REFLEKSI KASUS

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang

Disusun oleh :

Endah Irnanda Ulfah Gea 30101507439

Pembimbing:

dr. Nur Dwi Esthi., Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Fakultas Kedokteran Unissula Semarang
2020
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Tanggal Lahir : 10 April 1969
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Cilacap
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 02 Februari 2020
Tanggal Pemeriksaan : 02 Februari 2020
Cara Masuk : diantar oleh keluarga (suami, kakak kandung dan ipar)
No Rekam Medik : 0003xxxx
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesis dengan pasien dan keluarga
pasien pada hari Minggu, 02 Februari 2020 jam 15.30 di Instalasi Gawat Darurat RSJ Prof.
Soerojo Magelang dan didukung dengan melihat catatan rekam medis pasien pada hari Senin, 03
Februari 2020 pada pukul 12.30.
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ Prof Dr. Soerojo Magelang karena marah-
marah hingga merusak barang dan teriak-teriak serta keluyuran jika tidak ada suami.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Alloanamnesis :
Alloanamnesis dilakukan langsung dengan suami dan kakak pasien saat mengantar pasien ke
IGD pada tanggal 02 Februari 2020.
• Menurut suami dan kakak kandung pasien, sudah 3 bulan ini pasien putus obat. Akhir-
akhir ini pasien kurang mendapatkan perhatian dari kakak pasien dan keluarga sehingga
empat hari ini pasien tidak bisa tidur, mudah tersinggung apabila diajak bicara, banyak
bicara dan terkadang nangis atau tertawa sendiri. Untuk sehari hari pasien malas mandi
namun masih bisa makan sendiri apabila disuruh makan. Pasien marah-marah tanpa
sebab sehingga merusak barang disertai berteriak - teriak sehingga dilarikan oleh
keluarga ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.

Autoanamnesis :
• Pasien perempuan 50 tahun dibawa ke IGD RSJ Magelang pada tanggal 02 Februari
2020. Pasien merasa tidak memiliki keluhan, dan dibawa ke rumah sakit karena ada yang
membisikan kalau ibu pasien takut terhadap pasien karena pasien mencoba membunuh
pasien. Namun pasien menyangkal telah melakukan hal tersebut dan menyangkal telah
marah – marah dan merusak barang. Beberapa hari ini pasien sering melihat bayangan
kepala orang-orang yang dianggap pasien sudah mati di atas langit. Pasien juga meyakini
bahwa orang – orang menuduhnya mencuri dan akan menyakiti pasien. Selain itu pasien
juga meyakini bahwa orang – orang dapat membaca pikirannya demikian pula dengan
pasien meyakini ia dapat membaca pikiran dan aura orang lain. Pasien mengaku ia, suami
dan anaknya bekerja sebagai dokter dan berasal dari Amerika.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
- Tahun 2012 dirawat di RSJ Prof. Soerojo Magelang dengan diagnosis F.20.0
Skizofrenia paranoid.
- Tahun 2017 dirawat di RS Banyumas bagian Jiwa dengan keluhan yang
sama seperti saat dirawat di RSJ Prof. Soerojo Magelang pada tahun 2012.
2. Riwayat gangguan medis umum
- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat hipertensi : Ada. Tidak rutin berobat
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol (NAPZA)
- Pasien tidak merokok.
 - Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak ada data yang valid mengenai keadaan ibu pasien saat hamil dan
melahirkan serta kehamilannya yang direncanakan. Namun, diketahui bahwa pasien
lahir pada usia kandungan ibu 6 bulan dengan berat badan lahir 1600 gram

2. Riwayat masa kanak (1-3 tahun)

Tidak ada data yang valid mengenai riwayat psikomotor dan komunikasi pasien
serta pertumbuhan dan perkembangan pasien.

3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (3-11 tahun)

Pasien mengalami masa kanak pertengahan sesuai dengan anak lainnya dan lulus
SD sesuai dengan waktunya. Pasien sangat dimanja dengan kedua orangtuanya.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (11-18 tahun)
Pasien tidak memiliki masalah di sekolah namun pasien mulai terobsesi untuk
menjadi seperti kakaknya. Pada saat SMA kelas 1 pasien sempat putus dengan
pacar dan sering jalan berkeliling mencari mantan pacarnya.
5. Riwayat masa dewasa
 Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan tamatan Sekolah Menengah Atas.
 Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja. Saat ini pasien sebagai ibu rumah tangga.
 Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
 Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam namun jarang beribadah.
 Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hokum.
6. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien merupakan ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami, 2 orang anak
dan ipar perempuan.
7. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri atau keluhan medis umum dan
penggunaan NAPZA pada keluarganya.
Genogram

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

a. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
 Kesan Gizi : Baik
 Tekanan darah : 193/103 mmHg
 Nadi : 96 x/mnt
 Pernafasan : 19 x/mnt
 SpO2 : 98%
 Suhu : 36,8 ˚C

b. Status Generalis
 Keadaan umum : baik, kesan gizi cukup
 Kesadaran : compos mentis
 Kepala dan Leher : dalam batas normal
 Thorax : dalam batas normal
 Abdomen : dalam batas normal
 Ekstremitas : dalam batas normal
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 02 Februari 2020
A. Deskripsi Umum
 Penampilan : Tampak seorang perempuan, sesuai umur, rawat diri kurang baik,
pakaian tidak rapi.
 Sikap : Kooperatif
 Tingkah laku : Hiperaktif
B. Emosi
• Afek : Labil
• Mood : Agitasi
• Keserasian : Appropriate
C. Pikiran
• Bentuk Pikir : Non- realistic
• Arus Pikir :
- Kuantitas : Logorrhea
- Kualitas : Inkoheren, flight of ideas, ambivalen
• Isi Pikir :
- Waham : Waham curiga (+), waham kebesaran (+), waham siar pikir
(+), waham sisip pikir (-), waham kendali pikir (-), waham bersalah (-),
waham kejar (-),

- Fobia : disangkal

D. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Auditorik (+), visual (+), taktil (-), gustatorik (-), olfaktori (-)
• Ilusi : tidak ada
E. Sensorium dan Kognisi
• Orientasi
- Waktu : Buruk
- Tempat : Buruk
- Personal : Buruk
- Situasi : Baik
 • Konsentrasi : mudah ditarik mudah dicantum
• Tilikan : Drajat 1 (penyangkalan penyakit sama sekali)
IV. SINDROM PADA PASIEN
- Waham curiga (+), waham siar (+) dan waham kebesaran (+)
- Halusinasi auditorik (+) dan visual (+)
- Hiperaktif, logorhea

V. DIAGNOSIS BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
VI. DIAGNOSIS KERJA
- Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
- Aksis II : Belum ada diagnosis
- Aksis III : Belum ada diagnosis
- Aksis IV : Masalah dengan “Primary support group” (kurang perhatian keluarga)
- Aksis V : GAF : 40 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi )

Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPDGJ III Pada Pasien

Memenuhi kriteria umum untuk dignosis skizofrenia Terpenuhi

Gangguan afektif yang ditandai dengan peningkatan afek dan iritabilitas Terpenuhi
dan kegelisahan yang memuncak

III. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
 Injeksi Haloperidol 5 mg i.m
 Injeksi Diazepam 10 mg i.m
 Haloperidol 5 mg/ 12 jam P.O
 B. Non-farmakologi
 Terapi keluarga
 Psikoterapi suportif
 Sosioterapi
IV. PROGNOSIS
A. Premorbid
 Riwayat gangguan dalam keluarga  tidak ada : Baik
 Dukungan keluarga/sosial  ada : Baik
 Status sosial ekonomi  cukup : Baik

B. Morbid
 Onset usia remaja : Buruk
 Jenis penyakit pskotik : Buruk
 Perjalanan penyakit kronis : Buruk
 Ide bunuh diri tidak ada : Baik
 Penyakit organik  ada : Baik
 Respon terapi  respon baik thd terapi : Baik
 Kepatuhan minum obat  tidak teratur : Baik
 Insight tilikan drajat 1: Buruk

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam