anxietas YTT

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, Agustus 2021

Pembimbing

dr. Lanny Pratiwi, Sp.KJ

 LAPORAN KASUS
GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
No. Rekam Medik : 56 96 31
Tanggal Lahir : 8 September 1998
Usia : 22 Tahun
Alamat : Bontomarannu
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 Agustus 2021
Tempat Perawatan : Poli Jiwa RS. Syekh Yusuf Gowa

LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari autoanamnesis pasien itu sendiri.
II. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama : Kontrol
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala
Seorang pasien perempuan usia 22 tahun datang ke poli RS
Syekh Yusuf untuk kontrol. Pasien datang ke poli dalam kondisi dan
perasaan yang baik, seperti yang pasien rasakan pada waktu-waktu
biasa.
Sebelumnya, pasien sering memiliki keluhan selalu merasa
cemas, gelisah, susah tidur dan merasa berdebar. Awalnya pasien
tidak tahu mengapa ia merasa demikian dan pernah memeriksakan
dirinya untuk mengecek jantungnya karena sering merasa sakit pada
bagian dada. Pasien mengaku jika rasa cemas dan gelisahnya datang,
pekerjaannya tidak dapat dilakukan dengan maksimal dan untuk
meredakan perasaan tersebut pasien berusaha mencari kesibukan
lainnya. Pasien juga mengaku sebelum memeriksakan diri di poli
jiwa, ia merasa marah atau terusik apabila ada kebisingan di
sekitarnya, pernah memarahi suaminya dan menjadi sensitif. Pasien
juga mengaku sebelumnya jika susah tidur dan tidak dapat tidur lagi
sampai pagi.
Keluhan pasien mulai dirasakan sejak 2 tahun yang lalu
dengan sebab semenjak anaknya meninggal setelah operasi cesar,
dan melakukan pemeriksaan di poli kardio sebelum pasien akhirnya
disarankan untuk ke poli jiwa. Pasien mengaku keluhan membaik
setelah berobat di poli jiwa. Makan, minum, mandi dan aktivitas
sehari-hari baik.
Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, riwayat dalam
keluarga, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama, riwayat pengobatan sejak 3 bulan terakhir, sampai sekarang
masih berobat di Poli Jiwa RSUD Syekh Yusuf.
b. Hendaya/disfungsi
 Hendaya dalam bidang sosial (-)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)
Hendaya dalam waktu senggang (-)
c. Faktor stressor psikososial : tidak diketahui
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya:
1) Riwayat infeksi (-)
2) Riwayat trauma (-)
3) Riwayat kejang (-)
4) Riwayat NAPZA (-)
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
a. Riwayat penyakit fisik: Tidak ada.
b. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: Tidak ada.
4. Riwayat Kehidupan Pribadi :
a. Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 8 September 1998 di rumah dengan
persalinan normal, dibantu oleh dukun. Pasien lahir cukup bulan dan
mendapat ASI. Pertumbuhan dan perkembangan normal, sesuai usia.
b. Riwayat masa kanak awal
a. Usia 1-3 tahun
Perkembangan masa kanak-kanak pasien seperti berjalan dan
berbicara baik. Perkembangan bahasa dan perkembangan motorik
berlangsung baik. Pasien memiliki hubungan yang baik dan interaksi
yang baik dengan kedua orang tua. Pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya serta saudara-saudaranya dan mendapatkan perhatian
serta kasih sayang yang cukup.
b. Usia 3-5 tahun
Pasien memiliki teman sebaya yang selalu diajak untuk bermain,
selalu turut berbaur dalam kelompok bermainnya dengan baik.
c. Usia 6-11 tahun
Pasien menempuh pendidikan SD selama 6 tahun
 d. Riwayat masa kanak Akhir dan Remaja
Pasien menempuh pendidikan SMP hingga SMA dan tidak
melanjutkan lagi pendidikan karena sudah menikah.
e. Riwayat Masa Dewasa
1) Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir Sekolah Menengah
Atas (SMA)
2) Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
3) Riwayat Perkawinan : Sudah menikah sebanyak 1 kali, dan
memiliki 1 anak.
4) Riwayat kehidupan sosial : sebelum sakit pasien merupakan
pribadi yang mudah bergaul dengan lingkungannya.
5) Riwayat Agama : Pasien beragama Islam
5. Riwayat Kehidupan Keluarga :
a. Merupakan anak ketiga (3) dari lima (5) bersaudara (♀,♀,♀,♀,♂)
b. Menetap bersama suami dan anaknya
c. Hubungan dengan anggota keluarga baik
d. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
e. Situasi sekarang : Pasien saat ini tinggal dengan suami dan anak.
Hubungan dengan keluarga baik.
6. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa kehidupannya belum sesuai dengan keinginannya.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi umum :
a. Penampilan: Seorang perempuan, tampak wajah sesuai usia (22
tahun), perawakan normal. Wajah bersih dengan kulit berwarna sawo
matang, ekspresi tampak biasa. Pasien tidak menggunakan riasan
bedak dan juga tidak menggunakan lipstick. Kulit pasien terlihat
bersih, berwarna kecoklatan. Pasien memakai jilbab berwarna biru
 putih dan baju biru muda dengan sedikit motif bewarna putih, celana
berwarna jeans biru, menggunakan alas kaki berwarna cokelat.

b. Kesadaran:
Kualitas : Baik
Kuantitas : E4M6V5 (Compos Mentis)
c. Perilaku dan Aktivitas psikomotor : tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
2. Keadaan Afektif :
a. Mood : Pasien merasa baik seperti biasa
b. Afek : Eutimik
c. Keserasian : Appropriate
d. Empati : Dapat dirabarasakan
3. Fungsi Intelektual (kognitif) :
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai
dengan tingkat pendidikan.
b. Orientasi
 Waktu : Baik
 Orang : Baik
 Tempat : Baik
c. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka sedang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Jelas
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
 a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Pikiran
a. Arus pikiran : Koheren
b. Isi pikiran
 Pre-okupasi : tidak ada
 Waham kebesaran : tidak ada
 Hendaya berbahasa : tidak ada
6. Pengendalian impuls : Baik
7. Daya nilai dan Tilikan
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Baik
d. Tilikan (insight) : Derajat 6
8. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
c. Tanda vital
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,5’C
- Pernapasan : 20x/menit

2. Status Neurologi
a. GCS : GCS 15 ( E4M6V5)
 b. Tanda rangsang meninges: Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Nervus kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Sistem saraf motorik dan sensorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari Autoanamnesis didapatkan :

- Seorang pasien perempuan usia 22 tahun datang ke poli RS Syekh Yusuf

untuk kontrol.
- Sebelumnya, pasien sering memiliki keluhan cemas, gelisah, susah tidur
dan rasa berdebar. Dirasakan tidak terus menerus dan membaik jika pasien
melakukan mencari kesibukan.
- Sebelumnya, pasien sulit tidur di malam hari dan kadang tidak dapat tidur
hingga pagi.
- Keluhan pasien dirasakan membaik saat pasien minum obat secara teratur.
- Pasien tidak pernah mengalami serangan berupa panik Keluhan pasien
muncul tanpa sebab yang pasti.
- Telah berobat sejak 3 bulan terakhir, minum obat secara teratur, dan selalu
kontrol.
- Hubunngan dengan keluarga dan teman-teman baik.

VI. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

 Aksis I:
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
ditemukan adanya keluhan cemas disertai rasa tidak nyaman sehingga
dapat menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien
sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan
status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat dalam menilai realita
 sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari status
internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan
mental organik dapat disingkirkan.
Dari autoanamnesis pada pasien ini didapatkan gejala cemas dan susah
tidur tanpa sebab yang jelas berlangsung setiap hari dan membaik pada
kegiatan-kegiatan tertentu, perasaan sakit di dada, jantung berdebar-debar
apabila timbul gejala tersebut. Berdasarkan PPDGJ III pasien tidak
memenuhi kriteria gejala gangguan anxietas fobik, gangguan panik,
gangguan cemas menyeluruh. Sehingga digolongkan di Gangguan
Anxietas YTT (F41.9).
 Axis II
Dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental tidak didapatkan
ciri kepribadian yang mengarah ke salah satu gangguan kepribadian.
 Axis III
Tidak ada
 Axis IV
Tidak diketahui
 Axis V
GAF Scale 70 - 61 (beberapa gejala ringan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum baik)

VII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmakoterapi :
 Alprazolam 0,25 mg
 Proclozam
 Merlopam
2. Psikoterapi supportif :
 Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa
lega.
  Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan
bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat
teratur.
 Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien
dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan
dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar
dapat membantu proses penyembuhan.

