Predictive factors of ketoacidosis in type 1 diabetes mellitus

Paediatrica Indonesiana, Vol. 59, No. 4, Juli 2019

Listianingrum, Suryono Yudha Patria, Tunjung Wibowo
Department of Child Health, Universitas Gadjah Mada Medical School/Dr. Sardjito Hospital,
Yogyakarta, Central Java, Indonesia

Pembimbing:
dr. Hakimah Maimunah, Sp.A
Oleh:
Devi Permatasari Nurazizah - 201920401011149

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kabupaten Jombang

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2021
1
Daftar Singkatan
• DM = Diabetes Mellitus
• KAD = Ketoasidosis Diabetik

2
 Pendahuluan
• KAD  komplikasi akut dari DM tipe 1.
• Kematian akibat KAD
• Negara maju : 0,15 – 0,31 %
• Negara berkembang : 3,4-13,4%
(UKK Endokrinologi, 2015; Poovazhagi, 2014)

• Prevalensi KAD : 13-80%

• Prevalensi di negara berkembang > negara maju.
• Insiden KAD pada anak DM tipe 1 1-10% per pasien per tahun.
(UKK Endokrinologi, 2015; Cohen et al, 2015)

3
 Pendahuluan

• Tahun 2007 di Jakarta prevalensi KAD pada DM tipe 1 sebesar 76,9%.

(Himawan et al, 2009)

• Studi sebelumnya risiko KAD meningkat pada :

• Kontrol metabolik yang buruk • Infeksi

• Riwayat KAD pada diagnosis pertama • Usia peripubertal
• Ketidakpatuhan terhadap pengobatan • Masalah psikologis
insulin

(Naveed et al. 2009; Rewers et al, 2002; Abdelghaffar S, 2013)

4
 Pendahuluan

• Keberhasilan tatalaksana KAD tergantung identifikasi awal tanda dan gejala.

(Cooke DW, Plotnick L. 2008)

• KAD dapat dicegah dengan mengendalikan faktor risiko KAD.

• Prediktor terjadinya KAD diidentifikasi untuk menentukan faktor-faktor yang

dapat dimodifikasi, sehingga:
• mencegah kejadian KAD

• menurunkan morbiditas dan mortalitas.

(Listianingrum, Patria SY, Wibowo, T, 2019)

5
Tujuan

Mengetahui karakteristik penderita KAD dan faktor prediktor yang

mempengaruhi terjadinya KAD.

6
 Metode Penelitian

• Jenis penelitian : Retrospective Cohort Study

• Waktu penelitian : Januari 2011 - Mei 2017

• Tempat penelitian : RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

• Subjek penelitian : 57 pasien anak sesuai kriteria inklusi dan eksklusi

• Analisis data : Analisis bivariat  Uji Chi-square

Analisis multivariat  Multivariate backward logistic regression

7
 Metode Penelitian

Kriteria Inklusi Kriteria Eklusi

• Pasien yang telah didiagnosis DM • Data rekam medis tidak lengkap
tipe 1
• Berusia 0 hari hingga ≤ 20 tahun • Kelebihan berat badan/obesitas
• Dirawat di RSUP dr. Sardjito selama • Penggunaan obat yang
masa penelitian mempengaruhi kadar gula darah
(glukokortikoid, hormon tiroid,
diazoksida, tiazid, atau dilantin)
• Kadar C-peptida normal atau tinggi

8
 Alur Penelitian
Pasien anak berusia 0 - ≤ 20 tahun yang terdiagnosis DM tipe 1
dan dirawat di RSUP Dr. Sardjito selama periode Januari 2011 - Mei 2017

Pengambilan data
Rekam medis

Kriteria inklusi Kriteria Eksklusi

Data Rekam Medis disarikan

ke kuesioner peneliti

9
 Alur Penelitian

Sampel penelitian
(n=57)

Pasien yang mengalami KAD Pasien yang tidak mengalami KAD

(n=37) (n=20)

Dilakukan analisis data :

• Uji Chi-square
• Multivariate backward logistic regression
10
Definisi Operasional

• Kepatuhan pengobatan dengan insulin

a. Kepatuhan = pasien menggunakan insulin sesuai dengan dosis yang

dianjurkan

b. Ketidakpatuhan = pasien menggunakan insulin tidak sesuai lebih dari

satu hari dari dosis yang dianjurkan

11
 Definisi Operasional

• Infeksi :

• Infeksi saluran kemih • Infeksi saluran pernafasan

• Infeksi saluran cerna

Yang terjadi sebelum KAD, didiagnosis dari :

• Anamnesis • Laboratorium

• Pemeriksaan fisik

Dalam 24 jam pertama di rumah sakit.

12
 Definisi Operasional

• Usia

• Prasekolah = usia 0 – 8 tahun

• Peripubertas = usia 8 – 20 tahun

• Tingkat Pendidikan Orang Tua

• Tingkat pendidikan rendah = Pendidikan formal terakhir SD dan SMP

• Tingkat Pendidikan menengah = Pendidikan formal terakhir SMA

• Tingkat Pendidikan tinggi = Pendidikan formal terakhir diploma, universitas,

magister, dan doktor
13
 Definisi Operasional

• Kontrol Metabolik = Berdasarkan tingkat HbA1c tiga bulan sebelum sampai tiga
bulan setelah KAD

• Tingkat Sosial Ekonomi

• Sosial ekonomi rendah = Pendapatan keluarga < Rp 1.250.000

• Sosial ekonomi menengah = Pendapatan keluarga Rp 1.250.000 - Rp

5.000.000
• Sosial ekonomi tinggi = Pendapatan keluarga > dari Rp 5.000.000

14
HASIL PENELITIAN

15
Tabel 1. Karakteristik dasar subjek

Karakteristis Total (n=57)

Jenis Kelamin, n(%)
Perempuan 40 (70.2)
Laki-Laki 17 (29.8)
Usia, n(%)
Bayi – Prasekolah (0 – 8 tahun) 8(14)
Peripubertas (8-20 tahun) 49 (86)
Tingkat Pendidikan Orang Tua, n(%)
Rendah 24 (42.1)
Menengah 17 (29.8)
Tinggi 16 (28.1)

16
Tabel 1. Karakteristik dasar subjek

Karakteristis Total (n=57)

Tingkat Sosial Ekonomi, n(%)
Rendah 16 (28.1)
Menengah 18 (31.6)
Tinggi 23 (40.4)
KAD pada diagnosis awal DM tipe 1, n(%)
Ya 34 (59.6)
Tidak 23 (40.4)
Durasi rata-rata dari DM tipe 1, tahun 3.93 (3.00)
Status Nutrisi, n(%)
Normal 37 (64.9)
Malnutrisi sedang dan berat 20 (35.1)

17
Tabel 1. Karakteristik dasar subjek
Karakteristis Total (n=57)
Infeksi, n(%)
Ya 31 (54.4)
Tidak 26 (45.6)
Jenis Infeksi, n(%)
Infeksi Saluran Kemih 12 (38.7)
Infeksi Saluran Pernafasan 12 (38.7)
Infeksi Saluran Pencernaan 4 (12.9)
Sepsis 3 (9.7)
Kontrol Metabolik, n(%)
Buruk 51 (89.5)
Sedang 4 (7)
Baik 2 (3.4)
18
Tabel 1. Karakteristik dasar subjek

Karakteristis Total (n=57)

Level rata-rata HbA1C, (%) 11.12 (2.71)
Ketidakpatuhan terapi insulin, n(%)
Ya 13 (22.8)
Tidak 44 (77.2)
Masalah Psikologis, n(%)
Ya 18 (31.6)
Tidak 32 (51.6)
Tidak ada data 7 (12.3)
Mortalitas, n(%)
Kematian 5 (8.8)

