LAPORAN KASUS

“Seorang Perempuan Usia 64 tahun dengan keluhan Sesak Nafas”

Diajukan untuk memenuhi laporan kasus untuk syarat dalam menempuh Program
Pendidikan Kepaniteraan Umum Ilmu Penyakit Dalam

di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun oleh

Lisan gigih prakoso H2A013027P

Pembimbing :

dr. Hersa Donantya, Sp.Pd

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
SEMARANG
2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Lisan gigih prakoso

NIM : H2A013027P
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Stase : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Hersa Donantya, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal

Maret 2018

Pembimbing,

dr. Hersa Donantya, Sp.Pd

2
 DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

26 ebuari 2018 1. CHF NYHA III Jarang berolahraga

2. Aorta stenosis- konsumsi makanan asin
Trikuspid regurgitasi
3. Bronkopneumonia

3
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.E
Tanggal lahir : 31 Desember 1952
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ngelosari RT 01/IV Gunung Pati, Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia 4
No. RM : 550669
Tanggal Masuk RS : 24 Febuari 2018
Tanggal Pemeriksaan : 26 Febuari 2018

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 4, tanggal 26 Febuari 2018
pukul 08.00 WIB secara autoanamnesis dan alloanamnesis.

1. Keluhan Utama : Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak + 5 bulan lalu Ny.E mengeluhkan sesak nafas, sesak
dirasakan saat pasien melakukan aktivitas berat (menyapu), sesak
berkurang saat pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk.
Sejak + 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak bertambah berat.
Sesak yang dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti
mandi, berjalan. Saat istirahat pasien juga merasakan sesak nafas.
Pasien pernah menngalamai sesak nafas saat pasien tertidur. Pasien juga
merasakan sesak nafas saat posisi terlentang, namun sesak nafas
berkurang dengan posisi setengah duduk. Pasien tidur menggunakan 5

4
 bantal untuk mengurangi sesaknya. Pasien juga mengeluh sering
kencing malam hari. Pasien juga mengaku mudah lelah dan badan
serasa lemas. Pasien juga mengeluh batuk berdahak + 1 minggu, dahak
berwarna putih, darah (-). Pasien juga mengeluhkan kedua kaki
bengkak + 2 hari. Pasien tidak mengeluh mual,muntah, demam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : diakui, sejak 5 bulan yang
lalu.
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat penyakit jantung : diakui sejak 5 bulan yang
lalu
d. Riwayat stroke : disangkal
e. Riwayat DM : disangkal
f. Riwayat kolesterol : disangkal
g. Riwayat sakit paru : disangkal
h. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat DM : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat minum alkohol : disangkal
c. Riwayat konsumsi makanan asin : diakui
d. Riwayat olahraga : jarang dilakukan

6. Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama anak dan
cucunya, pembayaran menggunakan BPJS PBI. Kesan ekonomi:
Cukup.
7. Anamnesis Sistemik:
a. Keluhan utama : Sesak Nafas
b. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), leher

5
 kaku (-)
c. Mata : Penglihatan kabur(-), pandangan
berputar(-), berkunang-kunang (-).
d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
e. Telinga : Pendengaran berkurang (-),
berdenging (-), keluar cairan (-),
darah (-).
f. Mulut : Sariawan (-), luka (-), gusi berdarah
(-), mulut kering (-).
g. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-),
gatal (-).
h. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk berdahak
(+), tidur mendengkur (-)
i. Sistem kardiovaskuler :Sesak nafas (+), nyeri dada (-),
berdebar-debar(-),keringat dingin(-)
j. Sistem gastrointestinal : Mual (-),muntah (-), perut mules
(-), diare (-), nyeri ulu hati (-),
nafsu makan menurun (-), BAB
(-).
k. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-)
l. Sistem genitourinaria :Sering kencing (-), nyeri saat
kencing (-),disertai darah (-),
berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-),anyang-
anyangan (-), warna seperti teh (-)
m. Ekstremitas:
1) Atas : bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), kesemutan(-),sakit
sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritem (-)
2) Bawah: bengkak (+/+), Luka (-), gemetar (-), jari dingin (-),
kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-)
n. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
o. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Febuari 2018 pkl. 08.00 WIB
di ruang Dahlia 4:
a. Keadaan Umum : Tampak Sesak & lemas
b. Kesadaran : compos mentis, GCS 15
c. Vital sign : TD : 130/80 mmHg
Nadi:85 x/menit, regular, isi dan tegangan
cukup

