Journal Reading Sidang 1

Necrotizing enterocolitis in the preterm:

newborns medical and nutritional
Management in a Single-Center Study
Wisnu Barlianto, Maria Rachmawati, Muhammad Irawan, Desy Wulandari

Oleh : dr. Deddy Christian Aritonang*

Pembimbing : dr. Ery Olivianto, Sp.A(K)**
dr. Muchammad Fahrul Udin, Sp.A(K), M.Kes**

*PPDS Ilmu Kesehatan Anak, RSUD DR. Saiful Anwar, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
**Divisi Respirologi, RSUD DR. Saiful Anwar, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

RSUD DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
 Latar Belakang

• Necrotizing enterocolitis (NEC) adalah penyakit kritis yang umum terjadi pada bayi prematur.

• Kejadian NEC bervariasi antara unit perawatan intensif neonatal, dengan prevalensi rata-rata sekitar 7%

pada bayi dengan berat lahir sangat rendah (VLBW) yaitu bayi dengan berat lahir kurang dari 1500g.

• Kematangan barier usus dan disbiosis mikrobiota usus dapat berkontribusi pada peradangan usus dan

kerusakan yang terjadi pada pasien-pasien ini.

• Bell’s stage membagi tingkat keparahan penyakit ini dan memandu pendekatan pengobatan.

• Pada stage I dan II, terapi meliputi antibiotik spektrum luas dan nutrisi parenteral, dengan penghentian

sementara nutrisi enteral selama 7 hingga 14 hari.

REFERENSI
1. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. 2011;364(3):255– 64. https://doi.org/10.1056/NEJMra1005408.
2. Cutland CL, Lackritz EM, Mallett-Moore T, Bardají A, Chandrasekaran R, Lahariya C, et al. Low birth weight: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data. Vaccine. 2017;35(48Part A):6492–500.
3. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187(1):1–7. https://doi.org/10.1097/ 00000658-197801000-00001.
4. Gregory KE, DeForge CE, Natale KM, Phillips M, Van Marter LJ. Necrotizing enterocolitis in the premature infant. Adv Neonatal Care. 2011;11(3):155–66. https://doi.org/10.1097/ANC.0b013e31821baaf4.
 Latar Belakang

• Pada stage III, gejala memburuk atau penyakit lebih parah, seperti instabilitas hemodinamik, jumlah trombosit

rendah, CID, peritonitis, atau pneumoperitoneum. Pada kasus-kasus ini, operasi biasanya diperlukan.

• Tingkat kematian pada kasus NEC yang membutuhkan operasi berkisar antara 3 hingga 30%.

• Operasi yang melibatkan reseksi usus besar dapat menyebabkan sindrom usus pendek.

• Secara histologis, terjadi adaptasi struktur usus yang tersisa, seperti pemanjangan vili, pelebaran kripta, dan

peningkatan proliferasi enterosit. Perubahan ini meningkatkan kapasitas penyerapan usus yang tersisa.

• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi populasi pasien yang terkena NEC, mengumpulkan data

klinis mereka, dan menganalisis implikasi gizi dari penyakit ini.

REFERENSI
5. Ou J, Courtney CM, Steinberger AE, Tecos ME, Warner BW. Nutrition in necrotizing enterocolitis and following intestinal resection. Nutrients. 2020; 18(2):12(2). https://doi.org/10.3390/nu12020520.
6. Schnabl K-L, Van Aerde J-E, Thomson A-B, Clandinin M-T. Necrotizing enterocolitis: a multifactorial disease with no cure. World J Gastroenterol. 2008;14(14):2142–61. https://doi.org/10.3748/wjg.14.2142.
7. Warner BW. The pathogenesis of resection-associated intestinal adaptation. Cell Mol Gastroenterol Hepatol. 2016;2(4):429–38. https://doi.org/10.1016/j. jcmgh.2016.05.001..
 Metode
Desain Penelitian Observational prospective study

