LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESI BERAT

TANPA GEJALA PSIKOTIK
(F32.2)

IDENTITAS PASIEN

Nama :Nn. M
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Makassar
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Bontomarannu, Sengkang

Masuk untuk pertama kalinya ke RSWS dibawa oleh

keluarga pasien.

LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat Penyakit
A.Keluhan utama :
Tidak mau makan dan bicara
B. Riwayat gangguan sekarang :

Keluhan dan Gejala :

Pasien tidak mau makan dan bicara sejak 2 minggu sebelum masuk RS.
Pasien juga sering menangis sendiri secara tiba-tiba tanpa sebab. Tampak
lemas, pandangan kosong, dan seperti tidak ada semangat untuk hidup.

Hendaya/Disfungsi:
- Hendaya dalam bidang sosial (+)
- Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
- Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial:

Pasien dipaksa oleh orangtuanya untuk melanjutkan pendidikan di
pesantren dan sejak saat itu pasien mulai mengalami perubahan
perilaku.

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya:
Pasien baru pertamakali mengalami gangguan seperti ini.
C. Riwayat gangguan sebelumnya :
Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit medis (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat infeksi (-)

Riwayat NAPZA (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat Prenatal dan Perinatal ( 0-1 tahun )
Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dokter.
Selama masa kehamilan,ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien
tumbuh dan berkembang dengan baik.
Masa Kanak Awal ( 1-3 tahun )
Pasien diasuh oleh orangtua. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien pada masa anak-anak awal sesuai dengan
perkembangan anak seusianya.Merupakan anak yang aktif dan
tidak ada masalah perilaku yang menonjol.
Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )
Pasien sekolah TK pada usia 5 tahun dan melanjutkan ke SD
sampai tamat. Prestasi di sekolah biasa saja. Pasien merupakan
anak yang pemalu dan sangat dimanjakan oleh orangtuanya.
Masa Kanak Akhir ( 11-18 tahun )
Pasien melanjutkan pendidikan ke SMP sampai tamat dan
melanjutkan pendidikan di pesantren. Prestasi biasa saja pasien
pendiam dan pemalu tapi gampang bergaul dan memiliki banyak
teman.

E. Riwayat Kehidupan keluarga :

Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara (,,).
Hubungan dengan orangtua dan saudara
lainnya baik
Pasien belum menikah.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
tidak ada.
F. Situasi Sekarang :
Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya
dan kedua kakaknya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan
kehidupannya :
Pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan
pengobatan.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Seorang perempuan dengan perawakan tinggi, kurus, rambut
lurus panjang sebahu diikat tidak teratur memakai baju warna
kuning lengan panjang dan celana training panjang berwarna
hitam.
Kesadaran: baik
Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang
Pembicaraan: Terputus-putus, intonasi lemah.
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif.
B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati,perhatian:
Mood :depresi
Afek :depresif
Empati

:dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif):

Taraf pendidikan: Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
Daya konsentrasi: Menurun
Orientasi:
Waktu : Baik
Tempat: Baik
Orang : Baik
Daya ingat:
Daya Ingat Jangka Panjang: Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Jangka Segera : Baik
Pikiran abstrak: Baik
Bakat kreatif: Menulis cerita
Kemampuan menolong diri sendiri: Terganggu

D. Gangguan persepsi:
Halusinasi:Tidak ada
Ilusi: Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi: Tidak ada
E. Proses berpikir :
Arus pikiran :
Produktivitas :Kurang
Kontiniuitas :Relevan, koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian impuls: Kurang

G. Daya Nilai
Norma Sosial: Terganggu
Uji daya Nilai: Terganggu
Penilaian Realitas: Baik
H.

Tilikan (insight) :
Derajat 5(pasien menyadari dirinya sakit
dan tidak ada tindakan perubahan yang
dilakukan untuk penyembuhan)

I. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

IV.Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

Status Internus :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernapasan
: 20 x/mnt
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36,7oC
Status neurologik
GCS : E4 V5 M6
Rangsang Meningeal : tidak dilakukan
Tidak ditemukan reflex patologis
Sistem saraf otonom dalam batas normal

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang pasien perempuan 16 tahun untukpertama kalinya
masuk rumah sakit diantar oleh keluarganya dengan keluhan
tidak mau bicara dan makan sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Pasien tampak lemas, tidak bersemangat dengan
tatapan kosong. Pasien juga sering menangis sendiri tanpa sebab,
serta jika diajak bicara pasien hanya menjawab seadanya. Pasien
juga pernah mengatakan jika pasien ingin mengakhiri hidupnya.
Pasien mulai mengalami perubahan perilaku sejak 5 bulan lalu
saat pasien dipaksa oleh orangtuanya untuk melanjutkan
pendidikan di pesantren. Awalnya pasien menolak, tapi akhirnya
pasien menerima keinginan orangtuanya tersebut Sejak saat itu
pasien menjadi lebih pendiam dan tampak lemas. Selama di
pesantren pasien berkali-kali meminta ibunya untuk
menjemputnya tetapi ibunya tidak menggubris. Hingga akhirnya
sekitar 1 bulan lalu pihak pesantren meminta ibunya untuk
menjemput pasien karena pasien tidak pernah mau makan dan
selalu mengurung diri di kamar.