VIII. PROGNOSIS
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Dukungan dari keluarga baik untuk kesembuhan pasien
- Sudah menikah.
- Riwayat pre morbid sosial yang baik.
- Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh.
 Faktor penghambat:
- Tidak ada

IX. PEMBAHASAN
Gangguan anxietas merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan
kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan tidak
realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kecemasan yang
dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala
somatik seperti ketegangan otot, iritabilatas, kesulitan tidur, dan kegelisahan
sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna
dala fungsi sosial dan pekerjaan. Berkaitan dengan kasus, pasien mengalami
perasaan cemas, tidak nyaman dan berbagai macam gejala peningkatan
aktivitas otonom yang dapat menunjukkan bahwa pasien memiliki gangguan
anxietas(1).
 Pasien merupakan seorang perempuan, dimana menurut Redayani dalam
buku Ajar Psikiatri, rasio terjadinya anxietas pada perempuan dan laki-laki
adalah 2:1(1).
Menurut buku Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
(PPDGJ III) untuk mendiagnosis gangguan anxietas terdapat ketentuan gejala
utama yang mencakup unsur-unsur berikut(2):
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
c) Overaktivitas autonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering dsb.)
Dari hasil pemeriksaan didapatkan gejala anxietas seperti perasaan cemas
dan rasa takut berlebihan disertai jantung berdebar. Berdasarkan PPDGJ III,
pada kasus ini dapat digolongkan sebagai gangguan anxietas.
Pada anamnesis yang dilakukan pada pasien, keluhan cemas dan perasaan
camas dan gelisah telah dialami selama 2 tahun terakhir dengan sebab
dimana anaknya meninggal pasca operasi cesar, oleh karena itu tidak dapat
didiagnosis sebagai gangguan anxietas fobik ataupun penyesuaian. Pasien
juga tidak pernah memiliki riwayat adanya serangan cemas yang berlangsung
hebat dalam kurun waktu tertentu (5 menit), sehingga diagnosis gangguan
panik juga tidak dapat ditegakkan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya dan
tidak ada perilaku psikomotor tertentu yang khas pada pasien sehingga tidak
dapat didiagnosis sebagai Post-Traumatic Stress Disorder ataupun Obsessive
Compulsive Disorder. Pasien mengalamai keluhan setiap hari namun tidak
terus menerus pada semua aktivitas, kadang membaik jika pasien mencari
kesibukan. Hal ini sulit untuk dikategorikan dalam Gangguan Anxietas
Menyeluruh dan didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9).
Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan
benzodiazepine yaitu Alprazolam. Benzodiazepine merupakan pilihan obat
pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan
ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan
waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek
yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu,
dilanjutkan dengan masa tappering off selama 1-2 minggu (1). Benzodiazepin
bekerja dengan mengikat ke lokasi reseptor spesifik, benzodiazepin muncul
untuk mempotensiasi efek asam gamma-aminobutyric (GABA) dan
memfasilitasi neurotransmisi GABA dan aksi pemancar penghambat lainnya.
Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan neurotransmitter
penghambat utama di otak, dapat menekan semua level sistem saraf pusat
(SSP), termasuk formasi limbik dan retikuler. Alprazolam mengikat reseptor
di beberapa bagian di dalam SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan
retikuler; efek dapat dimediasi melalui sistem reseptor GABA; peningkatan
permeabilitas membran neuron terhadap ion klorida meningkatkan efek
penghambatan GABA; pergeseran ion klorida menyebabkan hiperpolarisasi
(kurang rangsangan) dan stabilisasi membran neuron(3).
Akhir-akhir ini, pengobatan biasanya terdiri dari kombinasi farmakoterapi.
Referensi lain mengatakan antidepresan adalah obat pilihan dalam
pengobatan gangguan kecemasan, terutama golongan baru yang memiliki
efek samping yang lebih aman yakni selective serotonin reuptake inhibitors
(SSRI) daripada tricyclic antidepressants (TCAs) sebagai antidepresan
golongan lama. Benzodiazepin baik digunakan karena memiliki kerja yang
cepat tetapi kerap menimbulkan ketergantungan baik secara fisiologis
ataupun psikologis. Benzodiazepin dapat digunakan sebagai tambahan awal
sembari obat SSRI dititrasi ke dosis yang efektif, kemudian dapat diturunkan
secara bertahap selama 4-12 minggu sementara SSRI dilanjutkan. Pendekatan
ini dapat meningkatkan tolerabilitas jangka pendek, meskipun dapat
meningkatkan risiko sedasi dan membutuhkan peringatan untuk tidak
mengoperasikan kendaraan bermotor setelah minum benzodiazepin. Jika
memungkinkan, kita bisa hindari benzodiazepin jangka panjang untuk
gangguan kecemasan kronis(3).
 AUTOANAMNESIS (30 Agustus 2021)

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu’alaikum, ibu.

P : Wa’alaikumussalam dok.

DM : Tabe’ Ibu, saya Usamah, saya dokter muda yang bertugas di sini. Boleh
saya tanya-tanya ki Ibu?

P : Iya dok.