19
Tabel 2. Profil laboratorium dan klinis subjek serta hasil KAD

Profil klinis dan laboratorium Total subjek (n=37)

Gejala Klinis
Syok 20
Nausea-Vomiting 30
Nyeri Abdomen 27
Pernafasan Kussmaul 32
Kesadaran menurun 22

20
Tabel 2. Profil laboratorium dan klinis subjek serta hasil KAD
Karakteristis Total (n=57)
Profil Laboratorium
Rata-rata pH (SD) 7.10 (0.12)
Rata-rata HCO3 (SD), mEq/L 6.71 (5.21)
Rata-rata Base excess (SD) -21.58 (6.33)
Rata-rata Kadar Gula Darah (SD), g/dL 509.3 (151.6)
Rata-rata Ketonuria (+) (SD), mmol/L 3.4 (0.6)
Rata-rata Koreksi Sodium (SD), mmol/L 141.51(8.07)
Rata-rata Potasium (SD), mmol/L 4.32 (1.07)
Rata-rata Klorida (SD), mmol/L 102.44 (8.63)
Rata-rata Hemoglobin (SD), g/dL 13.63 (1.72)
Rata-rata Jumlah Leukosit (SD), x103 / mm3 22.80 (11.92)

21
Tabel 2. Profil laboratorium dan klinis subjek serta hasil KAD

Karakteristis Total (n=57)

Rawat Inap di PICU, n 10 (27)
Durasi rata-rata rawat inap per episode KAD, 8.17 (6.21)
hari (SD)
Keparahan KAD, n
Ringan 7
Sedang 10
Berat 20

22
 Tabel 3. Analisis Bivariat dari prediktor potensial KAD

Prediktor KAD KAD Bukan OR 95% Cl P

KAD value
Jenis Kelamin, n
Perempuan 28 12 2.07 0.65 to 6.67 0.22
Laki-Laki 9 8
KAD pada diagnosis awal DM tipe 1,
n
Ya 28 6 7,26 2.15 to 24.49 0.01
Tidak 9 14
Usia Peripebertal, n
Ya 4 4 2.06 0.46 to 9.33 0.43
Tidak 33 16

23
 Tabel 3. Analisis Bivariat dari prediktor potensial KAD

Prediktor KAD KAD Bukan OR 95% Cl P value

KAD
Infeksi, n
Ya 26 5 7.09 2.07 to 24.34 0.0001
Tidak 11 15
Kontrol Metabolik, n
Buruk 35 16 2.83 0.57 to 14.18 0.23
Sedang + Baik 2 4
Masalah Psikologis, n
Ada 14 4 2.17 0.60 to 7.85 0.09
Tidak ada 16 15

24
 Tabel 3. Analisis Bivariat dari prediktor potensial KAD

Prediktor KAD KAD Bukan OR 95% Cl P value

KAD
Ketidakpatuhan terapi Insulin, n
Ya 11 2 3.81 0.75 to 19.28 0.09
Tidak 26 18
Status Sosial ekonomi, n
Rendah 12 4 1.92 0.53 to 7.00 0.31
Menengah + Tinggi 25 16
Status Pendidikan Orang tua n
Rendah 17 7 1.51 0.51 to 4.86 0.42
Menengah + Tinggi 20 13

25
 Tabel 4. Analisis Multivariate logistic regression

Prediktor KAD OR 95% Cl P value

Infeksi 6.27 1.46 to 26.66 0.01
Masalah Psikologis 1.72 0.31 to 9.43 0.53
Kontrol Metabolik yang buruk 2.83 0.42 to 19.06 0.29
Ketidakpatuhan terapi insulin 3.98 0.47 to 33.49 0.20
KAD pada diagnosis awal DM tipe 1 4.77 1.19 to 19.14 0.03
Jenis Kelamin Perempuan 0.51 0.11 to 2.26 0.37
KAD pada diagnosis awal DM tipe 1* 5.37 1.47 to 19.68 0.011
Infeksi* 5.23 1.40 to 19.52 0.014

* Hasil Akhir

26
 Diskusi
Penelitian Ini Penelitian Lain

Sebanyak 37 pasien (65%) dari • Insiden KAD pada DM tipe 1

57 pasien dengan DM tipe 1  13-80%, tergantung pada
mengalami KAD   negara dan kondisi geografis.
• Angka kejadian KAD di
negara berkembang > di
negara maju.
(Cohen et al, 2015)

27
 Diskusi

Penelitian Ini Penelitian Lain

Sebanyak 37 pasien (65%) dari • Di Jakarta, insiden KAD  76,9%,

(Himawan et al, 2009)
57 pasien dengan DM tipe 1
mengalami KAD  
• Di Malaysia, insiden KAD 
44,5%.
(Gillani et al, 2012)

• Di Colorado, AS, insiden KAD 

18,6%

28
(Rewers et al, 2002)
 Diskusi

• Angka kejadian KAD pada DM Tipe 1 tinggi  Indonesia negara

berkembang dengan tingkat pendidikan, kondisi sosial ekonomi, dan
fasilitas perawatan kesehatan < di negara maju.

29
 Diskusi

Penelitian Ini Penelitian Lain

Gejala KAD Tanda-tanda klinis KAD meliputi:

• Mual dan muntah (89,2%) • Dehidrasi
• Sakit perut (73%) • Takikardia
• Takipnea
• Pernapasan kussmaul
  (86,5%)
• Pernafasan Kussmaul; nafas
• Syok (53,3%) memiliki bau aseton
• Penurunan kesadaran • Mual, muntah
(59,5%), • Nyeri perut
• Penurunan progresif tingkat
kesadaran
(Wolfsdorf et al, 2014)

30
 Diskusi

• Gejala KAD  identifikasi sedini mungkin  pasien segera diberikan

penanganan yang tepat untuk mencegah memburuknya kondisi.

• Diagnosis KAD ditegakkan berdasarkan :

• Glukosa darah > 200mg / dL

• pH <7,3

• HCO 3 < 15 mEq / L

• Ketonuria
31
 Diskusi

Penelitian Ini Penelitian Lain

54,1% pasien memiliki KAD Di Irak  38,23% pasien

parah menderita KAD parah.
  (Hadi et al, 2016)

Tingginya persentase KAD berat di RSUP Dr. Sardjito  RSUP dr. Sardjito
adalah rumah sakit rujukan pusat, sehingga pasien rujukan cenderung
memiliki kasus yang parah.
32
 Diskusi

Penelitian Ini Penelitian Lain

5 pasien meninggal (8,8%) • Di negara maju  0,15% -

0,31%
  • Di negara berkembang 
3,4% -13,4%
(Poovazhagi,2014)

• Di Pakistan  7,15%
(Naveed et al, 2009)

33
 Diskusi

Beban ekonomi dan sosial  cukup besar :

• Rata-rata lama rawat inap  8,17 (SD 6,21) hari.

• 27% pasien KAD  pengobatan PICU

• Anak-anak dengan KAD parah  harus dirawat di unit perawatan intensif.

34
 Diskusi

• Faktor prediktif yang bermakna pada penelitian ini :

• Infeksi

• KAD pada diagnosis awal DM tipe 1

Penelitian Ini Penelitian Lain

Insiden infeksi sebelum Insiden infeksi sebelum

terjadinya KAD adalah 54,4% terjadinya KAD
  • di Pakistan  26,19%
• di Irak  45,58%
(Naveed et al, 2009; Hadi et al, 2016) 35
 Diskusi

• Saat infeksi  tubuh mengeluarkan growth hormone, glukagon, kortisol, dan

epinefrin  hormon kontra-regulasi dengan efek anti-insulin  peningkatan
produksi glukosa dan keton  akumulasi keton ini memicu KAD.
(Himawan et al, 2009)

• Hiperglikemia kronis  fungsi kekebalan tubuh menurun  rentan terinfeksi.

