LAPORAN KASUS

“Seorang Peremuan 60 Tahun dengan Keluhan Muntah”

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo

Disusun oleh :

Arninda Fergian Saputri

H2A013031

Pembimbing :

dr. Primawati Kartini, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

SEMARANG

2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Arninda Fergian Saputri

NIM : H2A013031
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Primawati Kartini, Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal 20 November 2017

Pembimbing

dr. Primawati Kartini, Sp.PD

2
 DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah aktif Masalah pasif

6 November 2017 1. Observasi vomitus -
2. Atelektasis
3. Anemia mikrositik
normokromatik
4. Iskemik miokardium

3
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.R
Tanggal lahir : 22 November 1959
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sukolilo 342 RT 03/IV Bangunharjo, Semarang
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia 3
Tanggal Masuk RS : 6 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2017
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 3 tanggal 8 November 2017
pukul 10.00 WIB secara autoanamnesis.

1. Keluhan Utama : Muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan mual muntah muncul secara tiba-tiba. Pasien muntah sehari
>3x, tanpa ada darah dan lendir. Mual muntah dirasakan hilang timbul
namun sering dan timbul saat aktifitas maupun sedang istirahat. Selain
itu, pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang terasa perih (+) di daerah
ulu hati dan tidak menjalar, rasa tidak enak di dada, lemas, pusing, bibir
dan tenggorokan terasa kering, batuk berdahak warna putih konsistensi
kental, sesak nafas, tidak ada keluhan BAB.

4
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat sakit serupa : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat sakit jantung : Diakui
d. Riwayat sakit ginjal : Disangkal
e. Riwayat batuk lama : Disangkal
f. Riwayat DM : Disangkal
g. Riwayat asam urat : Disangkal
h. Riwayat kolesterol : Disangkal
i. Riwayat asma : Disangkal
j. Riwayat alergi : Disangkal
k. Riwayat maag : Diakui

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat penyakit jantung : disangkal
d. Riwayat DM : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat minum Alkohol : disangkal
c. Riwayat minum jamu : disangkal
d. Riwayat minum air putih : jarang
e. Riwayat olahraga : jarang
f. Riwayat makanan : pasien sering mengkonsumsi
makanan gorengan

5
6. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal di rumah bersama anak,
menantu dan cucunya. Aktivitas harian pasien hanya di rumah. Biaya
pengobatan dengan menggunakan BPJS PBI. Kesan ekonomi cukup.

7. Anamnesis Sistemik:
a. Keluhan utama : Muntah
b. Kepala : Sakit kepala (-), pusing (+), jejas (-), leher
kaku (-)
c. Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
Konjungtiva pucat (+)

d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).

f. Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi

berdarah (-), bibir kering (+)
g. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-),
kering (+)
h. Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+)
i. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar(-), keringat
dingin (-)
j. Sistem gastrointestinal: Mual (+), muntah (+), perut mules (-),
diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
menurun (-)
k. Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), badan
lemas (+)
l. Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
disertai darah (-), berpasir (-), kencing

6
 nanah (-), sulit kencing (-), anyang -
anyangan (-), warna seperti teh (-)
m. Ekstremitas:
1) Atas : bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), kesemutan(-),sakit
sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritem (-)
2) Bawah: bengkak (-), Luka (-), gemetar (-), jari dingin (-),
kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-)
n. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
o. Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 November 2017 pukul 10.00 di
ruang Dahlia 3:

a. Keadaan Umum : Tampak lemas

b. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
c. Vital sign : TD : 120/73 mmHg
Nadi: 96 x/menit, isi & tegangan cukup
RR : 26 x/menit
T : 36,5C (axiler)
d. Tinggi badan : 150 cm
e. Berat badan : 38 kg
f. Status Gizi : 16,8 kg/m2 (berat badan kurang)
g. Risiko jatuh : 20 (Resiko ringan)
h. Skala nyeri :6
i. Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata
j. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, reflek cahaya direk (+/+), reflek
cahaya indirek (+/+)
k. Hidung : Deformitas (-),napas cuping hidung(-),

7
 discharge (-) bening
l. Telinga : Discharge (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-).
m. Mulut : bibir kering (+),sianosis (-), lidah kotor (-)
n. Kulit : hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)
o. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi
trakea (-), peningkatan JVP (-), penggunaan
otot bantu pernafasan (+)

p. Thoraks
Jantung
 Inspeksi : ictus codis nampak
 Palpasi : ictus cordis tidak melebar, tidak kuat angkat,
pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-), thrill (-)
 Perkusi
 batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
 pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
 batas kanan bawah : ICS IV linea sternalis dextra
 kiri bawah : ICS V ke medial linea
midclavicula sinistra
Kesan: cor bergeser ke kiri
 Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Asimetris statis dinamis Asimetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit Sama dengan kulit
sekitar sekitar
Bantuan otot pernafasan (+) (+)

8
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) melemah (+) melemah

3. Perkusi sonor seluruh lapang redup seluruh lapang

paru paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing - -
 Ronki kering - -
 Ronki basah (+) (+)
kasar
 Stridor - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan kulit Sama dengan kulit
sekitar sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus (+) melemah (+) melemah
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang sonor seluruh lapang
paru paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing - -
 Ronki kering - -
 Ronki basah (+) (+)

9
 halus
 Stridor - -

q. Abdomen
1) Inspeksi : datar, warna sama dengan sekitar, massa (-),
sikatrik (-), spider nevi (-)
2) Auskultasi : Bising usus 3-5 detik sekali
3) Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+),
pekak alih (-)
4) Palpasi : nyeri tekan (+) ulu hati, Hepar dan Lien : tidak
teraba, undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)
r. Ekstremitas
Superior Inferior

Akral dingin (-/-) (-/-)

Udem (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap (6 November 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 5,03 10^3/ul 3.8 – 10.6

Eritrosit 4,12 10^3/ul 4.4 – 5.9

Hemoglobin 11,60 L g/dl 13.2 – 17.3

Hematokrit 32,80L % 40 – 52

MCV 79,60L Fl 80 – 100

MCH 28,30 Pg 26 – 34

10
 MCHC 35,40 g/dl 32 – 36

Trombosit 231 10^3/ul 150 – 440

RDW 11,90 % 11.5 – 14.5

PLCR 16,8 %
Eosinofil 0,00 L 10^3/ul 0.045 – 0.44
absolute
Basofil 0,00 10^3/ul 0 – 0.02
absolute
Neutrofil 3,80 10^3/ul 1.8 – 8
absolute
Limfosit 0,81L 10^3/ul 0.9 – 5.2
absolute
Monosit 0,42 H 10^3/ul 0.16 – 1
absolute
Eosinofil 0,00 L % 2–4

Basofil 0,00 % 0–1

Neutrofil 75,60 H % 50 – 70

Limfosit 16,10 L % 25 – 40

Monosit 8,30 H % 2– 8

2. Kimia klinik (6 November 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Glukosa 95 mg/dL < 125
sewaktu
Kalium 3,19 L Mmol/L 0.60-0.90

Natrium 130,4L g/dl <125

11
3. Hasil Pemeriksaan EKG

a. Irama : sinus reguler

b. Frekuensi : 100 x/menit
c. Axis : deviasi ke kanan
d. Zona transisi : V4
e. Gel. P : Lebar 2 kotak, tinggi 1 kotak
f. Interval PR : 4 kotak
g. Kompleks QRS : Lebar 1 kotak. Gelombang S di V1 + Gelombang
R di V6 = 8 kotak
h. Segmen ST : isoelektrik
i. Gel. T : T inverted di V5-V6, lebar 3 kotak, tinggi 2 kotak
j. Gel. U : tidak tampak
k. Kesam : iskemik miokardium

12
4. Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Gambaran :
 Sonografi hepar, lien, vesika felea, pancreas, kelenjar para
aorta, ginjal, vesica urinaria dalam batas normal.

13
5. Hasil Pemeriksaan X-Foto Thorax PA

Gambaran :
Trachea : deviasi ke kiri
COR : Batas suram, deviasi ke kiri
PULMO : Corakan bronchovasculer kasar
Kesuraman kiri atas
Bulla (+)
Diafragma kiri : tenting
Sinus costophrenicus : baik
Kesan : Cor : batas suram, deviasi kekiri
Pulmo : atelektasis dan bula --- lama, destroyed lung

14
E. DAFTAR ABNORMALITAS
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang

1. Mual 11. Tampak lemas 22. Hemoglobin 11,60 L

2. Muntah 12. IMT16,8 kg/m2 23. Hematokrit 32,80 L
3. Sesak (berat badan 24. MCV 79,60 L
4. Nyeri perut kurang) 25. Limfosit absolute 0,00
5. Lemas 13. RR 26x/menit L
6. Pusing 14. Konjungtiva 26. Neutrofil 00,00 L
7. Batuk anemis 27. Limfosit 16,10 L
8. Bibir kering 15. Bibir kering 28. Monosit 8,30 H
9. Tenggorokan kering 16. Asimetris 29. EKG : iskemik
10. Rasa tidak enak di hemithorx kanan miokardium
dada dan kiri 30. X-Foto thorax : Cor:
17. Bantuan otot batas suram, deviasi ke
pernafasan : diakui kiri : jarang dilakukan
18. Stem fremitus Pulmo: Atelektasis dan
melemah bula -> destroyed lung
19. Perkusi redup
pada paru kiri
20. Ronkhi basah
halus
21. Nyeri uluhati

F. ANALISIS MASALAH
1. Vomitus dengan dehidrasi sedang : 1,2,4,5,8,9,11,14,15,21
2. Atelektasis : 3,7,13,16,17,18,19,20,30
3. Anemia mikrositik normokromik : 5,14,22,23,24
4. Iskemik miokardium : 10,21,30

15
G. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Vomitus dengan dehidrasi sedang
Assesment
a. Etiologi
 Asupan cairan buruk
 Pengeluaran cairan berlebih
b. Faktor risiko : muntah terus-menerus
c. Komplikasi:
 Syok hipovolemia
 Asidosis metabolik
Initial plan
a. Diagnosis
 Keadaan umum, darah rutin, elektrolit
b. Terapi
 Infus NaCl 3% 1 kolf dilanjutkan NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj. Ondansentron 2x1 A
c. Monitoring
 KU
 Vital signs
 Elektrolit
 Urin output
d. Edukasi
 Istirahat cukup
 Minum air putih yang cukup
 Makan-makanan bergizi seimbang
2. Atelektasis
Assesment:
a. Etiologi
 Obstruksi bronkus dan kompresi pada jaringan paru

16
b. Faktor risiko
 Genetik
 Merokok
 Kelainan dada
c. Komplikasi
 Atelektasis menghambat kemampuan paru untuk mendapatkan
oksigen sehingga dapat menyebabkan hipoksemia.
 Jaringan perut pada paru-paru. Beberapa kerusakan atau luka
ini bisa menetap setelah paru-paru mengalami reinflasi yang
dapat menyebabkan bronkiektasis.
 Pneumonia
 Kegagalan pernafasan.
Initial Plan
a. Diagnosis: X-Foto Thorax, bronkoskopi, bronkosgrafi
b. Terapi :
 Nebulizer salbutamol 2,5 mg + pulmicort 0,5mg
 Inj. Ceftriaxon 2x1gram
 Ambroxol 3x30 mg tab
c. Monitoring :
KU, TTV, X-Foto Thorax

d. Edukasi :
- Edukasi penyakit atelektasis dan komplikasinya kepada pasien
dan keluarga pasien
- Istirahat cukup
- pasien didorong untuk bernafas dalam dan kembali melakukan
aktivitas secepat mungkin.
- Berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru
yang terkena kembali bisa mengembang
- Latihan menarik nafas dalam (spirometri insentif)

