REFLEKSI KASUS

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang

Disusun oleh :

1. Firda Utami R 30101507455

2. Muhammad Tito Yunas 3010150
3. Nabila Ayu Mahardika 30101507510
4. Zain Kholishotul Ma’rufah 30101507585

Pembimbing:

Dr. Anita Budijono, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 20 Mei 2019- 14 Juni 2019
Fakultas Kedokteran Unissula Semarang
2019
 STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. Ig
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Katholik
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp.Juwanalan RT 02/05 Pati kidul, kecamatan Pati, Kabupaten
Pati
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta (penjual baju batik di pasar)
Tanggal Masuk : 11 Mei 2019
Tanggal Pemeriksaan : 24 Mei 2019
Cara Masuk : diantar oleh istri
No Rekam Medik : 000013xxx

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari Autoanamnesis dan didukung dengan catatan rekam medis pada hari
Jum’at, 24 Mei 2019 di Wisma Drupada RSJ Prof. Soerojo Magelang.
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh istrinya ke IGD RSJ Prof Dr. Soerojo Magelang karena marah- marah,
bicara sendiri, tertawa sendiri, mudah tersinggung, dan sering keluyuran
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSJD prof dr. Soerojo Magelang oleh istrinya karena marah-
marah sejak ± 2 bulan yang lalu, pasien juga terkadang bicara dan tertawa sendiri, sulit
tidur, suka mengamuk dan sering keluyuran
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
 Pasien memiliki riwayat rawat jalan ke RSJS pada tahun 1986 sebanyak 1 kali
karena masalah putus cinta. Pasien rutin minum obat
2. Riwayat gangguan medis umum
- Riwayat trauma kepala = disangkal.
- Riwayat kejang = disangkal
- Riwayat penyakit medis lainnya = disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol (NAPZA)
- Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol = disangkal
-
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak keenam dari sembilan bersaudara. Keadaan ibu saat hamil
dan melahirkan sehat. Kehamilan merupakan kehamilan yang direncanakan. Pasien
lahir dibantu oleh dukun bayi secara normal, usia kehamilan cukup bulan.
2. Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
Riwayat psikomotor dan komunikasi pasien serta pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan anak seusianya, pasien juga menceritakan bahwa semasa kecil pasien
sering bermain dengan tetangganya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)
ppppppppppppppppppppppppp. Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak
lainnya yang seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah ke tahap SMP, saat remaja pasien aktif dalam
berorganisasi, pasien juga menjadi ketua OSIS di SMPnya. Pasien juga aktif
organisasi dalam organisasi di gerejanya untuk koor (paduan suara).

5. Riwayat masa dewasa

- Riwayat pendidikan
Pasien melanjutkan Pendidikan Sarjana jurusan Filsafat di Perguruan Tinggi
Pradnya Widya Yogjakarta (Kota Baru).
 - Riwayat pekerjaan
Pasien setiap harinya bekerja menjual baju batik bersama istrinya di pasar. Kios di
pasar merupakan warisan dari mertua pasien.
- Riwayat pernikahan
Pasien sudah pernah menikah, namun pasien sampai saat ini belum di karuniai
anak.
- Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, tetapi jarang beribadah
- Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum
4. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah sendiri bersama istrinya, rumah merupakan warisan dari
ibu pasien, tanpa keramik, tanpa cat tembok, kamar tidur berjumlah tiga buah.
E. Riwayat penyakit dalam keluarga
Terdapat riwayat gangguan psikiatri pada keluarganya yaitu kakeknya.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di Wisma Drupada RSJ Magelang pada tanggal 24 Mei
2019.
Data Primer (Autoanamnesis) :
Pasien mengaku datang ke IGD RSJS dibawa paksa oleh istri . Pasien menceritakan
bahwa orang yang membawa nya ke RSJS adalah dua orang laki laki yang tidak diketahui
namanya. Pasien mengaku dibawa paksa menggunakan borgol namun melawan sehingga
tangan pasien terluka. Pasien menjelaskan bahwa alasan laki laki tersebut menyeretnya
karena pasien tidak bisa tidur, bicara ngelantur, capek, dan pusing tak tertahankan sehingga
istri memanggil petugas rumah sakit RSJS.
 Awal mula muncul keluhan pasien tidak mengerti penyebabnya, tetapi pasien
bercerita bahwa saat dirumah sejak 2 bulan yang lalu merasa susah tidur, karena terlalu
sibuk membalas chat WA grup penjual di pasar, teman teman SMP, SMA, dan gereja.

