Refleksi Kasus

Skrizofrenia Paranoid

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Di RS Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
Shaffira Salviana R
30101700164

Pembimbing :
dr. Elly Noerhidajati, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN KASUS

Nama : Shaffira Salviana Rachmadewi

NIM : 30101700164

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : UNISSULA

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Periode Kepaniteraan : 13 Oktober 2022

Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Judul Laporan : Skizofrenia Paranoid

Pasien : tn. IB

No CM : 00087861

Pembimbing : dr. Linda Kartika Sari Sp.KJ

Semarang, 13 Oktober 2022

Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSJD dr Amino
Gondohutomo

(dr. Linda Kartika Sari Sp.KJ)

 STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. IB
b. Umur : 47 tahun
c. Tempat/tanggal lahir : 31 desember 1975
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Cepu
f. Agama : Islam
g. Suku bangsa : Jawa
h. Pendidikan terakhir : SMP
i. Pekerjaan : Tukang batu
j. Status pernikahan : Sudah menikah
k. Tanggal periksa : 5 Oktober 2022
l. No. RM : 000878661
2. Identitas Pengantar
Nama : tn. P
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Cepu
Hubungan dengan pasien : Anak pasien
B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis
-
2. Autoanamnesis
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke UGD RSJD Amino Gondhoutomo pada tanggal 18 September 2022. Pasien

mengaku sering marah-marah dan membanting barang di rumah. Pasien sering mondar-

mandir. Pasien mengaku sudah mengalami hal tersebut sejak 8 Tahun sejak pasien ditinggal

menikah oleh mantan pacarnya. Tiga minggu SMRS pasien mengeluh sering mendengar

suara-suara bisikan. Suara bisikan muncul awalnya berupa dorongan untuk melukai diri dan

orang lain. Pasien sehari-hari pasien bekerja sebagai tukang. Pasien jarang berkomunikasi

dengan tetangga dan sering bertengkar. Makan dan minum serta bersih bersih mau tetapi

harus diingatkan (GAF 20).

Pada tahun 2020 pasien sempat memiliki berobat di Poli Psikiatri Surabaya dan minum obat

secara terkontrol lalu keluhan hilang dan pasien dapat bekerja seperti biasa, Makan dan

minum serta mandi secara mandiri. (GAF 70)

Saat ini perawatan diri pasien seperti makan, minum, dan mandi dapat dilakukan secara

mandiri tanpa disuruh. Pasien juga berinteraksi dengan pasien lainnya. Apabila ada waktu

luang, biasa pasien gunakan untuk berkumpul dengan pasien lain atau tidur. (GAF 40-31).

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri
Pernah dirawat di RSJ Surabaya 6 bulan SMRS.
2. Riwayat Medis Umum
a. Hipertensi (disangkal)
b. Diabetes (disangkal)
c. Asma (disangkal)
d. Sesak nafas (disangkal)
e. Kejang (disangkal)
3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lainnya
Penggunaan alcohol (-), zat lainnya (-), rokok (+)
 RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI
1. Riwayat Dewasa
• Riwayat Pendidikan
• Riwayat Pekerjaan
pekerjaan, mengaku sering
temannya.
• Riwayat Pernikahan
tahun lalu
• Riwayat Keagamaan
• Riwayat Kemiliteran
• Riwayat Aktifitas Sosial
• Riwayat Hukum
• Situasi Hidup Sekarang
• Riwayat Psikoseksual
ada kelainan kepribadian
• Riwayat Keluarga
saudara sudah meninggal 3
Genogram
: Pendidikan Terakhir SMP
: tukang bangunan dan sering berpindah tempat
rebutan proyek sehingga sering bertengkar dengan
: sudah menikah, memiliki riwayat ditinggal menikah 8
: Islam
: Tidak Pernah
: Pasien sering bertengkar dengan rekan kerja
: Tidak pernah
: Pasien tinggal bersama istri dan 3 anak
: Pasien berpenampilan selayaknya laki-laki dan tidak
: Orang tua pasien sudah meninggal, pasien memiliki 9
Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Tampak Laki-laki usia 47 tahun, wajah dan penampilan sesuai usia
2. Kesadaran Psikiatri
Berkabut
3. Kesadaran
Sensorium Compos
Mentis
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a) Tingkah Laku

b) Sikap




c) Sikap Kepada Pemeriksa : Kooperatif

d) Kontak Psikis : Memperhatikan dengan baik
B. Mood dan Afek
1. Mood

2. Afek


3. Kesesuaian : Sesuai

C. Pembicaraan
1. Kualitas
Fasih, intonasi sedang, volume sedang
2. Kuantitas
Cukup banyak

D. Gangguan Presespsi
1. Halusinasi
Halusinasi Auditorik: mendengar bisikan untuk menyakiti dan marah-marah
2. Ilusi
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir
Non realistik
2. Arus Pikir


3. Isi Pikir
a. Auto anamnesis

b. Jenis





c. Kesimpulan akhir
Terdapat gangguan mood authyme, afek serasi dan sesuai. Gangguan
persepsi yakni halusinasi auditorik (berupa bisikan). Bentuk pikir realistis,
arus pikir asosiasi longgar. Gangguan isi pikir delusion of control (pasien
merasa pikirannya dipaksa untuk marah-marah). waham curiga terhadap
istri telah mencuri barang-barang dirumah, merasa orang akan berbuat
jahat (waham kejar) , tetapi pasien merasa merupakan orang paing handal
dalam bertengkar. Serta pasien mengaku orang yang memiliki kekuasaan
di desanya (waham kebesaran)
 SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : berkabut (bingung)

2. Orientasi
 Tempat
Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat rumah sakit di Semarang)
 Waktu
Baik (Pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari)
 Personal
Baik (Pasien tahu sedang diwawancarai oleh siapa)
 Situasional
Baik (pasien mengetahui tempatnya sekarang kondisinya ramai)
3. Daya Ingat
 Segera
Baik (Ketika saya menyakan apakah tadi sudah makan, dan menayakan makan apa,
pasien dapat menjawab dengan baik)
 Jangka Pendek
Baik (ketika saya bertanya datang kesini diantar oleh siapa, pasien menjawab diantar
keluarganya)
 Jangka Panjang
Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat tanggal lahir beserta tahunnya)
4. Konsentrasi
Baik (Pasien dapat melakukan perhitungan 30-4, ..-4, ..-4)
5. Perhatian
Baik (Pasien dapat mengeja kata ‘dunia’)
6. Kemampuan visuospasial
Baik (pasien dapat menggambarkan jam 1)
7. Kemampuan Baca Tulis
Baik (Dapat menulis dan membaca nama pasien sendiri)
8. Pikiran abstrak
Baik (Pasien dapat mengartikan ungkapan panjang tangan, ringan tangan, dan tangan di
atas)
9. Pengandalian Implus
Baik (pasien ketika diberikan situasi berada disuatu ruangan yang terbakar pasien akan
menyelamatkan diri dengan cara keluar dan mengambil alat pemadam)
10. Pertimbangan
Baik (pasien ketika diberikan situasi menemukan dompet dijalan, pasien mengembalikan
dompet kepada pemiliknya)
11. Reabilitas
Tidak dapat dipercaya
12. Tilikan
1 (Pasien menyangkal penyakitnya)

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Sadar Penuh
2. Kesadaran : ComposMentis (E4M6V5)
3. Tanda vital
 TD : 126/77 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 RR : 24 x/menit
 Suhu : 36,7 oC
4. Kepala dan leher : Dalam Batas Normal
5. Thorax : Dalam Batas Normal
 6. Abdomen : Dalam Batas Normal
7. Ekstremitas : Dalam Batas Normal

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial (I-XII) : Dalam Batas Normal
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Ophtalmology : Tidak dilakukan
4. Motorik : Dalam Batas Normal dan tidak ditemukan kelainan
anatomi
5. Sensibilitas : Tidak dilakukan
6. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
7. Gangguan khusus : Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : Dalam Batas Normal
2. EKG : Dalam Batas Normal
3. Foto Thorak : Dalam Batas Normal

FORMULASI DIAGNOSIS

Seorang perempuan usia 39 tahun, alamat Cepu, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMP,
sudah menikah, tampak sehat, penampilan sesuai usia, kebersihan dan kerapihan kurang baik.
1. Axis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya jawaban yang
tidak realisitis. Kesadaran psikiatri jernih, kesadaran sensorium kompos mentis, tingkah laku
normoaktif, sikap kooperatif, mood eutimik, afek serasi, bentuk pikir non realistis, terdapat
halusinasi visual dan halusinasi auditorik, terdapat waham curiga, waham kejar, dan waham
kebesaran. tidak terdapat ilusi dan fobia.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan temuan yang menyatakan adanya gangguan
mental organik maupun gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
Dan dari hendaya yang dialami pasien, terdapat hendaya perawatan diri dan hubungan
sosial.
Sehingga dapat terpenuhi pengertian gangguan jiwa berdasarkan PPDGJ III yaitu
sindrom pola perilaku yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala enderitaan (distress)
atau hendaya di dalam satu atau lebih fungsi psikologik, perilaku, dan gangguan tersebut
tidak semata-mata terletak didalam hubungan antara orang itu dengan masyarajat.
Dengan Axis I F20.0 Skizofrenia paranoid, dalam data didapatkan adanya halusinasi
auditorik dan visual, serta terdapat waham curiga yang sudah berlangsung lebih dari 1 bulan
dan menimbulkan hendaya pada pasien.
2. Axis II
203.2 Tidak ada diagnosis axis II karena dalam data premorbid tidak didapatkan gangguan
kepribadian.
3. Axis III
Tidak terdapat penyakit medis umum
4. Axis IV
Stressor keluarga (Primary support group)
5. Axis V
GAF Saat masuk rumah sakit 30-21
GAF saat ini 40-31

A. Evaluasi Multiaksial
1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid
2. Aksis II : 203.2 Tidak ada Diagnosis
3. Aksis III : Tidak Ada Diagnosis
4. Aksis IV : Primary support group
5. Aksis V : GAF Premorbid (30-21), GAF mutakhir (40-31)
B. Terapi/Penatalaksanaan
 Farmakoterapi

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
Jl. Brigjen Sudiarto No. 347, Gemah, Pedurungan , Kota Semarang
KHUSUS RAWAT JALAN

Tanggal : 08/09/2022
Nama Dokter : dr. Shaffira

R/ Risperidon tab 1 mg No. XXVIII

S 2 dd 1 tab

R/ Lorzepam tab 0.5 mg No. XXVIII

S 2 dd 1 tab

Pro : An. IB
Umur : 47 th

Dasar pemilihan risperidon :

- Merupakan obat antipsikotik atipikal bermanfaat untuk mengontrol gejala positif dan
negatif serta memiliki efikasi yang baik
- Mekanisme kerja APG-2, yaitu akan berafinitas dengan dopamin D2 receptors dan
Serotonin 5HT2 Reseprtor
 Nonfarmakoterapi
• Rawat inap : untuk menghindari perlakuan yang membahayakan dan merugikan diri
sendiri dan orang sekitar, serta pengawasan terhadap kepatuhan obat
• Edukasi :
1. Penjelasan mengenai skizofrenia dan penanganan pada pasien
2. Menjelaskan Kepatuhan minum obat
3. Penjelasan mengenai efek samping obat antipsikotik
C. Prognosis
• Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Alasan = karena tidak didapatkan gangguan mental organik
• Quo ad Fuctionam : Dubia ad Bonam
Alasan = karena keadaan pasien dapat membaik apabila mengikuti terapi yang sudah
diberikan dengan baik
• Quo ad Sanam : Dubia ad Malam
Alasan = karena keadaan pasien dapat kambuh sewaktu-waktu apabila tidak
mengonsumsi obat secara teratur