LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

Pembimbing :

dr. H. Mursadi, Sp. KJ, M.Kes

dr. Yesi Syafril

Disusun oleh:

dr. Firannisa Nanda Hardina Dwitami

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG

PERIODE 23 MEI – 22 NOVEMBER 2023

 BAB 1

LAPORAN KASUS
EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NI
Tanggal lahir : 01-03-2001
Umur : 23Tahun
No RM : 784885
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA

LAPORAN PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 19
September 2016 dari:
Nama : Ibu R
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Soreang Kab. Bandung
Hubungan dengan pasien : Kakak Ipar
A. RIWAYAT PSIKIATRI:
A. Keluhan Utama
Menangis tanpa sebab
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan dan gejala
Pasien dibawa oleh keluarga ke Poli Jiwa RSUD Soreang karena sering
menangis tanpa sebab. Keluhan dialami sejak kurang lebih 4 bulan yang
lalu.
Melalui Alloanamnesis dengan kakak ipar, pasien sering menangis
tanpa sebab, terlihat sedih, menyendiri, tertutup, kurang bergaul, serta malas
dalam melakukan aktifitas. Pasien juga kurang nafsu makan dan hanya
makan beberapa suap saja.
Melalui Autoanamnesis, pasien merasa sedih, disertai sulit tidur,
malas, sulit mengontrol emosi, sulit konsentrasi, pelupa, serta adanya
pusing kepala. Pasien juga mengatakan beberapakali merasakan adanya
bisikan yang sering meyuruh-nyuruh dririnya kearah hal yang bersifat buruk
dan membahayakan. Menurut pasien keluhan dipicu setelah pasien memiliki
masalah dengan ibunya. Pasien sering berantem hebat dengan ibunya,
hingga ibunya sering mengeluarkan kata-kata yang kasar terhadap dirinya.
Saat ini pasien sudah menikah selama 2 tahun dan memiliki satu orang
anak usia 1,5 tahun. Pasien mengaku hubungan dengan suami dan anaknya
baik. Pasien seorang ibu rumah tangga sehari-hari hanya mengasuh anak,
dan mengurus rumah.
2. Faktor stress psikososial
Merasa sedih dan kecewa terhadap perlakuan ibunya.
3. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya
Infeksi tidak ada, Trauma tidak ada, kejang tidak ada, NAPZA tidak ada.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan dialami sejak 4 bulan yang lalu.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah minum alcohol, merokok dan minum obat-obat
terlarang.
3. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh paraji. Lahir cukup bulan
dan tidak ada cacat lahir , berat badan lahir tidak diketahui. ASI tidak
diketahui.
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien pada masa anak-anak awal
sesuai dengan perkembangan anak seusianya. Tidak ada perilaku yang
menonjol.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)
Pada usia 6 tahun pasien masuk SD Selama sekolah pasien merupakan
anak SD pada umumnya, bisa mengikuti pelajaran disekolah dan berbaur
dengan teman sebayanya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)
Saat SMP pun pasien layaknya anak remaja pada umumnya bergaul
dan mengikuti pelajara disekolah dengan baik, Pasien melanjutkan sekolah
 sampai tamat SMA, prestasi biasa saja. Hubungan dengan teman sebaya
baik, namun pasien dikenal sebagai pribadi yang senang bergaul.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
b. Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah (2 tahun)
c. Riwayat Agama : Pasien beragama Islam dan menjalankan kewajiban
agama dengan cukup baik.
6. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak pertama dari dua bersaudara (♀,♂), Hubungan dengan ibu
buruk dan dengan keluarga lainnya baik, riwayat keluarga yang
memiliki keluhan yang sama tidak ada.

7. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak dan suaminya.
8. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan (tilikan
6).

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:

1. Penampilan
Tampak seorang wanita wajah sesuai umur, memakai blouse berwarna
coklat, celana panjang jeans, dan kerudung hitam. Penampilan biasa,
perawatan kurang baik.
2. Kesadaran
Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 pasien tampak gelisah dan menangis pada saat pemeriksaan.
4. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi pelan.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian

1. Mood : Sedih
2. Afek : Appropriate → Depresi
3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan:
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Tempat : baik
 Waktu : Baik
 Orang : Baik
4. Daya Ingatan
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek :Baik
 Jangka segera : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
 1. Halusinasi :
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (-)

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran
 Produktivitas : Cukup
 Kontinuitas : Relevan dan koheren
 Hendaya berhasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian impuls : Tidak terganggu