Pasien menceritakan bahwa pasien ingin menciptakan perdamaian dunia yang lebih
besar daripada Indonesia, karena pasien merasa memiliki kekuatan yang diberikan oleh
tokoh wayang yaitu brotoseno. Pasien merasa tokoh tersebut menyatu dalam diri pasien.
Pasien merasa dapat mengalahkan iblis iblis yang dikirimkan oleh musuh musuhnya.
Pasien menggunakan kekuatan brotoseno untuk mengajak dan mengingatkan teman teman
di grup WAnya untuk sholat tahajud agar pasien dapat menciptakan perdamaian dunia.
A. Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usia, rawat diri baik, cara
berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
• Sikap : Kooperatif
• Tingkah laku : Logorhea

B. Mood dan Afek

• Mood : Sangat Bahagia
• Afek : normal
• Alam perasaan : apropriate

C. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Tidak ada
• Ilusi : Tidak ada
D. Pikiran
• Bentuk Pikir : Non Realistik
• Arus Pikir
- Kualitas : Koheren
- Kuantitas : Normal
• Isi Pikir :
- Waham : Waham Kebesaran, Magic Mistik, Delusion of control, Delusion
of Insertion
 - Fobia : disangkal
E. Sensorium dan Kognisi
• Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Personal : Baik
- Situasi : Baik
• Daya Ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
• Berpikir Abstrak : Baik
• Daya Konsentrasi : Baik
F. Reliabilitas : Reliable
G. Pertimbangan : Baik
H. Tilikan : Derajat 1 (Penyangkalan penyakit sama sekali).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 144/89 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
SpO2 : 98 %
Suhu : 36,3o C
BB/TB : 76 kg/ 160 cm

IV. FORMULASI DIAGNOSIS

Laki-Laki usia 55 tahun sudah menikah, bekerja sebagai penjual baju batik di pasar,
merupakan anak enam dari sembilan bersaudara. Penampilan sesuai usia, upaya rawat diri
cukup. Pasien koopeeratif kontak mata adekuat, pembicaraan koheren, alam perasaan
 appropriate. Terdapat waham kebesaran dan waham magic mistic, delusion of control,
delusion of insertion. Bentuk pikir realistik, Riwayat rawat inap (+) sebanyak 2x di RSJS.
Magelang, pasien minum obat secara rutin.
V. SINDROM PADA PASIEN
 Skizofrenia
- Delusion of Control
- Delusion of Insertion
- Waham kebesaran
- Waham magic mistik
 Sindrom manik
- Bahagia berlebihan
- Merasa dirinya penting
- Penuh ide dan memiliki semangat baru
- Menyusun rencana yang tidak masuk akal
- Sulit tidur

VI. DIAGNOSIS BANDING

F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik
F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

VII. DIAGNOSIS KERJA

Aksis I F. 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik
Aksis II Z 03.2 tidak ada diagnosis axis II
Aksis III Hipertensi
Aksis IV Masalah berkaitan dengan pekerjaan
Aksis V GAF saat diperiksa : GAF Scale 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. DAFTAR MASALAH

 Psikologik :
 Ditemukan gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk memperbaiki
daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi

 Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

IX. PENATALAKSANAAN
A. Rawat Inap
Indikasi: Terdapat hendaya yang berat, memastikan pasien minum obat dengan teratur.
Pasien dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain.

B. Psikofarmaka
 Haloperidol 5 mg/12 jam
 Chlor promazine 50 mg/12 jam
 Trihexiphenydil 2 mg/12 jam

Terapi utama pada kasus ini adalah anti-psikotik, dimana dalam pemilihannya perlu
dipertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada pasien ini
terdapat dominan gejala positif (halusinasi auditorik ,waham refrensi, waham psekutorik),
maka dipilih obat Haloperidol golongan butyrophenone dan Chlorpromazine golongan
phenotiazie yang merupakan obat anti psikotik tipikal. Mekanisme kerja obat anti-psikosis
tipikal adalah memblokade dopamin pada reseptor pascasinaps neuron di otak, khususnya di
sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 reseptor antagonist). Sehingga
efektif untuk gejala positif. .
Obat anti psikotik memiliki efek samping yaitu salah satunya adalah gangguan
ekstrapiramidal. Untuk mengatasi hal tersebut dapat diberikan obat antikolinergik yaitu
Trihexiphenydil.

C. Non-farmakologi
 Psikoterapi suportif :
 - Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan
dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap
proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyakit
pasien yang bersifat kronis dan mempunyai kecenderungan untuk kambuh serta
pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan memberitahu
efek samping obat kepada keluarga.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif. Melibatkan pasien
dalam kegiatan di luar rumah, misalnya ikut membantu membersihkan rumah, bekerja
di sawah

X. PROGNOSIS
A. Faktor yang memberikan pengaruh baik
 Riwayat gangguan dalam keluarga  ada : Buruk
 Dukungan keluarga/sosial  ada : Baik
 Stressor  tidak jelas : buruk
B. Faktor yang memberikan pengaruh buruk
 Onset usia  tua : Buruk
 Jenis penyakit  psikotik : skizofrenia : Buruk
 Perjalanan penyakit  kronis : Buruk
 Kepribadian premorbid  ada : Buruk
 Respon terapi  bagus : Baik
 Insight  tilikan derajat 1 : Buruk
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam