LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Diajukan sebagai Persyaratan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa (Psikiatrik)

Oleh:

Keky Afrians

201920401011173

Pembimbing:

dr. Esther Haryanto, Sp.KJ

KSM ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022
 I. IDENTITAS PASIEN

● Nama : Tn. MS

● Jenis Kelamin : Laki-laki

● Umur : 58 tahun

● Alamat : Jl. Sindujoyo 7/3, Kel. Kroman, Kec. Gresik,

Kab. Gresik

● Suku Bangsa : Jawa

● Pendidikan Terakhir : SMA

● Agama : Islam

● Pekerjaan : Serabutan (dulu), sekarang tidak bekerja

● Status Pernikahan : Duda (Cerai)

● Tanggal MRS : 3 Maret 2022

● Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2022

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

1. Keluhan Utama : Mengganggu Tetangga

2. Riwayat Gangguan Sekarang

● Autoanamnesis:

Pemeriksaan dilakukan oleh Dokter Muda (DM) Keky Afrians secara

luring pada hari Rabu, 23 Maret 2022 pukul 10.30 WIB dengan setting ruang

rawat inap Gelatik Rumah Sakit Jiwa Menur.

Pemeriksaan yang dilakukan autoanamnesis dengan menanyakan kepada

pasien terkait identitas diri, keluhan yang dirasakan, permasalahan yang

dialami dari aspek keluarga, sosial, lingkungan, pendidikan, pekerjaan, dan

alasan pasien dibawa ke RSJ Menur Surabaya karena pasien dilaporkan

dengan keluhan mengganggu tetangga.

Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan selama wawancara. Pasien

dapat menjawab identitas dirinya mencakup nama, usia saat ini, pekerjaan,

pasien mengetahui bahwa rumahnya di Gresik dan mengatakan bahwa

pasien duda (cerai) dan tinggal sendiri.

Pasien mengaku dulu bekerja sebagai pekerja serabutan yaitu bantu di

tempat perikanan lumpur, pembantu di tempat jualan ikan hias dan pembantu

membuat bakso di sukorame.

Saat ditanya apakah hari ini sudah makan dan mandi, pasien mengatakan

sudah makan dan sudah mandi. Akan tetapi hanya mandi satu kali dalam

satu hari. Pasien mengatakan jarang melakukan ibadah sholat.

Pasien mengetahi bahwa sekarang berada di RSJ Menur, pasien ingat

siapa yang mengantar ke RSJ yaitu kakaknya dan keponakannya. Pasien

mengetahui mengapa pasien dibawa ke RSJ. Pasien sering merasa seperti

ada yang membisiki pasien untuk mendekati wanita disekitarnya. Pasien

mengatakan lebih sering berdiam diri dirumah.

Pasien mengatakan pernah dibawa ke RSJ Menur sebelumnya dengan

keluhan yang sama dan diberikan obat.

● Heteroanamnesis

Heteroanamnesis dilakukan melalui telepon dengan kakak kandung (Ny.

Z) pada tanggal 23 Maret 2022 pukul 18.00 WIB. Berdasarkan hasil

wawancara dengan Ny. Z, pasien dibawa ke RSJ Menur bersama

 keponakannya karena meresahkan warga dengan mengganggu tetangga

terutama perempuan di sekitar lingkungannya.

Keluhan ini dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Sebelumnya pasien

merupakan pasien RSJ Menur yang rutin berobat diantar Ny. Z dan

keponakan pasien. Pasien mendapat obat Triheksifenidil, Risperidon, dan

Clozapin. Akan tetapi sekitar 3 bulan SMRS pasien sempat kembali

kerumahnya lagi dan tinggal sendiri dan tidak ada yang mengawasi,

sehingga tidak pernah minum obat lagi. Sehari-hari pasien berkeliling ke

sekitar rumah dan sering mengganggu warga sekitar terutama perempuan

yang didekatnya. Pasien juga pernah rawat inap di RSJ Menur sebanyak

tujuh kali, terakhir pada Oktober 2021.

Pasien kurang memperhatikan penampilan, terkadang lupa untuk tidak

makan dan tidak beribadah. Setiap hari pasien makan diberi oleh Ny. Z dan

minum obat dengan pengawasan Ny. Z.

3. Riwayat penyakit sebelumnya

● Riwayat psikiatrik: Kakak pasien mengatakan bahwa pasien menderita

gejala yang serupa mulai 10 tahun yang lalu. Pasien dibawa ke RSJ

Menur sebanyak 7x serta mendapatkan obat tiap bulan.

● Riwayat medis: DM (+)

● Riwayat penyalahgunaan zat/ obat: Tidak ada riwayat penyalahgunaan

zat/obat-obatan terlarang

● Ciri kepribadian sebelumnya: Menurut kakak kandung pasien,

sebelum sakit pasien lebih sering dirumah.

4. Riwayat kehidupan pribadi

 ● Riwayat prenatal dan perinatal: Tidak ada data dikarenakan saudara

kandung tidak mengetahui persis.

● Masa kanak: Menurut keluarga, pada saat SD pasien masih sama seperti

teman sebayanya

● Masa remaja: Menurut keluarga, pada saat SMP pasien masih sama

seperti teman sebayanya

● Masa dewasa: setelah lulus SMA, pasien bekerja di Jakarta dan setelah

berhenti lalu bekerja serabutan.

5. Riwayat pendidikan: pasien bersekolah sampai SMA

6. Riwayat pekerjaan: pernah bekerja di Jakarta dan setlah itu bekerja

serabutan sebelum pasien sakit

7. Riwayat perkawinan: Duda (cerai)

8. Riwayat agama: Islam

9. Riwayat hukum: -

10. Aktivitas sosial: Saat sebelum pasien cenderung kurang bersosialisasi dan

lebih kebanyakan bengong diruang tamu sambil mendengarkan radio.

11. Penggunaan waktu luang: saat mengalami gejala, pasien sering keluar

rumah.

12. Riwayat psikoseksual: tidak diketahui

13. Situasi kehidupan sekarang: selama dirumah pasien merasa gelisah

14. Genogram: ayah dan ibu kandung pasien sudah meninggal. Pasien memiliki

12 saudara, dimana sekarang hanya pasien dan 7 saudara saja yang masih

hidup.
 x X

X
X i
X I

P : Pasien P

x : Laki-laki meninggal

XI : Laki-laki meninggal – gejala serupa

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

X
: Perempuan meninggal

15. Faktor keturunan: Kakak laki-laki kedua menderita skizofrenia dan

mendapat pengobatan rutin

16. Faktor pencetus: Keluarga menduga karena tidak mau minum obat

17. Faktor organik: -

 18. Persepsi keluarga tentang sakit pasien: Keluarga resah dengan perilaku

pasien yang terkadang mengganggu tetangga dan orang sekitarnya karena

sering mengganggu warga sekitar terutama perempuan didekatnya.

19. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: Pasien mengetahui bahwa

dirinya sedang sakit jiwa tetapi tidak tau harus berbuat apa

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Status psikiatri (diperiksa pada tanggal 23 Maret 2022)

1. Deskripsi Umum

● Penampilan: pasien laki-laki usia 58 tahun dengan penampilan yang

terkesan cukup rapi dan cukup bersih, terawat dan tidak bau, roman

wajah sesuai usia, memakai seragam ruang gelatik.

● Perilaku & Aktivitas Psikomotor :

Pasien tampak tenang, memperhatikan pemeriksa saat berbicara,

merespon baik dengan pertanyaan pemeriksa, saat diruangan banyak

tidur.

● Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

2. Kontak

● Verbal/ noverbal: verbal lancar dan dapat berkomunikasi dan menjawab

dengan lancar, menjawab seperlunya.

● Relevan

● Kontak mata (+/+)

3. Mood dan afek:

● Mood : Euthimia
 ● Afek : dangkal

● Keserasian : inappropriate

4. Persepsi : Halusinasi auditorik (+), seperti mendapat bisikan untuk mendekati

wanita disekitarnya

5. Proses berpikir

● Bentuk pikiran : Non realistik

● Arus berpikir : lambat

● Isi pikiran : pikiran tidak memadai, miskin ide

6. Kesadaran dan Kognitif

a. Kesadaran

● Kualitatif : Berubah

● Kuantitatif : GCS 456

b. Orientasi

● Waktu : baik

● Tempat : baik

● Orang : baik

c. Daya ingat

● Jangka segera: baik (pasien dapat mengingat nama pemeriksa <1

menit)

● Jangka pendek: baik (pasien mampu mengingat aktifitas pagi hari)

