POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. S / 22 th

Usia/Tgl lahir : 19 th / 26 Juni 2002 Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : IRT Agama : Islam
Agama : Islam Suku : Jawa
Suku : Jawa Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gudo Alamat : Gudo
MRS Ponek 17/11/2021 RSUD Jombang

Summary of Database Clue & CueProblem Initial Planning

List Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
IDENTITAS Wanita 19 thn GIP0000 GIP0000 + - NST - MRS  Bed - Vital Sign 1. Menjelaskan
+ 29/30 29/30 Minggu Rest kepada pasien dan
Nama: Ny. K GIP0000 Minggu THIU + - USG - Keluhan keluarga mengenai
- IVFD RL 1500
Umur: 19 th/menikah KU : kenceng- THIU + Let.Kep + PPI - Darah cc/ 24 jam - HIS, DJJ hasil pemeriksaan
kenceng Let.Kep + Lengkap yang menunjukkan
MRS PPI - Inj. - Tanda- saat ini pasien
Ponek : 16/11/2021 Pukul UK: 29 - 30 dexamethasone tanda mengalami partus
23.45 minggu 2 x 6 mg IM inpartu prematurus
VT: Ø (2) selama 2x24 imminens
(ancaman
ANAMNESIS TFU: 24 cm - Nifedipin 10 mg terjadinya
Keluhan Utama : Kenceng- 2-3 x / jam kelahiran
kenceng DJJ: (+) dilanjutkan premature)
162x/menit 10mg tiap 8 jam
RPS   : Pasien datang ke 2. Menjelaskan
sampai kepada pasien dan
RSUD Jombang dengan His: +
kenceng-kenceng yang Letak: kepala kontraksi hilang keluarga bahwa
terjadi sejak tanggal saat ini kondisi
(16/11/2021 pukul 19.00) janin baik dan
Kenceng-kenceng dirasakan perlu pemantauan.
menjalar dari pinggang 3. Menjelaskan
sampai dengan perut bagian kepada pasien dan
bawah, awalnya terasa keluaga saat ini
kenceng sebentar jarang dan dilakukan tindakan
lemah, tapi sekitar beberapa untuk
jam kenceng semakin kuat mempertahankan
yaitu sekitar 10 menit satu kehamilan sampai
kali. keluhan keluar lendir pada usia aterm.
darah (-). Cairan bening/air
ketuban (-). Pasien juga
mengeluhkan keluar darah
dan lendir (16/11/2021.
Pukul 20.00) Pasien
mengaku tidak melakukan
hubungan seksual (-). Pasien
tidak merasakan ingin
mengejan. Riwayat jatuh (-).
Pasien mengeluhkan
bengkak pada kedua
kakinya. Tidak ada keluhan
nyeri kepala, nyeri ulu hati
(-), badan terasa lemas (-),
mata berkunang-kunang (-),
pandangan kabur (-).
Kehamilan saat ini
merupakan yang pertama
bagi pasien.
HPHT  : 22-04-2021
TP   : 29-01-2022
UK   : 29 / 30 minggu
Menarche: 15 tahun
Siklus : ± 30 hari, teratur
Lama : ± 7 hari
Dismenorhea : (-)
R. Menikah  : 1x 1 tahun
R. KB   : -
R. Persalinan  :
1. Hamil ini
R. ANC  : 3 x di puskesmas,
USG –
RPD   : DM (-), Alergi (-),
Sesak (-), HT (-), Trauma
(-)
RPK   : DM (-), Alergi (-),
Sesak (-), HT (-)
STU
Kesadaran   : 4-5-6 Compos
Mentis a/i/c/d -
TB/BB: 150/40 (BMI 17,8)
VS    : TD : 110/70 N: 102
RR: 20 tax: 37,1 SpO2:
97%
Kepala / Leher : a/i/c/d  :
-/-/-/-, dbn
Thorax : Bentuk normal,
gerak simetris
Pulmo : Suara nafas
vesikuler, Rh - / - , Whz - / -
Cor : S1S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : Inspeksi :
cembung (perut gravida)
Palpasi : Nyeri Tekan
(-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising Usus
(+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
(+), Edem (+/+), Cyanosis
(-), CRT < 2detik
Status obstetri
Leopold 1 :
teraba lunak (bokong) TFU
24 cm
Leopold 2 : teraba
tahanan keras di kiri
(punggung kiri)
Leopold 3 : teraba
bagian keras
(kepala)
Leopold 4 : konvergen
 (belum masuk
PAP)
DJJ : 162 x/menit
VT : Ɵ 2 cm, eff 25%,

Pemeriksaan Penunjang

Rapid Test ECLIA SARS-

Cov-2: non-reaktif

HbsAG: non-reaktif

Darah Lengkap:

Hb: 10,5 (L)

Leu: 11,39 (H)

Hct: 31,1% (L)

Thrombo: 353.000