G. Daya Nilai
1. Normo Sosial : Tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu
3. Penilaian Realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)
Derajat 6 (Pasien merasa bahawa dirinya sakit dan membutuhkan
pertolongan).
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Sakit Ringan
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 83 x/menit
- Suhu : 36,8oC
- Pernapasan : 20 x/menit
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen
dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan kelainan.
2. Status Neurologi
a. GCS : E4M6V5
b. Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c. Tanda ekstrapiramidal
- Tremor tangan : tidak ada
- Cara berjalan : baik
- Keseimbangan : baik
d. Sistem saraf motorik dan sensorik tidak terganggu
e. Pupil bulat isokor diameter ODS 2,5mm / 2,5 mm
f. Refleks cahaya +/+
g. Kesan : Normal
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien dibawa ke Poli Jiwa RSUD Soreang untuk pertama kalinya

dengan keluhan merasa sedih yang dialami sejak ± 4 bulan yang lalu, menurut
keluarga, pasien terlihat sedih, murung, tertutup, kurang bergaul, tidak
bersemangat, kuarang nafsu makan, kurang tidur. Pasien sering menangis
tanpa sebab.
Dari hasil autoanamnesi, pasien merasa sedih, marah, kebingungan,
sulit konsentrasi, tertutup, putus asa dan sering mendengar bisikan yang sering
menyuruhnya kearah hal buruk, pasien merasa kecewa pada ibunya.
Dalam pemeriksaan status mental didapatkan pasien berpenampilan
fisik sesuai usianya, postur tubuh tidak terlalu tinggi dan kurus, berkulit sawo
matang. kelihatan sedih, pada saat wawancara pasien mengenakan jilbab
hitam, blouse coklat, celana jeans, kebersihan dan perawatan diri cukup,
berpakaian sederhana, kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor
tampak gelisah serta menangis, pembicaraan spontan, lancar dengan intonasi
pelan, sikap terhadap pemeriksa kooperatif, mood sedih, afek appropriate
(depresi), empati dapat dirabarasakan, fungsi intelektual sesuai taraf
pendidikan, konsentrasi baik, orientasi baik, daya ingat baik, pikiran abstrak
baik, bakat kreatif tidak ada, kemampuan menolong diri sendiri baik,
produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak terdapat gangguan
persepsi. pengendalian impuls dan daya nilai baik, tilikan derajat 6 dengan
taraf dapat dipercaya. pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan
kelainan.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
 1. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan gejala
klinis yang bermakna, mood yang depresif, Anhedonia, Anenergi, Tidur
terganggu Nafsu makan berkurang, sulit konsentrasi, perhatian berkurang,
putus asa, minder, serta terdapat bisikan-bisikan yang bersifat buruk terhadap
dirinya (membahayakan baik dirinya ataupun orang lain), sehingga pasien
dapat disimpulkan mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status
mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita, sehingga didiagnosis
gangguan jiwa psikotik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan tiga gejala
utama depresi yang dialami sejak 4 bulan berupa kehilangan minat dan
kegembiraan, mudah lelah, dan afek hipotimia, disertai gejala tambahan
berupa sulit berkonsentrasi, kepercayaan diri berkurang, pesimis, gagasan
tentang rasa tidak berguna, tidur terganggu, gagasan membahayakan diri
sendiri, serta nafsu makan berkurang sehingga berdasarkan PPDGJ III dapat
didiagnosis sebagai Episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32-3).

2. Aksis II
Tidak didapatkan data yang cukup
3. Aksis III
Tidak ada diagnosa
4. Aksis IV : Masalah dengan primary support
5. Aksis V : GAF Scale (Global Assesment Functioning) Scale 60-51. Pasien
mendapatkan terapi yaitu psikoterapi dan farmakoterapi berupa Amitriptilin
25mg 0-0-1/2, risperidone 2mg 2x1/2, lorazepam 1mg 0-0-1/2, dan konseling
keluarga

VI. DAFTAR PROBLEM

 A. Organobiologik :
Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan antara neurotransmitter maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
B. Psikologi :
Ditemukan adanya gejala depresi sehingga pasien memerlukan psikoterapi
untuk menghilangkan masalah.
C. Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PENGOBATAN

1. Farmakoterapi:
 Amitriptilin 25mg 0-0-1/2
 Risperidone 2mg 2x1/2
 Lorazepam 1mg 0-0-1/2
 Konseling keluarga

2. Psikoterapi dan konseling :

1. Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar
memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya.
3. Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan
orang-orang di sekitarnya. Sehingga dapat menerima dan menciptakan
suasana lingkungan yang mendukung.
VIII. PROGNOSA

A. Faktor pendukung kearah prognosis baik :

1. Tidak ada kelainan organic
2. Ada dukungan dari keluarga
3. Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
4. Pertama kalinya menderita gangguan seperti ini.
5. Stressor psikososial yang jelas
6. Pasien mau berobat
B. Faktor yang mendukung kearah prognosis buruk
1. Onset di usia muda
2. Menikah
3. Seorang ibu rumah tangga
C. Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien
1. Quo ad Vitam : Dubia Ad Bonam
2. Quo ad Functional : Dubia Ad Bonam
3. Quo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

IX. FOLLOW UP
Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya.
Selain itu, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.
 BAB II
DISKUSI

1. Definisi Depresi
Depresi adalah perasaan sedih, ketidakberdayaan dan pesimis yang berhubungan
dengan suatu penderitaan.Dapat berupa serangan yang ditujukan kepada diri
sendiri atau perasaan marah yang dalam (Nugroho, 2012). Depresi merupakan
kondisi emosional yang biasanya ditandai dengan kesedihan yang amat sangat
mendalam, perasaan tidak berarti dan bersalah, menarik diri dari orang lain dan
tidak dapat tidur, kehilangan selera makan, hasrat seksual dan minat serta
kesenangan dalam aktivitas yang biasa dilakukan (Davison dkk, 2006).

