FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
STATUS PASIEN
13
: 090458
Masuk RS Tanggal
: 14 Maret 2015
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
Umur
: 22 Tahun
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Suku Bangsa
: Makassar
Status Perkawinan
: Sudah menikah
Pendidikan
Alamat
Diagnosis Sementara
Gejala-gejala Utama
: Mengamuk
LAPORAN PSIKIATRI
I.
RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan MRS
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
14
dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur selama seminggu terakhir
ini.
Awal mulanya dialami sejak SMK kelas 2 yaitu kira-kira 5 tahunyang
lalu. Pada awalnya pasien dijodohkan oleh keluarganya dengan pemuda
berinisial K pada umur 17 tahun dan sempat menikah. Pasien merasa bahagia
hanya 1 bulan pasca pernikahan dikarenakan suaminya seringkali melakukan
tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien
bercerai. Setelah cerai, pasien mengalami depresi. Pada saat itu, pasien malas
untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan lebih banyak
menyendiri di rumah. Hal tersebut terjadi selama setahun. Kemudian
akhirnya pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun.
Setelah 3 tahun bercerai, pasien sempat dijodohkan oleh ibunya dengan
seorang pemuda yang kaya. Sebelum melakukan akad nikah, pasien kabur
dan dikejar oleh orang tuanya. Sejak saat itu, pasien selalu mengamuk dan
membenci semua anggota keluarganya.
Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial ada
- Hendaya pekerjaan ada
-
15
dan
perkembangan
normal
sesuai
dengan
anak
c. Riwayat Pernikahan
16
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan memakai baju dengan motif bunga dengan celana berwarna
hitam, dengan rambut pirang lurus, perawatan diri baik.
2. Kesadaran
Berubah
3. Perilaku dan aktivitas motorik
17
: Senang
2. Afek
: Hipertimia
3. Empati
C. Fungsi intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai taraf
pendidikan
2. Daya konsentrasi
: Baik
3. Orientasi (waktu,tempat,orang)
: Baik
: Baik
5. Pikiran abstrak
: Baik
6. Bakat kreatif
: Tidak Ada
: Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas
: Membanjir
b. Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
: Tidak ada
2. Isi pikiran
18
Preokupasi
: Tidak ada
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
: Terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial
: Baik
: Baik
3. Penilaian realitas
: Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 1 (Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit, tidak percaya pada
pengobatan).
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
III.
IV.
19
berinisial K pada umur 17 tahun dan sempat menikah. Pasien merasa bahagia
hanya 1 bulan pasca pernikahan dikarenakan suaminya seringkali melakukan
tindakan kekerasan dan membawa wanita ke rumahnya. Akhirnya, pasien
memutuskan cerai. Setelah cerai, pasien sempat depresi. Pada saat itu, pasien
malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan orang terdekat dan sulit
berkonsentrasi. Hal tersebut dirasakan selama setahun. Kemudian akhirnya
pasien sembuh dan mampu melakukan aktivitasnya selama 2 tahun. Setelah
3 tahun bercerai, pasien sempat dijodohkan oleh ibunya dengan iringan
pemuda yang kaya. Sebelum melakukan akad nikah, pasien kabur dan
dikejar oleh orang tuanya. Sejak saat itu, pasien selalu mengamuk dan
membenci semua anggota keluarganya.
Dari pemeriksaan status mental ditemukan deskripsi umum,
penampilan: seorang perempuan memakai baju dengan motif bunga dengan
celana berwarna hitam dengan rambut hitam lurus, perawatan diri baik.
Kesadaran: berubah, psikomotor: pasien duduk, seringkali pasien berdiri dan
terlihat banyak bicara. Pembicaraan: lancar, spontan, intonasi tinggi.
Keadaan afek: hipertimia. Arus pikiran, produktivitas: ide yang meluap-luap,
kontinuitas: asosiasi longgar, flight if ideas, pasien juga memiliki waham
yaitu mampu berbicara dengan hewan, tilikan: derajat 1.
V.
EVALUASI MULTIAKSIAL
A. AKSIS I
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang
bermakna yaitu pasien selalu mengamuk. Terdapat hendaya dalam fungsi sosial,
pekerjaan dan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
Dari alloanamnesis, didapatkan pasien sering mengamuk, gelisah dan
sering bicara sendiri. Selain itu, dari hasil autoanamnesis pasien mengaku dapat
berbicara dengan hewan dan dapat melihat ular berkepala tujuh sehingga pasien
didiagnosis dengan Gangguan Jiwa Psikotik.
20
DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik
21
ketidakseimbangan
neurotransmitter
sehingga
memerlukan
psikofarmakoterapi.
2. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa waham
yaitu pasien mengaku mampu berbicara dengan hewan serta arus pikiran
yang mengalami flight of ideas dan asosiasi longgar yang menimbulkan
gejala psikis sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.
VII.
PROGNOSIS
Dubia
Faktor pendukung :
-
VIII.
sekurang-kurangnya
minggu
dan
cukup
berat
sampai
dilakukan. Perubahan afek harus disertai degan energi yang bertambah sehingga
terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan banyak bicara, kebutuhan tidur
berkurang, ide-ide perihal
Didapatkan juga harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat
berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur) iritabilitas dan
kecurigaan waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi sesuai
dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).
Gangguan afek bipolar terlihat dengan adanya episode berulang dimana
afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu. Pada suatu waktu terdiri
dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania dan
Hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan
energy dan aktivitas (depresi)
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar
episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung 2
minggu sampai 4-5bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama
(rata-rata sekitar 6bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang
usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup
yang penuh stress atau trauma mental lainnya.
Berdasarkan teori di atas, gejala yang didapatkan pada pasien berupa
mengamuk, sering berteriak dan melempar barang. Pasien juga sering berdandan
berlebihan, banyak bicara dan kadang berbicara sendiri. Pasien susah tidur
selama seminggu terakhir ini. Gejala ini memberikan gambaran klinik sebagai
episode kini manik. Sementara 5 tahun yang lalu, pasien pernah mengalami
depresi. Pada saat itu, pasien malas untuk beraktivitas, jarang berbicara dengan
orang terdekat dan lebih banyak menyendiri di rumah. Hal tersebut dirasakan
selama setahun. Kemudian akhirnya pasien sembuh dan mampu melakukan
aktivitasnya selama 2 tahun. Pada saat dilakukan autoanamnesis, pasien
mengatakan mampu berbicara dengan hewan. Berdasarkan penjelasan
tersebut,pasien ini didiagnosis sebagaigangguan afektif bipolar episode kini
manik dengan gejala psikotik
23
IX.
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
-
Risperidone 2 mg 2x1
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.
XI.
DM
: Bisa saya tanya-tanya ki beberapa hal tentang apa yang kita rasa dan
: Iye
DM
DM
: Mamaku
DM
24
: ayah tiriku.
DM
: ayah tiriku kayak hewan kakak. Habis manis sepah dibuang ki ibu
DM
DM
: saya disini mauka jadi pengantin dengan pacarku. Cinta tak direstui,
SMK. Disitu saya dijodohkan sama orang tua ku. Kemudian langsungka depresi
DM
sampai 1 tahun.
DM
DM
25
: kerja di tempat fitness dan reflexi. Gajinya 1,2 juta per bulan. Saya
: kalau di tempat kerja saya diam-diamji kakak. Gua kan pintar acting
marshanda, selaluka dibilang-bilangi, dibully ka. Ada juga itu ayah, mengapa
aku berbeda. Samaki itu juga sifatku waktu SMP selaluka dianiaya.
DM
: Jadi kan mira beberapa kalimi keluar masuk dadi, suka ji di sini?
: suka banget kakak. Di rumahku saya tidak suka karena dipakai tempat
pesugihan.
DM
: pernahka juga dipaksa lagi menikah sama pemuda kaya ki bedeng. Tapi
kaburka dari rumah. Dikejarka sama orang tua ku. Sampai hak tinggiku hilang.
Kayak Cinderella ma di. Hahahaha
DM
: hahahah.. bisaka liat ular banyak kepalanya. Bisaka juga bicara sama
hewan. Liatki itu kucing dia bilang laparkiii (sambil menunjuk kucing yang
berada di koridor)
DM
DM
DM
:ular jadi-jadian. Banyak kepalanya ada tujuh. Itu sana adaki saya liat
ditembok. Aduh banyak sekali saya liat. Adaki lagi dipohon sana. Pusingku
DM
26
DM
DM
DM
barang, marah-marah ?
P
DM
DM
: Nda
DM
: Nda
DM
: Tidak sakit.
DM
: senang
DM
: Iya
DM
mira?
P
DM
: Tidur ta bagus ji ?
: Bagus
DM
: Iya bisa
DM
27
DM
: Iya
DM
DM
: tidakji
DM
DM
: Tidak adaji
DM
: Ada itu ji yang ular banyak kepalanya. Bisa saya hitung ada tujuh, beda
beda juga warnanya. Itu sana bisa saya liat adaki di atas pohon.
DM
: Ohiya, ini ji saya mau tanya ki. Makasih mira ya, masuk mki lagi.
: Iye hehehe
28