LAPORAN KASUS

“Seorang Laki – Laki 66 Tahun Dengan Keluhan Nyeri Dada”

Rumaisha Qonita Tanaya

H2A013026

Pembimbing :
dr. Prahastya, Sp.PD
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2017
 DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah aktif Masalah Pasif
9 november 2017 Unstable Angina Riwayat Merokok
Pectoris
Hipertensi
Emergensi
Diabetes mellitus

Dislipidemia
 Identitas Pasien
 Nama :Tn. Asmuhan
 Tanggal lahir : 31 Desember 1950
 Umur : 66 tahun
 Jenis kelamin : Laki - laki
 Alamat : Krajan RT 3/I Margosari Limbangan, Kendal
 Pekerjaan : petani
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMP
 Bangsal : Dahlia 3
 No. RM : 431274
 Tanggal Masuk RS: 07 November 2017
 Tanggal Pemeriksaan: 09 November 2017
Anamnesis
 Keluhan utama: Nyeri dada yang memberat sejak 4 hari SMRS
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan sejak
2 minggu dan memberat sejak 4 hari SMRS, nyeri dada dirasakan
menjalar sampai ke punggung dan leher disertai berkeringat
dingin dan dada berdebar-debar. Nyeri dada hilang timbul, baik
saat aktivitas maupun saat istirahat. Nyeri dada tidak
dipengaruhi oleh pergerakan tubuh, respirasi, maupun batuk.
Pasien juga mengeluhkan tubuhnya terasa lemas, pusing, sering
lapar, dan sering haus. Pasien tidak mengeluhkan batuk, demam,
mual, muntah. BAB dan BAK normal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat hipertensi : Diakui
 Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit ginjal : Disangkal • Riwayat sakit serupa : Disangkal
• Riwayat hipertensi: Disangkal
 Riwayat DM : Diakui
• Riwayat penyakit jantung:
 Riwayat asam urat : Disangkal Disangkal
 Riwayat kolesterol : Disangkal • Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat asma : Disangkal • Riwayat alergi : Disangkal

 Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat Pribadi
◦ Kebiasaan merokok : Diakui pernah merokok sejak
usia 20 tahun, 3-5 bungkus per hari, sudah berhenti sejak 5
tahun yang lalu
 Kebiasaan minum alkohol : disangkal
 Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
 Kebiasaan olahraga : jarang dilakukan
 Kebiasaan konsumsi makanan : pasien gemar makan
makanan yang berlemak, bersantan, gorengan, jeroan, dan
makanan asin

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama istri dan satu
anaknya, biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI. Kesan ekonomi cukup.
 Aanamnesis Sistem
KEPALA
HIDUNG
Pusing (+), pusing
Pilek (-), mimisan (-),
berputar (-)
tersumbat (-)
leher kaku (-)

MULUT
MATA
Sariawan (-), luka pada
Pengelihatan
sudut bibir (-), bibir
kabur(+)
pecah-pecah (-), gusi
pandangan berputar (-),
berdarah (-), mulut
berkunang-kunang (-),
kering (-).

KULIT
TELINGA
Kulit kuning (-), pucat (-
Pendengaran berkurang
), gatal (-), bercakmerah
(-), berdenging (-),
kehitaman di bagian
keluar cairan (-), darah
dada, punggung, tangan
(-).
dan kaki (-)
 Tenggorok & leher
Sakit menelan (-), suara serak SISTEM NEUROPSIKIATRI
(-), gatal (-). Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-
), mengigau (-), emosi tidak stabil (-
SISTEM RESPIRASI
)
Sesak nafas (-), batuk (-),
tidur mendengkur (-),
SISTEM MUSKULOSKLELET
mengi (-)
Lemas (+), Nyeri otot (-),
SISTEM KARDIOVASKULAR nyeri sendi (-), kaku otot (-),
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), EKSTREMITAS ATAS
berdebar-debar (+), Luka (-), kesemutan (-), kaku
keringat dingin (+), digerakan (-) bengkak (-), sakit
nyeri dada (+)
sendi (-) panas (-)
SISTEM GI
Muntah (-), mual (-) BAB SISTEM GENITOURIN
hitam (-) ,nafsu makan Warna seperti teh (-), sering kencing
menurun (-), nyeri perut (-), nyeri saat kencing (-),kencing
(-) nanah(-),sulit memulai kencing (-),
anyang-anyangan (-).
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), kesemutan (-)
kaku digerakan (-)
bengkak (-) sakit sendi (-) Aanamnesis Sistem
panas (-)
PEMERIKSAAN
FISIK
 Keadaan Umum: Tampak lemas
 Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
 Tanda vital
TD : 212/135 mmHg
Nadi : 64 x/menit (irregular, isi dan tegangan cukup)
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,8 0C (per axilla)
 Status Gizi
BB : 65 kg
TB : 165 cm
BMI : 23,8 kg/m2 (overweight)
 Skala nyeri : 6
 Risiko Jatuh : Morse Fall Score: 30 (risiko sedang)
Kepala • kesan mesocephal

• konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direct

Mata (+/+), reflek pupil indirect (+/+), edem palpebral (-/-), pupil
isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)

Telinga • serumen (-), nyeri tekan mastoid , nyeri tekan tragus (-/-)

Hidung • nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut • sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

• pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-),

Leher
pembesaran tiroid (-)

• Jenis pernafasan : Abdominothorakal, normochest, simetris,

retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), ginekomastia (-
Thoraks
), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla
(-)
11
Inspeksi
ictus cordis tak tampak
Palpasi

ictus cordis tidak melebar, pulsus parasternal (-), pulsus

epigastrik (-), sternal lift (-)

Perkusi

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Kiri bawah jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavikula sinistra
Kanan bawah jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra

Auskultasi

BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

Datar, Simetris statis dinamis. Sama seperti kulit sekitar,

pelebaran ICS (-)

Palpasi

Nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

• Kanan : Sonor seluruh lapang paru

• Kiri : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

• Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah
halus (-), Ronkhi kasar (-), Stridor (-)
• Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan Wheezing (-), Ronkhi basah
halus (-), Ronkhi kasar (-), Stridor (-)
ABDOMEN
a. Inspeksi:
•Bentuk : datar
•Warna : sama dengan kulit sekitar
•Venektasi : (-)
b. Auskultasi: Bisingusus (+) normal 5x/detik, bruit (-)
c. Perkusi: Thympani
Pekaksisi (+) normal

d. Palpasi:
•Nyeritekan : (-)
•Defance muscular : (-)
•Hepar : dbn
•Lien : dbn
•Ginjal : dbn
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Udem (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Ulkus (-/-) (-/-)
Palmar eritem (-/-) (-/-)
Tremor (-/-) (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 No. Pemeriksaan Hasil Satuan

1. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

2. Leukosit 10^3/ul 3.8 – 10.6

Tanggal 7,26

3. Eritrosit 10^3/ul 4.4 – 5.9

7 november 2017
4,47

4. Hemoglobin 13,7 g/dl 13.2 – 17.3

5. Hematokrit 36,8 % 40 – 52

6. MCV 82,3 Fl 80 – 100

7. MCH 28,4 Pg 26 – 34

8. MCHC 34,5 g/dl 32 – 36

9. Trombosit 294 10^3/ul 150 – 440

10. RDW 12,40 % 11.5 – 14.5

11. Eosinofil absolute 0,23 10^3/ul 0.045 – 0.44

12. Basofil absolute 0,03 10^3/ul 0 – 0.02

13. Neutrofil 4,81 10^3/ul 1.8 – 8

absolute
14. Limfosit absolute 1,75 10^3/ul 0.9 – 5.2

15. Monosit absolute 0,44 10^3/ul 0.16 – 1

16. Eosinofil 3,20 % 2–4

17. Basofil 0,40 % 0–1

18. Neutrofil 66,20 % 50 – 70

19. Limfosit 24,10 % 25 – 40

Tanggal 29 oktober 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Ureum 45,8 mg/dL 10.0-50.0

Kreatinin 1,29 H mg/dL 0.60-0.90
Natrium 132,9 L Mmol/L 135-145
Kalium 4,07 Mmol/L 3.5-5.0
Klorida 95,8 Mmol/L 95-105
GDS 458 H g/dl <125
CK-MB 10 g/dl 3,2-5,2
8 november 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal

SGOT 24 U/L 0-35

SGPT 17 U/L 0-35
CK-MB 13,0 U/L 7-25

9 november 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Normal
Kolesterol total 228 H mg/dl <200
Trigliserida 327 H ug/dl <150