• Kadar gula darah tinggi terus menerus  penderita lebih rentan terhadap
infeksi  hiperglikemia dan ketoasidosis.
(Butler et al, 2005)

36
 Diskusi

Penelitian Ini Penelitian Lain

infeksi yang paling umum : • Sekitar 25% wanita dengan

• infeksi saluran kemih (38,7%) DM memiliki ISK asimtomatik
• infeksi saluran pernapasan dan dites positif untuk bakteri.
(38,7%)
(Butler et al , 2005)

37
 Diskusi

• Patogen paling umum  E. Coli

• Peningkatan kejadian ISK  neuropati otonom

• Penurunan aktivitas detrusor

• Penurunan sensasi kandung kemih mengakibatkan distensi kandung

kemih

• Peningkatan sisa urine dan refluks vesikoureteral

(Butler et al, 2005)

38
 Diskusi

• Pengukuran keton darah portabel direkomendasikan untuk pasien rawat jalan

dengan risiko tinggi KAD.

• Dianjurkan untuk mengukur keton darah setelah pengukuran darah sendiri dalam
kondisi berikut:
• Glukosa darah > 250 mg / Dl
• Adanya kondisi yang memicu KAD  infeksi
• Gejala awal KAD  mual, muntah, dan perut terasa sakit.

(Listianingrum, Patria SY, Wibowo, T, 2019)

39
 KETERBATASAN

 Dari rekam medis :

• Hanya sedikit kelainan psikologis dikonfirmasi oleh pemeriksaan psikologis

atau psikiatri.
• Data gangguan makan tidak didapatkan

• Data infeksi tidak menggunakan pemeriksaan baku emas seperti kultur / PCR

 Kepatuhan penggunaan insulin hanya dinilai dari rekam medis.

40
KESIMPULAN

• Angka kejadian KAD pada DM tipe 1 65% dan angka mortalitas 8,8%

• Faktor prediktor peningkatan kejadian KAD yaitu adanya Infeksi dan

diagnosis KAD pada awal diagnosis DM tipe 1

41
SARAN

Untuk mengurangi kejadian KAD  ukur keton darah atau urin, pada:
• Pasien dengan infeksi aktif

• Gejala awal KAD  mual, muntah, dan sakit perut

• Kadar glukosa darah acak melebihi 220 mg / dL.

42
PICO
P (Population)

• 57 pasien berusia 0 hari hingga ≤ 20 tahun yang terdiagnosis DM

tipe 1

I (Index)
• Jenis kelamin, terdiagnosis KAD pada diagnosis awal DM tipe 1,
usia, infeksi, kontrol metabolik, masalah psikologis, kepatuhan
terapi insulin, tingkat sosial ekonomi, tingkat pendidikan orang
tua

43
 PICO

C (Comparison)

•-

O (Outcome)

• Kejadian ketoasidosis pada DM tipe 1

44
 VIA

A. Validity
Apakah Subyek yang mewakili populasinya direkrut pada fase Ya
awal penyakit?
Apakah subyek diikuti dalam waktu yang cukup? Ya

Apakah kriteria outcome obyektif dan dilakukan secara Tidak

tersamar?

45
 VIA

A. Validity
Bila dilakukan analisis sub-grup, apakah dilakukan penyesuaian Tidak
terhadap faktor prognostik terpenting?
Apakah hasil studi prognostic sudah divalidasi pada kelompok lain Tidak
dengan karakteristik yang sama namun diluar penelitian?

46
 VIA

B. Importancy
Apakah penelitian ini penting ? Ya

C. Applicability
Apakah pasien yang diteliti mirip dengan pasien kita ? Ya

Apakah bukti ilmiah ini bermanfaat untuk praktik kita? Ya

47
TERIMAKASIH

48