BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN TUTORIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN 12 Februari 2020

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU

TUTORIAL

DISUSUN OLEH:
Ade Indra Dharmawan
Annisa Nur Safitri
Tiara Arista
Putu Yogi Anggasta
Graciella Evelyne
M. Fajri Miftahuddin
15 19 777 14 345
15 19 777 14 347
15 19 777 14 359
15 19 777 14 367
15 19 777 14 368
13 17 777 14 216

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.Kes,. Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2020
 TUTORIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. V
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 21 Tahun
Alamat : Parigi
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 04 Februari 2020
Tempat Pemeriksaan : RSUD Madani Ruang Anggur

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien dan
keluarganya dilakukan di Ruang Anggur perawatan bangsal RSUD
Madani Palu. (Tanggal 08 Februari 2020)

A. Keluhan Utama
Gaduh Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki berumur 21 tahun masuk RSUD Madani Palu dibawa
oleh keluarganya dengan keluhan pasien gaduh gelisah yang di alami
kurang lebih 1 bulan yang terakhir.
 Pasien di bawa ke Rumah sakit dalam keadaan gaduh gelisah.
Sebelum ke Rumah sakit, keluarganya menenangkan pasien tetapi
pasien tetap mengamuk.
Keluarga pasien membawa pasien ke Rumah sakit untuk dirawat
dengan alasan pasien sering memukul benda-benda disekitarnya dengan
tujuan mengusir orang-orang yang ribut karena pasien tidak suka dengan
keramaian. Pasien juga di katakan sering mendengar bisikan-bisikan
berupa ajakan untuk bermain dan melihat bayangan hitam. Pasien juga
sering merasa bahwa segala sesuatu yang di sekelilingnya harus diteliti
seperti pesawat terbang dan sering mengumpulkan barang yang
dianggap unik.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien mempunyai riwayat epilepsi
sejak kelas 2 SMP.

a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

b) Faktor Stressor Psikososial :

Keramaian

c) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya
Ada (riwayat epilepsi)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien pernah mengamuk tetapi tidak dibawa ke rumah sakit.
 2. Riwayat gangguan medis
- riwayat kejang (+)
- riwayat epilepsi (+)
- riwayat infeksi otak (-)
- riwayat cedera kepala (-)
- riwayat asma (-)
- riwayat hipertensi (-)
- riwayat diabetes mellitus (-)
- riwayat alergi (-)
- riwayat opname (-)
3. riwayat penyalahgunaan zat
- riwayat penggunaan Napza (-)
- riwayat alkohol (-)
- riwayat merokok (-)
- riwayat konsumsi obat psikotropik (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir tanggal 09 Oktober 1998, lahir normal dan cukup bulan.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan diusia ini. Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem
perilaku.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pertumbuhan dan
perkembangan sama dengan anak seusianya.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18
tahun)
Pada masa ini pasien tinggal bersama keluarganya.
 e. Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun)
Pada masa ini pasien sedang melanjutkan pendidikannya ke tingkat
kuliah. Pasien belum menikah.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Riwayat keluhan
yang sama pada keluarga tidak diketahui.

F. Situasi Sekarang
Pada saat ini pasien menjalani perawatan di RSUD Madani Palu. Pasien
sudah tidak lagi melakukan aktifitas (kuliah) seperti biasa semenjak
dirawat di RSUD Madani.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Pasien ingin menjadi peneliti.
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki berumur 21 tahun
menggunakan baju kaos warna hitam dan memakai celana jeans
warna biru. rambut pendek, perawatan diri baik, dan wajah tampak
sesuai dengan umurnya.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : spontan, intonasi suara cukup, dan artikulasi cukup
jelas
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Tumpul
3. keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : pengetahuan
dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi : terganggu
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
6. Bakat Kreatif : Tidak Ada
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (+) berupa bisikan berupa ajakan untuk
bermain. Visual (+) berupa bayangan hitam. Olfaktori (+) berupa
bau busuk yang sangat menyengat
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a) Produktivitas : Banyak Ide
b) Kontuinitas : Asosiasi longgar
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
d) Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Waham (-)
 F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat 4 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun
tidak memahami penyebab sakitnya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Sistem Internus :
 Keadaan Umum : Composmentis
 Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmHg
N = 86x/menit
S = 36 C
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
B. Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
 Pupil : Normal
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)
 TUTORIAL

A. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang laki-laki berusia 21 tahun dibawa masuk ke RSUD Madani
dengan keluhan gaduh gelisah
- Pasien merasa mendengar bisikan berupa ajakan untuk bermain dan
melihat bayangan hitam serta pasien juga sering merasa bahwa segala
sesuatu yang di sekelilingnya harus diteliti seperti pesawat terbang dan
sering mengumpulkan barang yang dianggap unik.
- Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan mengamuk tetapi tidak di
bawa kerumah sakit.
- Pasien mempunyai riwayat epilepsi sejak kelas 2 SMP.
- Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang bermakna
dari pasien.
- Saat pemeriksaan status mental, penampilan seorang laki-laki
menggunakan kaos hitam dengan celana jeans biru, wajah tampak sesuai
umur, kesadaran composmentis, empati tidak dapat diraba rasakan.
- Pasien mengalami gangguan persepsi terhadap halusinasi auditorik berupa
bisikan-bisikan dan visual berupa bayangan.
- Tilikan derajat 4 : Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya.