● Jangka panjang: baik (pasien dapat mengingat Riwayat usia)

d. Intelegensi : Kesan cukup

e. Tilikan : Derajat 2

7. Kemauan:
 Menurun

- Status internistik

● Keadaan umum : terkesan tenang, cukup bersih, cukup rapi dan tidak bau,

memakai seragam ruang gelatik

● Kesadaran : Compos mentis

● Vital Sign : dala batas normal

● Kepala dan Leher : a/i/c/d : -/-/-/-

● Thorax : Simetris, retraksi (-), sonor/sonor, suara paru vesikuler/vesikuler

Suara jantung S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

● Abdomen : Soepl, flat BU (+), Hepar dan lien tidak teraba

● Ekstremitas : Akral HKM, CRT

- Status Neurologis

● GCS : 456

● Pupil : Bulat isokor 3 mm / 3 mm

● Menigeal Sign : Tidak dilakukan

● N. Cranialis : Tidak dilakukan

● Reflek Fisiologis : Tidak dilakukan

● Reflek Patologis : Tidak dilakukan

● Motorik : 5/5 5/5

- Pemeriksaan penunjang

DL, Foto Thorax dalam batas normal

 - Pemeriksaan psikologik

Tidak ada data

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki-laki, usia 58 tahun datang ke IGD dibawa oleh kakak pasien dan keponakan

pasien dengan keluhan mengganggu tetangga. Dari autoanamnesis didapatkan

bahwa pasien mengetahui bahwa dirinya sakit sehingga dibawa ke RSJ Menur.

Pasien merasa bahwa ada yang membisikinya untuk mendekati wanita yang berada

didekatnya. Pasien mengatakan lebih sering berdiam diri dirumah, terkadang jalan-

jalan di tetangga sekitar. Pasien mengatakan pernah dibawa ke RSJ Menur

sebelumnya dengan keluhan yang sama dan diberikan obat.

Dari heteroanamnesis ditemukan bahwa pasien datang dengan keluhan

mengganggu warga sekitar terutama perempuan yang berada didekatnya sejak 3

bulan SMRS. Pasien melakukan itu setelah kembali kerumahnya dan tinggal sendiri.

Pasien pernah mengaku mendapat bisikan untuk mendekati perempuan yang berada

didekatnya.

Dari riwayat penyakit ditemukan pasien pernah opname di RSJ menur sebanyak

7x dan mendapat obat rutin dari rumah sakit yaitu Triheksifenidil, Risperidon, dan

Clozapin. 3 Bulan SMRS pasien tidak minum obat.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologi tidak ditemukan adanya abnormalitas.

Pada pemeriksaan psikiatri ditemukan adanya gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik yaitu mendapat bisikan untuk mendekati perempuan yang

berada didekatnya. Ditemukan pula gangguan proses berpikir yaitu bentuk pikiran

yang non realistis, arus miskin ide, isi pikiran yang berisi pikiran tidak memadai,
 afek dangkal. Insight pasien adalah derajat 2, karena pasien mengetahui bahwa

dirinya sakit.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL MENURUT PPDGJ III

● Aksis I: Skizofrenia tak terinci Episodik Berulang F20.33 faktor pencetus tidak

patuh minum obat

● Aksis II: ciri kepribadian tertutup sebelum bergejala

● Aksis III: riwayat diabetes melitus

● Aksis IV: Primary suport buruk

● Aksis V: GAF Scale saat ini 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VI. PENATALAKSAAN

● Psikofarmaka:

1. Risperidone 2x2 mg

● Monitoring

1. Keluhan pasien

2. Efek samping obat

3. Tanda-tanda vital

● Psikoterapi

Terhadap pasien:

1. Pengenalan mengenai penyakit, bagaimana cara pengobatan, manfaat

pengobatan dan efek samping pengobatan.

 2. Memotivasi pasien agar dapat menceritakan penyebab permasalahan

yang dialami.

3. Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan bersama atau latihan

bersama yang mendorong pasien untuk aktif bersosialisasi dengan

lingkungan sekitar.

4. Memotivasi pasien agar mengkonsumsi obat secara teratur dan rajin

kontrol setelah keluar rumah sakit.

Terhadap keluarga:

1. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami oleh pasien

sehingga keluarga dapat membantu untuk mendukung penyembuhan

pasien.

2. Memberikan edukasi kepada keluarga untuk mengurangi faktor pemicu

stress pada pasien dan mengawasi setiap kegiatan yang dilakukan pasien,

usahakan dapat melibatkan pasien dalam kegiatan sehari-hari

3. Meminta keluarga agar dapat memberikan ruang dan waktu kepada

pasien untuk bercerita dan mengutarakan isi hati dan pikiran pasien.

4. Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol secara teratur

dan memperhatikan pasien agar mengkonsumsi obat teratur dan

mendukung pasien agar memiliki aktivitas yang positif.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini yaitu Dubia ad malam

 LAMPIRAN

Anamnesis Dokter Muda dengan Pasien

Wawancara diakukan, pada :

Hari : Rabu, 23 Maret 2022

Tempat : Ruang Perawatan Gelatik RSJ Menur Surabaya.

Keterangan :

DM : Dokter Muda

Px : Pasien

(Komunikasi dengan pasien menggunakan bahasa Indonesia)

DM : Assalamualakum mas, perkenalkan saya dokter muda Keky, saya berbicara

dengan bapak siapa?

