Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran

TUTORIAL

DISUSUN OLEH:

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.Kes,. Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2019
 TUTORIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 23 Tahun
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Dusun Siote
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2019
Tempat Pemeriksaan : RSUD Madani Ruang Sawo

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap keluarganya
(Alloanamnesis) dilakukan di Ruang Sawo perawatan bangsal RSUD Madani Palu.
(Tanggal 29 Mei 2019)

A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

 Pasien laki-laki berumur 23 tahun masuk RSUD madani Palu dibawa oleh
saudaranya dengan keluhan pasien mengamuk dan memberontak yang di alami
kurang lebih 3 minggu yang terakhir.
Pasien di bawa ke Rumah sakit dalam keadaan kaki dan tangan di ikat. Sebelum
ke Rumah sakit, keluarganya menenagkan pasien tetapi pasien tetap mengamuk
sehingga keluarga memukul dan mengikat pasien.
Keluarga pasien membawa pasien ke Rumah sakit untuk dirawat dengan alasan
pasien sering mengancam orang sekitar bahkan memukul. Pasien juga di katakan
sering mendengar bisikan-bisikan.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien mempunyai riwayat penggunaan
shabu-shabu, sering menghirup lem fox, meminum minuman keras selama kurang
lebih 2 tahun.
Ayah kandung pasien meninggal dunia 6 bulan yang lalu dan membuat pasien
bertambah melakukan hal-hal negative.

a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

b) Faktor Stressor Psikososial :

Belum Jelas

c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya
Tidak ada

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pernah mengamuk tetapi tidak dibawa ke rumah sakit.

2. Riwayat gangguan medis

 - riwayat kejang (-)
- riwayat cedera kepala (-)
- riwayat asma (-)
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat diabetes mellitus (-)
- riwayat alergi (-)
- riwayat opname (-)

3. riwayat medis umum

- riwayat penyalahgunaan zat (+)
- riwayat alkohol (+)
- riwayat merokok (+)
- riwayat konsumsi obat psikotropik (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal dan cukup bulan.n
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pertumbuhan dan perkembangan sama
dengan anak seusianya.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien tinggal bersama keluarganya, namun pasien hanya
bersekolah sampai kelas 2 SMP.

e. Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun)

Pada masa ini pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke tingkat kuliah. Pasien
belum menikah.
 E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien tinggal bersama ayah kandungnya dan 2 saudaranya. Kedua orangtuanya
telah berpisah sejak 10 tahun yang lalu.

F. Situasi Sekarang
Pada saat dilakukan anamnesis pasien tidak kooperatif.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Sulit dievaluasi

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki berumur 23 tahun menggunakan baju
kaos warna hitam dan memakai celana jeans warna biru. rambut pendek,
perawatan diri kurang baik, dan wajah tampak sesuai dengan umurnya.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan psikomotor : Gelisah
4. Pembicaraan : spontan, intonasi suara cukup, dan artikulasi cukup jelas
5. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Labil
2. Afek : apropriate
3. keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pengetahuan dan
kecerdasan sesuai taraf pendidikan
2. Daya Konsentrasi : Kurang
3. Orientasi : terganggu
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak Ada
 7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Kurang
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+) berupa bisikan-bisikan
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a) Produktivitas : Cukup Ide
b) Kontuinitas : Asosiasi longgar
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
d) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Terganggu
 Uji Daya Nilai : Terganggu
 Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat 1 : penyangkalan total atas penyakit yang dialami dan tidak membutuhkan
pengobatan dari dokter
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Sistem Internus :
 Keadaan Umum : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg
N = 86x/menit
 S = 36 C
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
B. Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
 Pupil : Normal
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang laki-laki berusia 23 tahun dibawa masuk ke RSD Madani dengan keluhan
mengamuk
- Pasien merasa mendengar bisikan
- Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan mengamuk tetapi tidak di bawa
kerumah sakit
- Pasien mempunyai riwayat penggunaan zat dan alkohol 2 tahun yang lalu.
- Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna dari pasien.
- Saat pemeriksaan status mental, penampilan seorang laki-laki menggunakan kaos
hitam dengan celana jeans biru, wajah tampak sesuai umur, kesadaran composmentis,
empati tidak dapat dirabarasakan.
- Pasien mengalami gangguan persepsi terhadap halusinasi auditorik berupa bisikan-
bisikan.
- Tilikan deajat I : Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak butuh pengobatan
dari dokter