B. KATA KUNCI
1. Laki-laki 21 tahun
2. Masuk dengan keluhan gaduh gelisah kurang lebih 1 bulan terakhir
3. Halusinasi auditorik (+) dan visual (+)
4. Tidak menyukai keramaian
5. Pasien juga sering merasa bahwa segala sesuatu yang di sekelilingnya harus
diteliti dan sering mengumpulkan barang-barang unik.
 6. Riwayat epilepsi sejak kelas 2 SMP
7. Hendaya sosial, pekerjaan, penggunaan waktu senggang (+)

C. PERTANYAAN
1. Bagaimana diagnosis multiaksial pada pasien ini?
2. Apakah ada hubungan antara penyakit terdahulu dengan riwayat sekarang?
3. Patomekanisme gangguan fisik dan psikologi gelisah, halusinasi, dan
mengamuk pada pasien ini?
4. Kriteria diagnostis pada pasien ini?
5. Terapi pada pasien ini?
6. Prognosis?

D. JAWABAN
1. Diagnosis Multiaksial
 Aksis I :
- Berdasarkan hasi alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan
adanya gejala klinis yang bermakna dan menimbulkan penderitaan
(distress) berupa gejala gaduh gelisah, emosi tidak stabil sehinggah
menimbulkan disabilitas berupa hendaya sosial, pekerjaan, dan
waktu senggang. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
ini menderita Gangguan Jiwa.

- Pada pasien terdapat hendaya dalam menilai realita, yaitu ditemukan

waham berupa menjadi peneliti, adanya halusinasi auditorik berupa
bisikan berupa ajakan untuk bermain dan halusinasi visual berupa
bayangan hitam sehingga pasien digolongkan dalam Gangguan
Jiwa Psikotik.
 - Pada pasien tidak ditemukan penyalahgunaan zat, serta didapatkan
riwayat penyakit medis umum yang mempengaruhi otak berupa
epilepsi sehingga pasien digolongkan dalam Gangguan Jiwa
Psikotik Organik.
- Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pada pasien ditemukan
adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak berupa epilepsi
sehingga pasien dapat didiagnosis dengan Gangguan Mental
Lainnya Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit
Fisik (F06)
 Aksis II
Pada pasien ini Diagnosis Aksis II tertunda.
 Aksis III
Epilepsi

 Aksis IV
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.

 Aksis V
GAF scale 80-71 ( gejala sementara dan dapat diatasi, disability ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

2. Hubungan epilepsi dengan penyakit sekarang

Psikosis merupakan komplikasi berat dari epilepsi meskipun jarang

ditemukan. Keadaan ini disebut dengan psychoses of epilepsy (POE). Psikosis pada
pasien epilepsi digolongkan berdasarkan hubungan temporal gejala itu dengan
kejang. Beberapa penelitian lain memperlihatkan bahwa gejala psikosis pada pasien
epilepsi umum cenderung singkat dan pasien cenderung bingung. Tidak ada
kesepakatan yang ada diterima secara internasional dalam hal pengklasifikasian
sindrom psikosis pada epilepsi.
 Penelitian memperlihatkan bahwa terdapat peningkatan prevalensi problem
psikiatrik diantara pasien-pasien epilepsi dibandingkan pasien tanpa epilepsi.
Diperkirakan terdapat 20-30% penderita epilepsi mengalami psikopatologi dalam satu
waktu, terutama ansietas dan depresi. Prevalensi psikotik episode psikotik berkisar 4-
10 % dan meningkat pada 10–20 % pada temporal lobe epilepsy, terutama pada lokus
sisi kiri atau bilateral.

Gangguan perilaku pada pasien epilepsi :

1. Psikosis iktal
Terjadi selama bangkitan epileptik atau status epileptikus, dan pemeriksaan
EEG merupakan pilihan untuk diagnosis. Gejala yang nampak :
 Iritabilitas
 Keagresifan
 Otomatisme
 Mutisme

Kecuali pada kasus status parsial sederhana, keadaan perasaan umum menjadi
buruk. Kebanyakan dari psikosis iktal mempunyai fokus epileptiknya pada
lobus temporal, hanya 30% focus epileptiknya berada selain di lobus temporal
(korteks frontalis). Adakalanya psikosis menetap meskipun masa iktal telah
selesai.