6
 RR : 27 x/menit
T : 36.8C (axiler)
d. Tinggi badan : 150 cm
e. Berat badan : 36 kg
f. Status Gizi : IMT= 16,00 kg/m2 (underweight)
g. Risiko jatuh : 30 (Risiko sedang)
h. Skala nyeri :3
D. Status Generalis :
a. Kulit : hipopigmentasi(-), hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : Mesosephal(+)
c. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
(±3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal.
d. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
benda asing (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
e. Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-)
f. Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-)
g. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi
trakea (-), peningkatan JVP R+3 (+),
penggunaan otot bantu pernafasan
strenocleidomastoideus (+)

h. Thoraks
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis nampak
 Palpasi : Kuat angkat, pulsus epigastrium(+),
pulsus parasternal(+), thrill(+), sternal lift(+)
 Perkusi
Atas jantung :ICS II linea parasternal sinistra
Pinggang jantung :cekung
Kiri bawah jantung :ICS V, linea axilaris anterior
sinistra
Kanan bawah jantung :ICS V linea midclavicularis dextra
 Auskultasi : Bising jantung (bising jantung fase
sistolik (+) crescendo derajat 3 terdengar paling keras di sela iga
ke-2 tepi kanan menjalar ke apeks dan daerah karotis frekuensi
tinggi)
i. Pulmo

7
PULMO DEXTRA SINISTRA

8
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorax Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit Sama dengan kulit
sekitar sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri
3. Perkusi sonor seluruh lapang sonor seluruh lapang
paru paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan

 Wheezing - -
 Ronki basal + +
 Stridor
- -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan kulit Sama dengan kulit
sekitar sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan Tidak ada pengerasan
dan pelemahan dan pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang sonor seluruh lapang
paru paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler

9
 Suara tambahan

 Wheezing - -

 Ronki basal + +
 Stridor - -

j. Abdomen
1) Inspeksi : cekung, warna sama dengan sekitar, massa (-),
sikatrik (-), spider nevi (-)
2) Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit
3) Perkusi : pekak sisi (+), Pekak alih (-)
4) Palpasi : nyeri tekan (-), Hepar dan Lien : tidak dapat
dinilai, undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)
k. Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin (-/-) (-/-)

Udem (-/-) (+/+)

Sianosis (-/-) (-/-)

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Ulkus (-/-) (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap (25 Febuari 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 6,49 10^3/ul 3,6 – 11

Eritrosit 4,35 10^3/ul 3,8 – 5,2

Hemoglobin 13,40 g/dl 11,7 – 15,5

Hematokrit 40,20 % 35 – 47

MCV 92,40 Fl 80 – 100

MCH 30,80 Pg 26 – 34

10
MCHC 33,30 g/dl 32 – 36

Trombosit 150 10^3/ul 150 – 440

RDW 14,20 % 11.5 – 14.5

Eosinofil absolute 0,12 10^3/ul 0.045 – 0.44

Basofil absolute 0,02 10^3/ul 0 – 0.02

Neutrofil absolute 4,34 10^3/ul 1.8 – 8

Limfosit absolute 1,34 10^3/ul 0.9 – 5.2

Monosit absolute 0,67 10^3/ul 0.16 – 1

Eosinofil 2,8 % 2–4

Basofil 0,30 % 0–1

Neutrofil 67,00 % 50 – 70

Limfosit 20,60 L % 25 – 40

Monosit 10,30 H % 2– 8

b. Kimia klinik (25 Febuari 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu 124 mg/dL <125

Ureum 39,3 mg/dL 10,0-50,0

Kreatinin 0,85 mg/dL 0,60-0,90

Kalium 3,44 L mmol/L 3,5-5,0

Natrium 135,5 mmol/L 135-145

Chlorida 96,8 mmol/L 95,0-105

c. EKG (26 Febuari 2018)

11
 1. Irama : sinus, ireguler
2. Frekuensi : 70 x/menit
3. Axis: LAD
4. Zona transisi: V3 & V4
5. Morfologi gelombang
 Gel P: 1kk x 1kk
 QRS 0,08 detik
 Segmen ST: ST elevasi di V3,V4
 T: 3kk x 1kk

Kesan: sinus ireguler, frekuensi 70x/menit

d. Foto Rontgen Thorax (24 Febuari 2018)

12
 COR: CTR > 50%, Apeks
bergeser ke laterocaudal,
Kalsifikasi aorta

Pulmo: Corakan
Bronchovaskular kasar,
Bercak kesuraman (+)
paracardial kanan

Kesan :
Cor: Cardiomegali
Pumo :gambaran
Bronkopneumonia

e. Ekokardiografi (27 Febuari 2018)

Hasil:

13
  LA, LV dilatasi
 Global hipokinetik dengan fungsi sistolik LV menurun, LVEF
27% (Teich), Fungsi RV menurun, TAPSE 13
 AS severe, TR severe, AR moderate, MR mild, PR mild, PH (+)
F. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