Dari satus mental yang didapatkan, Seorang perempuan

16 tahun dengan perawakan tinggi, kurus, rambut lurus
panjang sebahu diikat tidak teratur memakai baju warna
kuning lengan panjang dan celana training panjang
berwarna hitam, kesadaran berubah, perilaku hipoaktif
dan aktivitas psikomotor hipotimia, verbalisasi: pasien
menjawab dengan putus-putus, intonasi lemah, keadaan
mood depresi, afek depresif. Fungsi kognitf daya
konsentrasi menurun bakat kreatif menulis cerita
kemampuan menolong diri sendiri kurang. Arus piker
produktifitas berkurang, pengendalian impuls kurang.
Daya nilai norma social terganggu, uji daya nilai
terganggu. Tilikan 5. Taraf dapat di percaya.

VI.
Evalusi Multiaksial
Aksis I:
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna yaitupasien tidak mau makan dan bicara dimana
gejala ini menimbulkan distress disability serta terdapat hendaya fungsi
psikososial, pekerjaan dan waktu senggang sehingga digolongkan sebagai
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan fisik, internal dan neurologis tidak didapatkan adanya
kelainan fisik bermakna sehingga penyebab organik dapat disingkirkan jadi
diagnosa diarahkan pada gangguan jiwa non psikotik non organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan afek depresif tidak
bersemangat dan jarang tersenyum seolah kehilangan minat sehingga
memenuhi kriteria pedoman diagnostik episode depresif. Oleh karena
semua gejala depresif telah terpenuhi dan adanya konsentrasi berkurang,
pesimistik, makan terganggu dan percobaan bunuh diri yang pernah
dilakukan sehingga memenuhi 4 gejala lainnya yang berintensitas berat
yang berlangsung kurang lebih 4 minggu sehingga dapat di diagnosis
dengan episode depresif berat tanpa gejala psikotik(F32.2).
Axis II
Pasien merupakan anak yang pendiam dan pemalu tapi memiliki banyak
teman. Pasien sangat dimanjakan oleh kedua orangtuanya sehingga
digolongkan pada kepribadian tidak khas.

Axis III
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
Axis IV
Tidak ada
Axis V
GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. Daftar Problem

Organobiologik:
Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik pada pasien.
Psikologik:
Pasien tampak tidak bersemangat dan pesimistik sehingga
membutuhkan psikoterapi.
Sosial:
Ditemukan hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang sehingga pasien membutuhkan
sosioterapi.

VIII. Rencana Terapi

Farmakoterapi :
Fluoxetine 20 mg tablet dosis 2x1
Psikoterapi Supportif :
Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien
merasa lega.
Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian
kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam
memahami penyakitnya dan bagaimana cara
menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat teratur.
Sugestif: Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa
gejalanya akan hilang dengan meningkatkan motivasi diri
pasien.
Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien,
keluarga pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga
mereka dapat memberikan dukungan moral dan
menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat
membantu proses penyembuhan.

X. Prognosis: Dubia ad bonam

Faktor pendukung:
Dukungan dari keluarga yang baik untuk kesembuhan
pasien
Pasien mengetahui kalau pasien sakit dan ingin
berobat.

Faktor penghambat:
Onset terjadi pada usia muda.

Dari faktor di atas, dapat disimpulkan bahwa

prognosis nya adalah dubia ad bonam.

IX. Follow Up
Memantau keadaan pasien dan perkembangan
penyakitnya dengan memberi tahu kepada
pasien untuk selalu teratur minum obat.

XI. Diskusi Pembahasan

Berdasarkan buku Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan
Jiwa
(PPDGJ III):
Episode depresif (F32)
Pedoman diagnostk
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, berat)
Afek depresif ( sedih, murung, lesu, menangis)
Kehilangan minat dan kegembiraan
Energi berkurang sehingga mudah lelah dan aktifitas berkurang.
Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu.
Makan terganggu.
Berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu

Episode depresi berat tanpa gejala psikotik

(f32.2)
Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
Ditambah 4 gejala lain dan beberapa diantaranya
harus berintensitas berat.
Berlangsung minimal 2 minggu.
Sangat tidak mungkin pasien mampu
meneruskan kegiatan sosial dan pekerjaan.
Medikasi yang diberikan adalah fluoxetine.
Fluoxetine merupakan obat anti depresan
golongan SSRI yang bekerja untuk meningkatkan
serotonin. Efek samping yang ditimbulkan singkat
dan dapat membaik dengan pengurangan dosis.

TERIMAKASIH