LAPORAN KASUS dan REFERAT

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Pembimbing:
dr. Uyuni Azis M.Kes, Sp.KJ
ANDI MUJTAHIDA
111 2019 1001
LAPORAN KASUS
EPISODE DEPRESI BERAT
DENGAN GEJALA PSIKOTIK
(F32.3)
IDENTITAS
 Nama : Ny. F
 Umur : 21 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Rappocini
 Pendidikan Saat Ini : S1
 Agama : Islam
 Warga Negara : Indonesia
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2019
 Tempat Pemeriksaan : RSUD Salewangang Maros
 Keluhan Utama : Sedih

Seorang pasien perempuan umur 21 tahun datang ke poliklinik Jiwa RSUD

Salewangang Maros dengan keluhan selalu merasa sedih sejak kurang lebih 8
bulan yang lalu. Keluhan juga disertai susah tidur, ada bisikan sesekali, melihat
bayangan hitam hampir setiap hari, badan terasa lemas dan sulit berkonsentrasi.
Hal ini dipicu akibat ayahnya yang meninggal. Pasien sangat dekat dengan
ayahnya sehingga pasien merasa gagal sebagai anak karena tidak bisa membuat
ayahnya bahagia. Pasien juga merasa bahwa dia tidak bisa hidup tanpa ayahnya
karena yang selama ini memperhatikan pasien adalah ayahnya. Pasien mengaku
bahwa dia tidak dekat dengan ibunya dikarenakan ibunya terlalu sibuk dengan
pekerjaan. Hal inilah yang membuat pasien merasa selalu sendiri dan sulit
melupakan ayahnya.
 Ditambah pasien memiliki pacar yang sangat emosian dan selalu marah tanpa
sebab yang jelas, awalnya hanya memukul tembok akan tetapi lama kelamaan
sudah berani mencelakainya Pasien sering meminta tolong perihal pacarnya itu
tetapi tidak ada yang menolong sehingga sejak itu pasien sudah tidak percaya
kepada orang lain.
Awalnya aktivitas sehari-hari pasien sebagai anak kuliahan seperti pada
umumnya tetapi karena seringnya pasien menarik diri sehingga kuliahnya sudah
berantakan 3 bulan terakhir dan sering mendapat cemohan dari teman-temannya.
Pasien juga mengaku bahwa sudah tidak bersemangat lagi untuk kuliah sampai
akhirnya pasien mengajukan cuti.
 Pasien juga biasa mendengar suara anak kecil menangis,
tertawa dan memanggil dirinya. Pasien juga melihat
bayangan hitam yang tidak berbentuk hampir setiap hari
yang membuat pasien sakit perut hingga muntah. Selain itu
pasien juga susah tidur karena selalu berfikir akan kegagalan
dimasa depan.
Pasien pernah berobat ke psikiater sebelumnya. Diberikan
Arkine (2x1), Risperidone 2mg (2x1), dan Clozapine 25mg
(1x1) tetapi tidak diminum teratur dikarenakan pasien
merasa selalu gemetar. Obat terakhir diminum 1 minggu
yang lalu.
 Hendaya dan disfungsi
 Hendaya Sosial : (+)
 Hendaya Pekerjaan : (+)
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang : (+)

Faktor stressor psikososial

Faktor stressor psikososial disebabkan oleh ayahnya yang meninggal.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : Tidak ada
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya : Tidak ditemukan
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dan persalinan
dibantu oleh bidan di puskesmas serta diberikan ASI.
Sewaktu hamil, ibunya dalam keadaan sehat, riwayat
ibu dalam menggunakan alkohol tidak ada.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (2-6 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien dirawat
dengan sangat baik oleh orang tuanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (6-12 tahun)
Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah.
5. Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan :Pasien sebagai Mahasiswi
 Riwayat Pernikahan :Pasien belum menikah
 Riwayat Agama :Pasien memeluk agama Islam
 Riwayat Militer :Pasien tidak pernah
mengikuti kegiatan militer.
 Riwayat Pelanggaran Hukum :Selama ini pasien tidak pernah
terlibat dengan masalah hukum.
 Aktivitas Sosial :Pasien termasuk orang yang pendiam.
RIWAYAT KEHIDUPAN
KELUARGA
 Pasien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara. (♀,♂,♂, ♀).
 SITUASI
SEKARANG

Pasien merasa selalu sedih dan merasa tidak

bisa hidup tanpa ayahnya.
PERSEPSI TENTANG DIRI
DAN KEHIDUPANNYA

Pasien mengetahui dirinya sakit

dan merasa perlu pengobatan agar
keluhannya berkurang
PEMERIKSAAN FISIK
DAN
NEUROLOGI
 STATUS
INTERNA
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah :120/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36.5 °C
Pernapasan : 22x/menit
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, jantung dan paru – paru dalam
batas normal, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan
bawah tidak ada kelainan.
 STATUS
NEUROLOGI

GCS E4M6V5

RANGSANG kaku kuduk negatif

MENING
bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm
PUPIL
REFLEKS (+/+)
CAHAYA
FUNGSI MOTORIK keempat ekstremitas dalam batas normal.
DAN SENSORIK Tidak ditemukan refleks patologis.
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
 DESKRIPSIUMUM
Kesadaran
Penampilan • Baik
Perempuan, wajah sesuai umur (21
tahun), kulit kuning langsat,
Perilaku dan aktivitas psikomotor
perawakan sedang, memakai baju
berwarna biru, celana hitam dan jilbab • Pasien tenang
berwarna hitam. Perawatan diri baik.
Kontak mata (+), verbal (+) Pembicaraan
• Spontan, lancar, intonasi biasa

Sikap terhadap pemeriksa

• Kooperatif, kontak mata ada, verbal ada
 Keadaan Afektif (Mood)
Perasaan, Empati, dan Perhatian

Mood : Sedih
Afek : Depresif
Empati : Dapat diraba rasakan
Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :
Sesuai tingkat pendidikan
Orentasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
Daya Ingat
Jangka Panjang : Cukup
Jangka Pendek : Cukup
Jangka Segera : Cukup
Pikiran Abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak diketahui
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
 Gangguan Persepsi
 Halusinasi :
Halusinasi auditorik (+) : Pasien mendengar suara anak
kecil menangis, tertawa, dan kadang memanggil pasien.
Halusinasi visual (+) : Pasien melihat bayangan
hitam yang tidak berbentuk.
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
 PROSES PIKIR
BENTUK PIKIRAN Pikiran tidak realistik
ARUS PIKIRAN
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : relevan, koheren
ISI PIKIR
Pre-okupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikir : Tidak ada
PENGENDALIAN Baik
IMPULS
DAYA Norma Sosial : Tidak Terganggu
NILAI Uji Daya Nilai : Tidak Terganggu

Derajat 5 (menyadari penyakitnya dan faktor yang

TILIKAN berhubungan dengan penyakitnya namun tidak
(INSIGHT) menerapkan dalam perilaku praktisnya)

TARAF DAPAT Dapat dipercaya

DIPERCAYA
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
1. Seorang perempuan berusia 21 tahun datang ke poli jiwa RSUD Salewangang Maros dengan
keluhan selalu merasa sedih
2. Keluhan tersebut dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu.
3. Keluhan juga disertai susah tidur, ada bisikan sesekali, melihat bayangan hitam hampir setiap
hari, badan terasa lemas dan sulit berkonsentrasi.
4. Hal ini dipicu akibat ayahnya yang meninggal.
5. Pasien merasa bahwa dia tidak bisa hidup tanpa ayahnya karena yang selama ini
memperhatikan pasien adalah ayahnya.
6. Pasien mengaku bahwa dia tidak dekat dengan ibunya dikarenakan ibunya terlalu sibuk dengan
pekerjaan. Hal inilah yang membuat pasien merasa selalu sendiri dan sulit melupakan ayahnya.
7. Pasien memiliki pacar yang sangat emosian dan selalu marah tanpa sebab
yang jelas.
8. Awalnya aktivitas sehari-hari pasien sebagai anak kuliahan seperti pada
umumnya tetapi karena seringnya pasien menarik diri sehingga kuliahnya sudah
berantakan 3 bulan terakhir dan sering mendapat cemohan dari teman-
temannya.
9. Pasien mengaku bahwa sudah tidak bersemangat lagi untuk kuliah sampai
akhirnya pasien mengajukan cuti.
10. Pasien biasa mendengar suara anak kecil menangis, tertawa dan memanggil
dirinya.
11. Pasien melihat bayangan hitam yang tidak berbentuk hampir setiap hari
yang membuat pasien sakit perut hingga muntah.
12. Pasien susah tidur karena selalu berfikir akan kegagalan dimasa depan.
13. Pasien pernah berobat ke psikiater sebelumnya. Diberikan obat tetapi tidak
diminum teratur dikarenakan pasien merasa selalu gemetar. Obat terakhir
diminum 1 minggu yang lalu.
 EVALUASI
MULTIAKSIAL
AXIS 1 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3).

AXIS 2
Tidak memenuhi kriteria salah satu ciri kepribadian tertentu sehingga pada
pasien ini dikatakan belum mengarah ke salah satu ciri kepribadian.

AXIS 3 Tidak Ada

AXIS 4 Stressor psikososial disebabkan oleh ayahnya yang meninggal.

AXIS 5 GAF Scale 60-51.

 RENCANA
TERAPI
• Memberikan penjelasan kepada
• Olanzapine 5 mg 0-0-1 • Konseling orang-orang terdekat pasien
• THD 2 mg 0-0-1 dan memberikan dukungan
• Kalxetin 20 mg 0-0-1 moral serta menciptakan
lingkungan yang kondusif
• Vit B6 1x1 untuk membantu proses
penyembuhan dan keteraturan
pengobatan

Farmakoterapi Psikoterapi Suportif Sosioterapi

 PROGNOSIS
Ad vitam Faktor Pendukung Faktor Penghambat
• Dubia ad Bonam

Ad functionam • Adanya dukungan dari Pasien belum yakin

keluarga pada dirinya sendiri.
• Dubia ad bonam • Faktor premorbid baik  

Ad sanationam
• Dubia ad bonam
FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta

menilai efektifitas pengobatan terhadap efek samping yang telah ditimbulkan.

 REFERAT
GANGGUAN ANXIETAS
DEFINISI
Cemas (anxietas) merupakan pengalaman yang
bersifat subjektif, tidak menyenangkan, tidak
menentu, menakutkan dan mengkhawatirkan
akan adanya kemungkinan bahaya atau ancaman
bahaya, dan seringkali disertai oleh gejala-
gejala atau reaksi fisik tertentu akibat
peningkatan aktifitas otonomik.
EPIDEMIOLOGI
Perempuan > Laki-laki
Remaja > Dewasa
ETIOLOGI
• FUNGSI OTAK
BIOLOGIS • STRUKTUR OTAK

• peningkatan 4-8 kali lipat yang

GENETIK memilikiriwayat keluarga

PSIKOSOSIAL • peristiwa yang menegangkan

KLASIFIKASI
Menurut PPDGJ-III, anxietas terbagi menjadi:

F41 Gangguan anxietas lainnya

F40 Gangguan anxietas fobik F41.0 Gangguan panik (anxietas
F40.0 Agorafobia paroksismal episodik)
.00 tanpa gangguan panic F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh
.01 dengan gangguan panik F41.2 Gangguan campuran anxietas
F40.1 Fobia social dan depresif
F40.2 Fobia Khas (terisolasi) F41.3 Gangguan anxietas campuran
F40.8 Gangguan Anxietas fobik lainnya lainnya
F40.9 Gangguan Anxietas fobik YTT  F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT 
F41.9 Gangguan anxietas YTT 
PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIS

RESPON
PERILAKU AFEKTIF KOGNITIF
FISIOLOGIS
Kardiovaskular
Gelisah Tidak sabar
Konsentrasi buruk
Pernapasan

Neuromuskular Bicara cepat Ketakutan

Gastrointestinal
Pelupa
Menarik diri Rasa bersalah
Saluran perkemihan
Diagnosis Banding
 Permulaan skizofrenia
 Mania
 Psikosis atipis
 Gangguan adaptasi dengan mood cemas
 Permulaan sindroma otak organik
 Hipertiroid
 Penyalahgunaan zat
 Gangguan sistemik lain.
PENATALAKSANAAN

• Memberikan penjelasan
• anti anxietas • Konseling kepada orang-orang terdekat
• benzodiazepine pasien dan memberikan
dukungan moral serta
• anti depresan menciptakan lingkungan
yang kondusif untuk
• SSRI membantu proses
penyembuhan

Farmakoterapi Psikoterapi Suportif Sosioterapi

 PROGNOSIS
Beberapa kasus gangguan cemas dapat diatasi
dengan baik bila didapati diagnosis dini serta
tatalaksana yang baik, namun sering kali
gangguan ini dianggap sebagai sesuatu hal yang
tidak terlalu mendasari dan penting.
THANK
YOU