Kolesterol LDL 115,0 mg/dl <100

Kolesterol HDL 36,0 L mg/dl >40
X-Foto Thorax

Hasil:
a. Cor : CTR 45% (dalam batas
normal)
b. Pulmo: Tidak tampak infiltrat pada
kedua paru
Diafragma dan sudut
costophrenicus baik
Kesan : cor dan pulmo dalam batas
normal
EKG
Interpretasi:
• Irama : Sinus reguler
• Heart rate : 75 x/ menit
• Axis : deviasi kiri
• Zona transisi : lead V3
• Gelombang P : lebar: 1
kotak kecil, tinggi: 1 kotak kecil
• PR interval : 3 kotak kecil
• Komplek QRS : lebar 3
kotak kecil, q patologis di V5-
V6, S V1 + R V5 < 35 kotak kecil
• ST segmen : ST depresi di
V5,V6
• Gelombang T :T
inverted di V4,V5,V6
 DAFTAR
ABNORMALITAS
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Nyeri dada 12. Tampak lemas 15. Kreatinin 1,29 H
2. Keringat dingin 13. TD: 212/135 16. Natrium 132,9 L
3. Dada berdebar-debar 14. IMT: overweight 17. GDS 458 H
4. Badan lemas 18. Kolesterol total 228 H
5. Nyeri kepala 19. Trigliserida 327 H
6. Sering lapar 20. Kolesterol HDL 36 L
7. Sering haus 21. EKG: q patologis, ST
8. Penglihatan kabur depresi, T inversi
9. Riwayat Hipertensi
10.Riwayat Diabetes
mellitus
11.Riwayat Merokok
ANALISIS MASALAH
 Unstable Angina pectoris:
1,2,3,9,10,11,13,14,21
 Hipertensi emergensi: 1,2,3,5,9,11,13,21
 Diabetes mellitus: 4,6,7,8,10,12,17
 Dislipidemia: 11,14,18,19,20
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
1. Unstable Angina Pectoris
Assesment
a. Etiologi :
 Atherosklerosis
 Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
 Obstruksi dinamik (spasme koroner atau
vasokonstriksi)
 Obstruksi mekanik yang progresif
 Inflamasi dan/atau infeksi
b. Faktor resiko : Overweigth, Hiperkolesterolemia, HDL
rendah, rokok, kafein
c. Komplikasi : Gagal jantung, iskemik berulang, syok
kardiogenik, perikarditis, kematian
Initial plan
a. Diagnosis : EKG, ezim
d. Edukasi
jantung (CK-MB)
• Menjelaskan penyakit pasien
b. Terapi :
dan penyebabnya
O2 3 liter/menit
• Menjelaskan terapi yang akan
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
dilakukan, yaitu penanganan
Aspilet 4 x 80mg (320mg),
segera
dilanjutkan 1x 80 mg
• Menjelaskan kepada pasien
Clopidogrel 4 x 75 mg
untuk menjalankan pola hidup
(300mg), dilanjutkan
sehat
1 x 75 mg
ISDN (iv) 3mg/jam
c. Monitoring : KU, TTV, EKG
 2. Hipertensi Emergency
Assesment: c. Komplikasi : Kerusakan organ
a. Etiologi : Hipertensi
target
essensial, Hipertensi • Jantung: Hipertrofi ventrikel
sekunder kiri, Angina atau infark
b. Faktor resiko :
miokardium, Gagal jantung
 Hipertensi tidak Mata:
terkontrol • Retinopati hipertensif
 Riwayat pola makan • Ginjal:
 Kurang aktivitas fisik Nefropati hipertensif
Albuminuria
 Obesitas
Insufusensi ginjal
 Dislipidemia penyakit ginjal kronis
 Diabetes Melitus
 Psikososial dan stress
 Initial plan
a. Diagnosis : Tekanan Darah, c. Monitoring : KU, TTV, urin
Darah rutin, profil lipid, output
elektrolit, funduskopi, X- d. Edukasi :
foto thorak, EKG • Menjelaskan penyakit pasien
b. Terapi : bahwa kondisi saat ini
Non farmakologis hipertensi emergensi sehingga
perlu rawat inap
 Istirahat baring
• Menjelaskan penyebab
 Tujuan pengobatan hipertensi penyakit
emergensi adalah menurunkan • Menjelaskan terapi yang akan
tekanan darah secepat dan dilakukan
seaman mungkin dalam 1 jam. • Menjelaskan kepada pasien
Farmakologis : bisoprolol 1 x 5 mg untuk diet rendah garam dan
menjalankan pola hidup sehat
3. Diabetes Melitus
Assesment:
a. Etiologi
 Resistensi insulin
 Kelainan produksi insulin
b. Faktor risiko
 Jenis kelamin
 Usia
 Gaya hidup (makanan, jarang olahraga, stress)
c. Komplikasi
 Akut (hipoglikemi, ketoasidosis diabetikum, koma hiperosmolar
non ketotik)
 Kronik
Mikroangiopati (penyakit jantung koroner, stroke)
Makroangiopati (retinopati diabetic, nefropati diabetic, neuropati)
Initial Plan
a. Diagnosis:
 Kadar gula darah sewaktu
 Gula darah 2 jam post prandial
 HbA1C
b. Terapi:
 Sliding scale Novorapid per 3 jam
c. Monitoring : KU, TTV, darah rutin
d. Edukasi :
 Perlu dilakukan rawat inap
 Menjelaskan penyakit DM
 Gaya hidup sehat dan menjaga pola makan
 Kontrol rutin dan menjelaskan pengobatan dalam jangka
waktu yang lama
4. Dislipidemia
Assesment
a. Etiologi : kelainan metabolism lipid
b. Faktor resiko
 Pola hidup tidak sehat
 Usia
 merokok
c. Komplikasi
 Stroke
 Penyakit jantung koroner
 Sindroma koroner akut
 Peripheral srterial disease
Initial Plan
a. Diagnosis: profil lipd
b. Terapi: simvastatin 1 x 20 mg (0-0-1)
c. Monitoring: KU, TTV, profil lipid
d. Edukasi:
 Menjelaskan penyakit pasien dan penyebab
penyakit
 Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
 Menjelaskan kepada pasien untuk olahraga
teratur dan menjalankan pola hidup sehat
Progres
Note
SINDROMA KORONER AKUT
 Nekrosis miokard karena
inadekuat suplai arteria koronaria
akut :
 Ruptur plak ateroma
 Spasme koroner
 Emboli/ vaskulitis
 Trombosis/atherosklerosis
Acute Coronary Syndrome
Klasifikasi SKA