DM : Siapa nama ta’ Ibu?

P : N Dok.

DM : Berapa sekatang umur ta’?

P : 22 tahun

DM : Di mana ki tinggal?

P : Bontomarannu

DM : Ibu sudah berkeluarga?

P : Iye

DM : Ke rumah sakit sama siapa Ibu?

P : Sama anakku dan adekku

DM : Dimana suami ta’ Ibu?

P : Kerja ki dok

DM : Ada keluhan apa yang bawa ki ke Rumah Sakit Ibu?

P : selalu ma datang kesini periksa, sudah 3 bulan mi

DM : Bagaimana perasaanta hari ini?

P : Baik, Cuma mau periksa saja

DM : awal mulanya kita periksa dengan keluhan apa ibu?

P : Sering ka merasa cemas, gelisah dan susah ka tidur dok

DM : Tidak kita rasa berdebar dada ta juga dulu, Bu?

P : Iye biasa juga Dok

DM : Kapan pertama kali kita rasa itu keluhan ta, Bu?

P : Darinya tahun 2019 dok

DM : Kalau datang keluhan ta seperi itu Bu, sebelumnya ada kita lakukan dulu
atau datang tiba-tiba saja, Bu?

P : Tidak ada dok, langsung saja cemas dan gelisah ka dok

DM : Apa kita bikin kalau muncul keluhanta?

P : Biasa cari kesibukan lain dok supaya tenang saya rasa dok

DM : Susah tidur ta’ itu susah ki untuk tidur atau biasa terbangun ki tengah
malam ibu?

P : Kadang jam 3 atau biasa sampai pagi tidak tidur ka dok

DM : kalau merasa tidak enak perasaanta, pernah ki yang sampai panik ibu?
Ketakutan? Berteriak teriak? Sekitar beberapa menit?

P : tidak pernah Dok

DM : Tidak pernah ji ibu kayak dengar bisikan tapi tidak ada orangnya atau
lihat sesuatu sosok, Bu ?

P : Tidak ji dok
DM : Bagaimana aktivitas ta sehari-hari? Makan ta? Mandi?

P : Dulu susah ki dok tapi setelah konsul baik mi dok

DM : ndak adaji masalah di keluargata?

P : tidak ada ji dok

DM : tinggal sama siapa ki?

P : Suamiku dan anakku dok

DM : berapa anakta?

P : 1 orang dok

DM : Kalau kita berapa ki bersaudara?

P : 5 orang dok

DM : tidak sering jaki sakit sakit di rumah Ibu?

P : sering ki sakit dadaku dok tapi pernah ka pergi periksa dok katanya baik-
baik ji dok nah bilang dokter

DM : di keluarga ta, ada juga yang sakit seperti kita ibu?

P : tidak ada ji Dok

DM : apa pendidikan terakhirta ibu, kalau boleh tahu?

P : SMA Dok

DM : Kalau boleh tahu kenapa tidak lanjut, Bu?

P : Karena sudah ma menikah dok

DM : pernah ki demam tinggi? Kejang? Trauma/kecelakaan?

P : tidak pernah dok

DM : merokok ki? Ada kita pernah minum obat selain dari dokter?

P : tidak dok

DM : bisa sedikit kita ceritakan bagaimana kehidupan masa kecil ta ibu?

P : baik ji dok, sering main main, sama teman dulu, sama saudara.

DM : bagaimana hubungannya ibu dengan orang tua nya?

P : Baik ji dok

DM : Kita tahu siapa presidenta sekarang, Bu?

P : Jokowi dok

DM : kita tahu ada dimanaki sekarang?

P : Di rumah sakit

DM : Hari apa hari ini Bu?

P : hari senin

DM : ibu misalnya kita lihat dompet jatuh, apa kita lakukan sama dompet itu
Bu?

P : Dikembalikan ke orangnya dok

DM : Ibu kita tahu peribahasa? Kalau panjang tangan tahu artinya Ibu?

P : Pencuri dok

DM : Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya. Jangan lupa minum obatnya
nanti bu, supaya bisa lebih tenang perasaanta. Kita tunggu dulu antriannya ibu di,
nanti kita ketemu lagi dengan dokter ahli jiwa nya di dalam

P : Iya Dok. Sama-sama Dok

 DAFTAR PUSTAKA

1. Redayani P. Buku Ajar Psikiatri. 2nd ed. Elvira SD, editor. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2015. 253-257 p.

2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa. 1st ed. Jakarta: Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; 2013. 72-75 p.

3. Bhatt N V. Anxiety Disorders. Medscape [Internet]. 2019; Available from:

https://emedicine.medscape.com/article/286227-print