IDENTITAS PASIEN

Nama : TN. Sukardi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 22 tahun

Alamat : Pasangkayu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2019

Tempat Pemeriksaan : Ruang Rawat Inap RSD Madani Palu ( Lansat )

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama : Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang:
Pasien laki-laki berusia 22 tahun masuk RS Madani dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan gelisah, mondar mandir dan keluyuran sekitar 2
bulan terakhir. Pasien sempat mengamuk dan meninju kaca dirumahnya
sehingga membuat tangan pasien terluka 2 minggu yang lalu. Pasien juga
mendengarkan adanya bisikan bisikan seperti ada yang memarahinya tetapi
tidak jelas, bisikan bisikan dirasakan hilang timbul . Pasien mengaku sangat
takut apabila bisikan itu muncul. Pasien juga mengeluhkan tidak menyukai
ayahnya karena ayahnya sering marah marah karena pasien sering
mengonsumsi alcohol bermerek cap tikus. Pasien mengaku bahwa memang
sering mengonsumsi alcohol bersama teman-temannya. Pasien juga pernah
mengonsumsi obat obat narkotika seperti sabu-sabu sudah lama berhenti
sekitar satu tahun yang lalu. Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS
MADANI dengan keluhan yang sama dikarenakan putus mengonsumsi
 obatnya , pasien sudah 6 kali dirawat di RS MADANI dan yang ini adalah
yang ke 6 kalinya pasien dirawat.
Pasien merupakan anak ke 8 atau anak terakhir dari orang tuanya,
Keluarga pasien mengemukakan bahwa pasien ini merupakan anak yang
sering dimanja dirumah dikarenakan anak terakhir , akan tetapi sang ayah
mulai memarahinya karena pasien tidak mau mendengarkan ayahnya untuk
berhenti mengonsumsi alcohol. Disitulah mulai pasien bertingkah laku sering
tiba-tiba mengamuk.

Hendaya / Disfungsi

Hendaya sosial : (+)

Hendaya pekerjaan :(+)
Hendaya waktu senggang : (+)
3. Faktor Stresor Psikososial
Merasa tertekan karena sering dimarah-marah sama ayahnya
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat gangguan infeksi
Pasien pernah mengalami gangguan infeksi sebelumnya yaitu morbus
Hansen dan kusta
 Riwayat gangguan neurologis
Pasien tidak mengalami gangguan neurologis sebelumnya.
 Riwayat trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya
 Riwayat penggunaan zat
 Napza (+) Pertama kali pada tahun 2017dengan jenis sabu-sabu,
tidak diketahui pasien mengonsumsi dengan dosis berapa dan
berhenti pada awal tahun 2018.
 Merokok (+)
 Alkohol (+) Pertama kali pada awal masuk SMP yaitu pada tahun
2014
 Obat-obatan lainnya (-)
  Riwayat gangguan psikiatrik
Pasien sudah pernah di rawat awalnya pada tahun 2018 dengan gejala
yang sama .

5. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

 Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir pada
tanggal 07 Mei 1996 lahir dengan normal, dilahirkan di rumah yang
dibantu oleh bidan. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam persalinan.

 Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan
tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang,
trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua dan saudara-saudaranya.

 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Pasien tumbuh sebagai anak yang baik dan mudah diataur. Pasien
menjalani sekolah sampai tamat SD. Hubungan pasien dengan keluarga,
saudara, kerabat, dan teman bermain pasien baik.

 Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-18 tahun)

Pada usia ini pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP dan SMA
dan terputus pada kelas 2 SMA karena sakit. Pasien ini belum menikah
dan beragama islam, untuk kegiatan beribadah pasien jarang melakukan
ibadah baik itu dirumah maupun pergi kemasjid.

6. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari delapan bersaudara. Pasien belum
menikah dan belum memiliki anak.
 7. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan kakak perempuannya Pasien
adalah anak SMA akan tetapi sudah putus sekolah di kelas dua dan sekarang
hanya berdiam dirumah.
8. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupan
Pasien merasa kehidupanya hampa
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Penampilan sesuai usia. Perawatan diri cukup baik.
b. Kesadaran : composmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien dapat diajak berkomunikasi
dengan baik dan tenang.
d. Pembicaraan : bicara spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas.
e. Sikap terhadap pemeriksa : Sikap pasien selama wawancara koperatif.

2. Keadaan Afektif
a. Mood : eutimia
b. Afek : Serasi
c. Empati : tidak dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi : baik
c. Orientasi :
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
d. Daya ingat:
- Segera : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka panjang : baik
 e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : -Auditorik (+), pasien mendengar suara-suara bisikan
.
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
5. Proses Berpikir
a. Arus pikiran
- Produktivitas : Cukup ide
- Kontinuitas : Relevant
- Hendaya berbahasa : tidak ada

b. Isi pikiran
- Preokupasi : tidak ada
- Gangguan isi pikir : Waham (-)

6. Pengendalian Impuls : baik

7. Daya Nilai
a. Normo sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Penilaian realitas : Terganggu
8. Tilikan
Derajat 4 : Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
9. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus
Keadaan umum : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD = 120/80 Mmhg
N = 96X/MENIT
R = 20X/MENIT
S = 36,5ºC

Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterus (-)/(-)
Pem.jantung-paru : dalam batas normal
2. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan motorik dan sensorik : fungsi kortikal luhur dalam batas
normal
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan kaku kuduk &meningeal’s sign :(-)
Refleks fisiologis : (++)
Reflex patologis : (-)
Pemeriksaan n. Cranialis & perifer : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan tekanan intrakranial : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki laki umur 22 tahun datang dengan keluhan gelisah sejak 3
bulan terakhir mondar mandir sehingga menggu tidurnya dan pasien juga
mengamuk hingga meninju kaca yang ada di rumahnya. Pasien juga
mengeluhkan adanya bisikan bisikan seperti ada orang yang memarahinya
sejak 3 bulan yang lalu.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
A. Axis I
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna yaitu gelisah dan mengamuk. Keadaan ini menimbulkan
distress dan disabilitas bagi pasien dalam aktivitas sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan
jiwa.
 Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, seperti
halusinasi auditorik sehingga pasien digolongkan dalam gangguan jiwa
psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan status internus, dan
neurologi, tidak ditemukan adanya kelainan seperti gangguan otak yang dapat
menyebabkan gangguan jiwa, sehingga pada pasien, didiagnosis sebagai
gangguan jiwa psikotik non-organik .
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, pasien memenuhi kriteria diagnosis
skizophrenia 2 gejala, yaitu memiliki halusinasi auditorik dan gaduh gelisah
yang berlangsung sejak sekitar 3 bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ 3,
pasien dapat didiagnosis sebagai skiophrenia (F.20).
Berdasarkan kriteria diagnosis DSM IV, pasien tidak memenuhi
kriteria untuk skizophrenia katatonik, hebefrenik, paranoid, maupun depresi
pasca skizophrenia lainnya, namun pasien ini memenuhi 2 kriteria untuk
skizophrenia, sehingga pasien didiagnosis sebagai skizophrenia yang tak
tergolongkan (F.20.9).
Berdasarkan Kriteria diagnosis DSM IV, Pasien memiliki kriteria
diagnosis skizofrenia

B. Axis II
Tidak ada ciri kepribadian yang khas diagnosis
C. Axis III
Morbus Hansen Multi Basiler
D. Axis IV
Ayahnya sering memarahi pasien
E. Axis V
Gaf scale 80-71 ( Gejala sementara dan dapat di atasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll )

VI. DAFTAR PROBLEM

A. Organobiologik
Ditemukan adanya gangguan
Psikologi
a. Pasien gelisah dan sering mengamuk
 b. Pasien mendengar bisikan

B. Sosiologi
Memiliki hendaya dalam bidang sosial dan hendaya dalam menggunakan
waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi
VII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : Dubia ad Malam
Qua ad fungtionam :Dubia ad Malam
Qua ad Sanationam :Dubia ad Malam
VIII. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi
Haloperidol 5 mg 1-0-1
B. Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi perilaku
2. Terapi suportif berorientasi tilikan

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Skizoafketif

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Skizo terdiri dari dua kata yaitu :skizo= pecah dan frenia= kepribadian.
Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar
pada kepribadian, distrorsi piker, waham yang aneh, gangguan persepsi, afek yang
abnormal. Meskipun demekian kesadaran pasien tetap jerrnih, kapasitas
intelektual biasanya tidak terganggu. Pasien mengalami hendayaberat dalam
menilai realitas (pekerjaan, soasial dan waktu senggang).
Kriteria diagnostic DSM-IV-TR Skizofrenia :
A. Gejala karakteristik :Dua (atau lebih) poin berikut, masing-masing terjadi
dalam porsi waktu yang signifikan selama periode 1 bulan (atau kurang bila
telah berhasil diobati);
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara kacau
4. Perilaku yang angat kacau atau katatonik
5. Gejala negative, afketif mendatar, alogia atau kehilangan minat.

Catatan :hanya dibutuhkan satu gejala kriteria A bila wahamnya bizar atau
halusinasinya terdiri atas suara yang terus menerus memberi komentar
terhadap perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang bercakap
cakap.

B. Disfungsi soasial/okupasional :selama suatu porsi waktu yang signifikan

sejak awitan gangguan, terdapat satu atau lebih area fungsi utama, seperti
pekerjaan, hubungan interpersonal atau perawatan diri, yang berada jauh
dibawah tingkatan yang telah dicapai sebelum awitan (atau apabila awitan
terjadi pada masa kanak kanaka tau remaja, kegagalan mencapai tingkat
tingkat pencapaian interpersoanal, akademik, okupasional yang diharapkan).
C. Durasi : tanda kontinu gangguan berlangsung selama setidaknya 6 bulan.
Periode 6 bulan ini harus mencakup setidaknya 1 bulan gejala (atau kurang
bila telah berhasil diobati) yang memenuhi kriteria A(gejala fase aktif) dan
dapat mencakup periode gejala prodromal atau residual. Selama periode
gejala prodromal atau residual ini, tanda gangguan dapat bermanifestasi
sebagai gejala negative saja atau dua atau lebih gejala terdaftar dalam kriteria
A yang muncul dalm bentuk yang lebih lemah ( keyakinan aneh, pengalaman
perseptual yang tidak lazim).
D. Eksklusi gangguan mood dan skizoafektif: Gangguan skizoafektif dan
gangguan mood dengan ciri psikotik telah disingkirkan baik karena (1) tidak
ada episode depresif, manik, atau campuran mayor yang terjadi bersamaan
dengan gejala fase aktif, maupun (2) jika episode mood terjadi selama gejala
fase aktif, durasi totalnya relative singkat dibanding durasi periode aktif dan
residual.
E. Eksklusi kondisi mendis umum/zat : Gangguan tersebut tidak disebabkan
efek fisiologis langsung suatu zat (obat yang disalahgunakan, obat medis atau
kondisi medis umum.
F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasive: jika terdapat riwayat
gangguan autistic atau gangguan perkembangan pervasive lainnya, diagnosis
tambahan skizo frenia hanya dibuat bila waham atau halusinasi yang
prominen juga terdapat selama setidaknya satu bulan (atau kurang bila telah
berhasil diobati).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock Benjamin J, 2014. Kaplan & Sadock Buku Ajra Psikiatri Klinis. Edisi 2.
EGC; Jakarta III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Elvira S, Hadisukanto G, 2014. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSD Madani Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :

Cindy fitriyani
N 111 18 047

PEMBIMBING KLINIK

dr. Patmawati, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019