2. Psikosis inter iktal

Merupakan keadaan psikosis yang persisten, dikarakteristikkan oleh paranoid,
tidak berhubungan dengan kejadian masa iktal dan tidak dengan penurunan
kesadaran. Kejadiannya diperkirakan 9% dari semua populasi penderita
epilepsi dan mulai dari usia 30 tahun. Gejala yang timbul :
 Waham kejar dan keagamaan (onset yang tersembunyi)
 Halusinasi audiotorik
  Gangguan moral dan etika
 Kurang inisiatif
 Pemikiran yang tidak terorganisasi dengan baik
 Perilaku agresif
 Ide bunuh diri

Durasinya selama beberapa minggu dan dapat berakhir setelah lebih dari 3
bulan (kronik psikosis intraiktal). Dibandingkan dengan skizofrenia, pada
psikosis intraiktal menunjukkan :

 Perburukan intelektual yang lebih sedikit

 Fungsi premorbid yang lebih baik
 Kemunculan gejala negatif lebih sedikit
 Fungsi perawatan diri lebih baik.

3. Psikosis post iktal

Hampir 25% dari kasus psikosis pada penderita epilepsi post-iktal, keadaan ini
muncul setelah terjadinya bangkitan epilepsi. Biasanya terdapat interval
keadaan tenang selama 12-72 jam antara berakhirnya bangkitan dengan awal
dari psikosis (durasi rata-rata adalah 70 jam). Gejala yang nampak :
 Halusinasi (auditorik, visual, taktil)
 Perubahan perilaku seksual
 Waham (keagamaan, kebesaran, kejar)

Psikosis post iktal berhubungan dengan :

 Fokus epilepsi pada sistem limbik regio temporal

 IQ verbal yang rendah
 Hilang konvulso febril
 Hilangnya sklerosis mesial-temporal
3. Patomekanisme gangguan fisik dan psikologi gelisah dan halusinasi pada
pasien ini.
Jalur-jalur dopamin dalam otak
 - Jalur Nigrastiatal: dari substansia nigra ke ganglia basal. Berperan
dalam gerakan motorik. Menurunnya kadar dopamin pada jalur ini
menyebabkan efek samping ekstrapiramidal.
- Jalur Mesolimbik: dari subtansia nigra ke sistem limbik.
Hiperaktivitas pada daerah ini akan menyebabkan gejala positif dari
psikosis.
- Jalur Mesokortikal: dari substansia nigra ke korteks serebri frontal.
Hipoaktivitas pada daerah ini menyebabkan gejala negatif dari
psikosis dan gangguan kognitif.
- Jalur Tuberoinfundibular: dari hipotalamus ke kelemjar pituitary.
Berperan dalam mengontrol sekresi prolaktin. Diblokir oleh
neuroleptik, menyebabkan hiperprolaktinemia.

Mekanisme gelisah:

Adanya stressor -> gagal melakukan adaptasi terhadap stressor -> terjadi

perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi
sinyal intraneuronal -> terjadinya perubahan pada pengaturan sistem
adrenegik -> ↓ regulasi dari reseptor adrenergik beta -> norepinefrin bersama
dengan ↓ serotonin -> sinyal di kirim ke korteks serebri, sistem limbik
(amigdala dan hipokampus), batang otak dan medulla spinalis -> respon rasa
takut yang berlebih  -> gelisah.

Fase terjadinya halusinasi:

 Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian,
rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik.
  Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.
Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan
tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik
dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.

 Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

 Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks
dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.

4. Kriteria diagnosis pada pasien ini

Menurut PPDGJ III:

 Adanya penyakit, kerusakan, atau disfungsi otak, atau penyakit fisik

sistemik yang diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom
mental yang tercantum.
  Adanya hubungan waktu (dalam beberapa minggu atau bulan) antara
perkembangan penyakit yang mendasari dengan timbulnya sindrom
mental.
 Kesembuhan dari gangguan mental setelah perbaikan atau
dihilangkannya penyebab yang mendasarinya.
 Tidak adanya bukti yang mengarah pada penyebab alternatif dari
sindrom mental ini (seperti penyaruh yang kuat dari riwayat keluarga
atau pengaruh stres sebagai pencetus).
 Contohnya ialah keadaan suasna perasaan (mood) abnormal yang
terjadi ketika dalam pengobatan dengan steroida atau obat antidepresi.
 Termasuk: psikosis epilepsi YTT

5. Terapi

 Farmakoterapi:
Anti epilepsy : Carbamazepine 200 mg 3x1 tab
Anti psikotik : Olanzapine 10 mg 1x1 tab

 Psikoterapi suportif:
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa
lega.
- Persuasi: membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu
kontrol dan minum obat dengan rutin.
- Sugesti: membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat
sembuh.
- Desensitasi: pasien diberi kesempatan kembali berkuliah dan
terbiasa kembalidengan lingkungan perkuliahan untuk meningkatkan
kepercayaan diri.
  Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala

6. Prognosis pada kasus ini

Dubia ad bonam

- Adanya suporrt keluarga

- Teratur minum obat
- Penyakit yang menyertai dikontrol dengan obat
- Motivasi ingin sembuh