ESC Guidelines for the management of Acute Coronary

Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2011
Elektrokardiografi

 The most important

 Serial EKG is routinely
 Classify ACS
 Determine severity and
prognosis
  Elevasi Segmen ST pada J Point pada 2 lead yg
berhubungan
STEMI  ≥0.25 mV Pada laki-laki dibawah 40th
 ≥0.2 mV pada laki-laki diatas 40th, or
≥0.15 mV pada wanita di lead V2–V3
dan/atau ≥0.1 mV pada lead lainnya

Depresi Segmen ST horizontal/downsloping

NSTEMI/UAP baru ≥ 0.1 mV pada 2 lead yg berhubungan
T Inverted ≥ 0.1 mV

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in

patients presenting
with ST-segment elevation. 2011.
Marka Jantung
 Pada pasien dg SKA
Peningkatan enzinm
Troponin terjadi 4 jam
setelah onset gejala
 Troponin dapat bertahan
selama 2 minggu didalam
darah
 Pemeriksaan serial harus
dilakukan dlm 6-12 jam
jika pemeriksaan pertama
negatif Pemeriksaan
CKMB atau Troponin T
sangat bermanfaat utk
mendiagnosis SKA
ESC Guidelines for the management of Acute Coronary
Syndrome in patients without persistent ST Elevation.2012
Faktor Risiko Aterosklerosis

 Genetik
 Merokok
 Obesitas
 Hypertensi
 Usia
 Diabetes
 Asupan Lemak Jenuh
Dimana Rasa Nyeri Dirasakan??
Patofisiologi SKA
Perubahan yg tjd pd pembuluh darah koroner
Oleh karena penumpukan plak

Aterosklerosis

Gangguan pasokan darah koroner ke miokard

Area miokard kekurangan pasokan darah

Iskemia

Perubahan Metabolisme
Manifestasi klinis
Repolarisasi listrik anaerob
Perubahan Metabolisme Manifestasi
Repolarisasi listrik anaerob Klinis

ST Segment Non ST Segment Metabolisme

Elevasi Infark Elevasi Infark Nyeri
Anaerob
Miokard Miokard

Pelepasan Enzim Asam Laktat

Troponin T CKMB

Evolusi akan
Menjadi Infark
Trias komponen dalam mendiagnosa
SKA (WHO)

 Keluhan sakit dada yg berupa APTS/UAP

 Perubahan EKG, STEMI atau Non STEMI
dengan atau tanpa Q patologik
 Peningkatan Enzim jantung
Segmen ST, diukur dari akhir
QRS s/d awal gel T

 Normal : Isoelektris

 Kepentingan : Elevasi Pada injuri/infark akut

Depresi Pada iskemia

Non STEMI
STEMI
Tindakan Umum & Langkah Awal
Tirah Baring (Kelas 1C)

Oksigen utk pasien dg Saturasi<90% atau distres

nafas(I-C)

Aspirin tanpa salut 160-320 mg pd semua ps yg toleran

thdp Aspirin

Clopidogrel dosis awal 300 mg, dilanjutkan 75

mg/hari(I-C)

Anti Iskemik: NTG spray/tab

Morfin sulfat 1-5 mg IV dpt diulang setiap 10-30 menit

53
Kontra Indikasi Fibrinolitik
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
Stroke hemoragik atau stroke yg Transient Ischaemic Attact(TIA)
penyebabnya blm diketahui dg dlm 6 bulan terakhir
awitan kapanpun
Stroke iskemik 6 bulan terakhir Pemakaian antikoagulan oral
Kerusakan sistem syaraf sentral Kehamilan atau dalam 1 minggu
dan neoplasma post-partum
Trauma operasi/trauma kepala yg Resusitasi traumatik
berat dalam 3 minggu terakhir

Penyakit perdarahan Hipertensi refrakter (TDS >180

mmHg)
Diseksi aorta Penyakit hati lanjut
Infeksi endokartis
Ultus peptikum yang aktif
 Regimen Fibrinolitik untuk Infark
Miokard Akut

Agen Dosis Awal Ko Terapi Kontraindikasi

Antitrombotik spesifik
Streptokinase (Sk) 1,5 juta U dalam Heparin iv selama Sebelum SK atau
100 ml dextrose 24-48 jam Anistreptase
5% atau dlm larutan
salin 0,9% dlm 30-
60 menit
Alteplase (tPA) Bolus 15mg IV Heparin IV selama
0,75 mg/kg selama 24-48 jam
30 menit, kemudian
0,5 mg/kg selama
60 mrnit
Dosis total tidak
lebih dari 100 mg
Terapi NSTEMI

Anti Penyekat Beta (Beta Blocker) (Kelas I-B)

Iskemik
Nitrat (Kelas I-C)

Calcium Channel Blocker (CCB) (Kelas I-

B)
Terapi NSTEMI

Anti Aspirin : dosis loading 160-320 mg, dosis

Platelet pemeliharaan 75-100 mg
Ticagrelor: dosis loading 180 mg,dosis
pemeliharaan 2x90 mg
Clopidogrel: Dosis loading 300 mg, dosis
pemeliharaan 75 mg/hari
Terapi NSTEMI
Ace Captopril : 2-3 x 6,25-50 mg
Inhibitor
(Mengurangi
remodelling, Ramipril : 2,5-10 mg/hari dalam 1 atau
menurunkan angka 2 dosis
kematian pasca-
infark)
Lisinopril: 2,5-20 mg/hari dalam 1
dosis
Terapi NSTEMI
Harus diberikan pada setiap pasien SKA (tanpa
Statin kontraindikasi)Anti inflamasi dan stabilisasi Plak (Kelas I-A)

Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sblm pasien

keluar RS, target LDL<100 mg/dL (Kelas I-A)
 Terapi NSTEMI

Anti Fundaparinuks : 2,5 mg subkutan (Kelas I-A)

Koagulan
(HARUS
DITAMBAH Enoksaparin : 1 mg/kg,dua kali sehari (Kelas I-B)
KAN pd terapi
Antiplatelet
Secepat
Mungkin) UFH :Bolus i.v 60 u/g,dosis mak 4000 U, Infus i.v 12 U/kg selama 24-48
jam dg dosis maksimal 1000 U/jam, Target aPTT 1,5 – 2x Kontrol (Kelas
I-C)
Komplikasi sindroma koroner akut
 Aritmia (VF,VT,VES, AF, Blok AV, Asistol )
 Disfungsi Ventrikel kiri ( gagal jantung, syok
kardiogenik)
 Hipotensi ( infark ventrikel kanan, obat-
obatan , hipovolemia )
 Lain-lain ( nyeri dada pasca infark, reinfark,
angina pasca infark, perikarditis,
trombosis/emboli, DFT)
TERIMAKASIH