1. Sesak nafas 9. Tampak sesak & 16. Limfosot 20,60 ( L)

2. Lemas 17. Monosit 10,30 (H)
lemas
3. Batuk 18. Kalium 3,44 (L)
10. IMT= 16,00 kg/m2
4. Kedua tungkai bengkak 19. EKG: sinus ireguler
11. JVP meningkat
5. Keluhan serupa pernah 20. Rontgen: Cardiomegali
12. Ictus cordis
21. Rontgent : bronkopneumonia
dialami pasien
tampak 22. Ekokardiografi: LA,LV dilatasi, Global
6. Riwayat penyakit
13. Bising jantung
hipokinetik dengan fungsi sistolik LV
jantung 14. Ronchi basah
7. Suka mengonsumsi menurun, LVEF 27% (Teich), Fungsi RV
halus
makanan asin 15. Pitting edema menurun, TAPSE 13
8. Jarang melakukan AS severe, TR severe, AR moderate, MR
ekstremitas
olahraga mild, PR mild, PH (+)
inferior

G. ANALISIS MASALAH
1. CHF : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,22
2. AS-TR : 1,2,4,6,7,9,12,13,15,20,22
3. Bronkopneumonia: 1,2,3, 14,16,17,18,21
H. RENCANAPEMECAHAN MASALAH
1. CHF NYHA III
Assesment
Confitmasi CHF NYHA III
Menyingkirkan Dd PPOK

14
 Initial plan
a. Diagnosis:
 Pemeriksaan enzim jantung
 Profil lipid
 Ekokardiografi
b. Terapi
 Infus NaCl 15 CC/jam
 Nasal kanul O2 3 L
 Inj. Furosemid 20 mg iv 2x1
 Bed rest semi fowler
c. Monitoring
 Keadaan Umum
 Tanda-tanda vital
 Elektrolit
 EKG
 Urine output
d. Edukasi
 Pasien istirahat, batasi asupan cairan dan diet rendah garam

2. Aorta stenosis-Trikuspid regurgitasi

Assesment
Confitmasi Aorta stenosis-Trikuspid regurgitasi
Initial plan
a. Diagnosis:
 EKG
 Pemeriksaan enzim jantung
 Profil lipid
 Ekokardiografi
b. Terapi
Aortic valve replacement, preoperative coronary angiography
c. Monitoring
 Keadaan Umum
 Tanda-tanda vital
 Elektrolit
 EKG
d. Edukasi
 Memberi tindakan yang akan dilakukan
 Kurangi aktivitas
3. Bronkopneumonia

15
 Assessment
Confitmasi Bronkopneumonia
Menyingkirkan dd bronkiolitis
Initial plan
a. Diagnosis
Rontgent thorax, pemeriksaan sputum, spirometri, kultur darah
b. Terapi
 Oksigen 3 L/menit
 Infus Ringer Laktat 7 tpm
 Ampislin 4x500mg (PO)
 Erdostein syr 3x1cth
c. Monitoring
 Keadaan umun, TTV
d. Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien akan dilakukan spirometri untuk
mengetahui kapasitas paru.
I. PROGRESS NOTE
Tanggal Follow Up
26/02/18 S Sesak, batuk
O KU : tampak lemas
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,5 oC
A CHF, Bronchopneumonia

16
 P  Monitoring KU dan TTV
 Batasi minum
 Urin tampung 24 jam
 Oksigen 3 L/menit
 Infus Ringer Laktat 7 tpm
 Inj iv. Furosemid 20 mg 3 x 1
 Lisinopril tab 5 mg 1 dd 1 P.O
 Ampislin 4x500mg (PO)
 Nebulizer 2 x 1

Tanggal Follow Up
27/02/18 S Sesak nafas, batuk
O KU : tampak lemas
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,1 oC
A CHF, Bronchopneumonia
P  Monitor KU+TTV
 Batasi minum
 Urin tampung 24 jam
 Oksigen 3 L/menit
 Infus Ringer Laktat 7 tpm
 Inj iv. Furosemid 20 mg 3 x 1
 Lisinopril tab 5 mg 1 dd 1 P.O
 Ampislin 4x500mg (PO)
 Nebulizer 2 x 1

Tanggal Follow Up
28/02/18 S Batuk
O KU : tampak lemas
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 oC
A CHF, Bronchopneumonia

17
P  Monitoring KU dan TTV
 Batasi minum
 Urin tampung 24 jam
 Oksigen 3 L/menit
 Infus Ringer Laktat 7 tpm
 Inj iv. Furosemid 20 mg 3 x 1
 Lisinopril tab 5 mg 1 dd 1 P.O
 Ampislin 4x500mg (PO)
 Nebulizer 2 x 1

18