Depresi merupakan gangguan suasana hati atau mood yang dalam edisi DMS
(Dignostic and Statistical Manual of Mental Disorders) yang dikenal sebagai
gangguan afektif (Kaplan & Sadock, 2010). Depresif adalah salah satu bentuk
gangguan kejiwaan pada alam perasaan (affective/mood disorder), yang diatandai
dengan kemurungan, kelesuan, ketidak gairahan hidup, perasaan tidak berguna,
dan putus asa (Hawari,2010).

2. Tingkat Depresi

Kriteria diagnostik untuk tingkat gangguan depresi mayor menurut DSM-V

dibagi dua yaitu gangguan depresi mayor dengan psikotik dan nonpsikotik serta
gangguan mayor dalam remisi parsial dan gangguan parsial dalam revisi penuh.

Gangguan depresi mayor meliputi gangguan depresi ringan, sedang dan berat
tanpa ciri psikotik yang dapat diuraikan sebagai berikut :
1. Ringan, jika ada beberapa gejala yang melebihi dari yang diperlukan untuk
membuat diagnosis dan gejala hanya menyebabkan gangguan ringan dalam
fungsi pekerjaan atau dalam aktivitas yang biasa dilakukan.

2. Sedang, gangguan fungsional berada diantara ringan dan berat

3. Berat, tanpa ciri psikotik, beberapa gejala melabihi dari yang diperlukan untuk
membuat diagnosis dan gejala dengan jelas mengganggu fungsi pekerjaan atau
aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Berpedoman pada PPDGJ III dalam penelitian Trisnapati 2011 dijelaskan

bahwa, depresi digolongkan ke dalam depresi berat, sedang dan ringan sesuai
dengan banyak dan beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan
seseorang.

Gejala tersebut terdiri atas gejala utama dan gejala lainnya yaitu :

1. Ringan, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala depresi ditambah
dua dari gejala di atas ditambah dua dari gejala lainnya namun tidak boleh ada
gejala berat diantaranya. Lama periode depresi sekurang-kurangnya selama dua
minggu. Hanya sedikit kesulitan kegiatan sosial yang umum dilakukan.

2. Sedang, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi
seperti pada episode depresi ringan ditambah tiga atau empat dari gejala lainnya.
Lama episode depresi minimum dua minggu serta menghadaapi kesulitan nyata
untuk meneruskan kegiatan sosial.

3. Berat, tanpa gejala psikotik yaitu semua tiga gejala utama harus ada ditambah
sekurang-kurangnya empat dari gejala lainnya. Lama episode sekurang-
kurangnya dua minggu akan tetapi apabila gejala sangat berat dan onset sangat
cepat maka dibenarkan untuk menegakkan diagnosa dalam kurun waktu dalam
 dua minggu. Orang sangat tidak mungkin akan mampu meneruska kegiatan
sosialnya.

Faktor yang mempengaruhi depresi seperti psikodinamik, psikososial, dan

biologis semuanya berperan penting dalam pengendalian impuls (Kaplan &
Sadock, 2010).

3. Diagnosis

Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis Episode Depresif Berat tanpa

Gejala Psikotik adalah sebagai berikut:

(a) Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

1) Afek depresif,
2) Kehilangan minat dan kegembiraan,
3) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
(b) Gejala lainnya :
1) Konsentrasi dan perhatian berkurang
2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
6) Tidur terganggu
7) Nafsu makan berkurang
(c) Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
masa sekurang kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnyadan
berlangsung cepat.
(d) Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat
(F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif tunggal (yang pertama).
Episode depresif berikutnya harus diklarifikasi dibawah salah satu diagnosis
gangguan depresif berulang (F33.-)

Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnosis Episode Depresif Berat dengan

Gejala Psikotik (F32.3) adalah sebagai berikut:

a) Semua 3 gejala utama depresi harus ada

b) Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya , dan beberapa di
antarnya harus berintensitas berat.
c) Bila ada gejala penting ( misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejala secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara
menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
d) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang – kurangnya 2 minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat , maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu
e) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna yaitu adanya mood yang menurun (sedih),
menurunnya minat pasien untuk melakukan pekerjaannya lagi dan kehilangan
energi. Gejala-gejala di atas berlangsung sejak lebih dari 2 minggu, maka dari
itu pasien didiagnosis Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
(F32.3).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical

Psychiatry, 11th Edition; 2015 Lippincott Williams & Wilkins.
2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 5th edition. Washington
D.C; American Psychiatric Associated, 2013
3. Departemen Kesehatan direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan pertama,
Jakarta: Departemen Kesehatan. 1993.pg.68.