Px : Waalaikumsalam mas, saya Subandrio

DM : Usianya berapa pak? Ingat tanggal lahirnya kapan?

Px : Ingat mas tanggal 8 Mei 1963, berarti usia saya 58 tahun.

DM : Rumah pak Subandrio dimana nggih?

Px : Itu mas di Jalan Sindujoyo, Kec Gresik mas.

DM : Dirumah pak Subandrio tinggal bersama siapa?

Px : Sendiri.

DM : Orang tua pak Subandrio ?

Px : Bapak sama ibu sudah meninggal.

DM : Pak Subandrio punya saudara? Berapa saudaranya?

Px : Punya 12, yang 4 meninggal.

DM : Kakak pertama, kedua, ketiga dst laki-laki atau perempuan pak?

Yang meninggal kakak yang nomer berapa pak?

Px : Pertama perempuan, kedua laki, ketiga laki, empat perempuan, keempat

perempuan, kelima perempuan, keenam perempuan, ketujuh perempuan, kedelapan

perempuan, kesembilan perempuan, kesepuluh perempuan, kesebelas laki.

Pertama, kedua, ketiga dan keempat meninggal.

DM : Pak Subandrio apakah sudah menikah nggeh ?

Px : Duda (cerai) mas.

DM : Kalau boleh tahu cerainya kenapa nggih pak ?

Px : Diceraikan istri mas, karena dulu istri kerja di Jakarta sedangkan saya kerja di

Gresik sehingga jarang ketemu.

DM : Dulu Pak Subandrio sekolah ? Sampai apa pak sekolahnya nggih?

Px : Ya mas. SLTA mas.

DM : Pak Subandrio pekerjaannya apa?

Px : Dulu tahun 95-99 bekerja di PT Adikarya Jakarta mas, setelah phk bekerja

serabutan di Gresik.

DM : Sudah berapa lama pak Subandrio kerjanya?

Px : Sudah lama mas, tapi sekarang nggak kerja.

DM : Pak Subandrio tau ini dimana?

Px : Rumah Sakit Menur mas.

DM : Pak Subandrio ingat kesini sama siapa?

Px : Sama mbak sama keponakan saya mas.

DM : Pak Subandrio disini gimana perasaannya?

Px : Ya biasa aja mbak. Saya kapan dijemput ya mas ?

DM : Pak Subandrio sebelum dibawa kesini yang dirasakan apa?

Px : Saya banyak pikiran mas, trus dibawa kesini disuruh istirahat (refresing) kata

mbak saya.

DM : Pak Subandrio apakah pernah merasakan bisikan atau melihat sesuatu?

Px : Pernah mas, dibisiki disuruh mendekati wanita disekitar saya

DM : Sejak kapan itu pak?

Px : Lupa saya mas, tapi bisikan itu kadang pagi kadang sore mas.

DM : Sekarang yang dirasakan apa pak?

Px : Mengantuk mas, gara-gara habis minum obat.

DM : Pak Subandrio dirumah biasanya makannya berapa kali sehari?

Px : Dua mas.

DM : Pak Subandrio sehari mandi berapa kali?

Px : Satu mas.

DM : Pak Subandrio sering sholat?

Px : Dulu sebelum kesini sering ke mushola mas, tapi sekarang sudah nggak

pernah.

DM : Pak Subandrio sebelumnya sakit seperti ini? Sudah pernah berobat kesini?

Px : Iya mas, sudah dulu mas. Disini nginep.

DM : Apakah pak Subandrio teratur minum obat?

Px : Minum.

DM : Di keluarga pak Subandrio ada yang pernah sakit seperti mas tidak?

Px : Gak ada mas.

DM : Pak Subandrio dirumah kegiatannya apa pak?

Px : Sholat jamaah di mushola lalu pulang bengong di ruang tamu sambil dengerin

radio.

DM : Tidak suka main sama teman-teman pak?

Px : Ya suka, ngopi. Tapi dulu. Sekarang wes nggak.

DM : Kalau disini suka main sama teman-teman?

Px : Biasa aja mas, lebih suka tidur.

DM : Tadi sudah makan pak? Sudah mandi? Makanannya enak?

Px : Sudah. Enak.

DM : Pak sekarang jam berapa?

Px : Sebelas mas.

DM : Baik Pak Subandrio, terimakasih ya sudah mau ngobrol-ngobrol sama saya.

Setelah ini pak Subandrio kembali lagi ke kamar ya, istirahat lagi. Terimakasih pak

Subandrio.

Px : Sama-sama.

~ Wawancara Selesai ~