17
3. Anemia mikrositik normokromik
Assesment:
a. Etiologi
 Konsumsi zat besi yang kurang (faktor nurtrisi) dalam makanan
sehari-hari.
b. Faktor risiko
 Rendahnya asupan gizi pada makanan
 Keturunan
 Penyakit kronis
Initial Plan
a. Diagnosis: darah rutin, hitung retikulosit, TIBC, feritin serum, dan
morfologi apus darah tepi
b. Terapi
 Sulfat ferrous 3x200 mg tab
 Vitamin C 3x100mg
c. Monitoring :
 KU
 TTV
 Darah rutin
d. Edukasi :
- Istirahat yang cukup
- Diet makanan bergizi dengan tinggi protein
4. Iskemik miokardioum
Assesment:
a. Etiologi :
 gangguan suplai darah
 terdapat penyumbatan aliran darah sehingga darah
kekurangan suplai oksigen
b. Faktor risiko :
 Usia
 Jarang beraktifitas fisik

18
  Stress
 Tinggi kolesterol
c. Komplikasi :
 Infark miokardium
 Edem paru akut
 Gagal jantung kongestif
Initial Plan
e. Diagnosis: EKG, ecokardiograf
 Terapi:
Aspilet 2x80mg tab
ISDN 3x5 mg sublingua
f. Monitoring :
 KU
 TTV
 EKG
g. Edukasi :
 Istirahat cukup
 Hindari stress
 Makan-makanan yang bergizi dan hindari makanan yang
tinggi kolesterol
 Minum obat teratur

19
H. PROGRESS NOTE

9/11/17 S Pasien mual, muntah, lemas, batuk, rasa tidak enak di dada, pusing,
O sesak
Keadaan Umum: cukup
Kesadaran : CM
TD 120/70mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
 Konjungtiva anemis
 Pulmo : bantuan otot pernafasan, ronchi basah halus (+) dan
Stem fremitus melemah, perkusi redup pada paru kiri
A
Vomitus
Atelektasis
P Iskemik miokardium
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
O2 3-4 L/menit
Inj metolon 3x1 vial
Inj Ceftriaxon 2x1gram
Lanzoprazol 2x1 kaps
ISDN 3x5 tab
Aspilet 80 mg 1-0-0
KSR 2x1
NaCl Kaps 2x500mg
Lactulac syr 3x1cth
10/11/17 S Pasien mual, muntah mulai berkurang ,lemas, batuk, rasa tidak enak
O di dada, pusing, sesak berkurang
Keadaan Umum: cukup
Kesadaran : CM
TD 116/68mmHg
HR : 88 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 36oC
Pemeriksaan Fisik
 Konjungtiva anemis (-)
 Pulmo : bantuan otot pernafasan, ronchi basah halus (+) dan
Stem fremitus melemah, perkusi redup pada paru kiri

A Vomitus
Atelektasis

20
 Iskemik miokardium
P Infus NaCl 0,9% 12 tpm
O2 3-4 L/menit
Inj metolon 3x1 vial
Inj Ceftriaxon 2x1gram
Lanzoprazol 2x1 kaps
ISDN 3x5 tab
Aspilet 80 mg 1-0-0
KSR 2x1
NaCl Kaps 2x500mg
Lactulac syr 3x1cth
11/11/17 S Pasien mual, muntah (-), lemas berkurang, batuk, rasa tidak enak di
O dada, pusing berkurang, sesak berkurang, badan linu
Keadaan Umum: cukup
Kesadaran : CM
TD 110/60mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,3oC
Pemeriksaan Fisik
 Konjungtiva anemis (-)
 Pulmo : bantuan otot pernafasan, ronchi basah halus (+) dan
Stem fremitus melemah, perkusi redup pada paru kiri

A Vomitus
Atelektasis
Iskemik miokardium
P Infus NaCl 0,9% 12 tpm
O2 3-4 L/menit
Inj metolon 3x1 vial
Inj Ceftriaxon 2x1gram
Lanzoprazol 2x1 kaps
ISDN 3x5 tab
Aspilet 80 mg 1-0-0
KSR 2x1
NaCl Kaps 2x500mg
Lactulac syr 3x1cth

21