Neonatology and Neonatal Intensive Care, “Policlinico P. Giaccone”, Palermo

Waktu dan Tempat
pada Januari 2015 – Januari 2019

Sampel Penelitian 18 anak dengan NEC yang dirawat di RS di atas

• Data diambil dari rekam medis:kondisi klinis, usia saat diagnosis, progress penyakit, terapi nutrisi, dan
manajemen pembedahan + jumlah kunjungan (perawatan multidisiplin)
Prosedur • Tujuan utama: mengevaluasi survival rate, distribusi dan karakteristik dengan single cohort, serta
evaluasi perbedaah pendekatan dan observasi kemungkinan clinical outcomes
• Data ditampilkan dalam tabel standar
• Variabel kategori disintesis menjadi frekuensi, persentase, dan distribusi statistik

Persetujuan Etik Sesuai panduan ”Declaration of Helsinski” dan disetujui oleh the ethical committee of the center

• SPSS versi 16.0, Data dinyatakan sebagai mean (SD)

Analisis Statistik • Menggunakan paired and unpaired T-test untuk mengevaluasi perbedaan antar kelompok, serta tingkat
signifikan yang relevan (P<0,05)
 Hasil

• Total ada 18 bayi subjek (8 laki-laki dan 10 perempuan)

• Rata-rata usia kehamilan adalah 29 minggu 1 hari.

• Rata-rata berat saat lahir adalah 1078 gram.

• 4 bayi LBW, 4 bayi VLBW, dan 10 bayi ELBW

• Mengenai tingkat keparahan NEC, 14 bayi stage III, 4 bayi

stage II, dan tidak ada stage I.

• 8 bayi meninggal selama perawatan (survival rate 55,5%)

• Beberapa subjek memiliki penyakit komorbid tertentu: 2 bayi

patologi genetik, 5 bayi ductus arteriosus persisten, dan 1 bayi

penyakit jantung hipertrofi.

Fig. 1 dan 2 menggambarkan distribusi kasus berdasarkan usia

kehamilan dan berat lahir.
 Hasil
NUTRISI PARENTERAL

• Pada rangkaian kasus kami, karena prematuritas, banyak bayi mulai mendapatkan

nutrisi parenteral sebelum timbulnya NEC.

• Rata-rata, bayi dalam populasi kami mendapatkan nutrisi parenteral selama 50 hari.

• Mengenai komposisi formula parenteral yang diberikan, 12 bayi menerima emulsi

lipid minyak zaitun, 5 bayi menerima emulsi lipid kedelai, dan 1 bayi menerima

formula parenteral bebas lipid.

PENGGUNAAN SUPLEMEN DAN OBAT-OBATAN

• 2 bayi menerima karnitin, 4 bayi menerima suplemen zat besi secara oral, 1 bayi menerima suntikan

unsur trace, dan 9 bayi menerima multivitamin secara oral.

• 6 bayi menerima antasida dan 4 bayi menerima UDCA (asam urso-deoksikolat).

 Hasil
PEMBEDAHAN

• 4 pasien tidak dibedah (22,2%), 14 pasien dibedah (77,8%).

• Pembedahan dilakukan rata-rata setelah 32,5 hari kehidupan

• Dari bayi dibedah, 5 bayi menjalani reseksi usus dengan pemasangan ileostomi (27,8%), 4 bayi hanya

menjalani pemasangan ileostomi (22,2%), 1 bayi menjalani kolostomi, dan 2 bayi tidak menjalani reseksi

maupun ileostomy, 2 pasien drainase perut tanpa tindakan bedah tambahan.

• Dalam kelompok bayi yang menjalani pembedahan, reintroduksi nutrisi enteral dilakukan rata-rata

setelah 17,7 hari dari pembedahan.

 Hasil

Tanda-tanda utama intoleransi makanan yang menyebabkan

penghentian pemberian makanan enteral adalah distensi
perut (83,2%), stagnasi (33,3%), dan perdarahan usus
(27,7%)

Tanda-tanda sistemik yang paling sering muncul adalah

peningkatan indeks peradangan (55,5%) dan trombositopenia
 Hasil

Temuan radiologis yang diamati adalah pneumoperitoneum (38,9%), air fluid level (38,9%),
dan distensi intestinal (38,9%). Pneumatosis portal dan aerobilia merupakan tanda radiologis
yang kurang sering ditemukan.
 Diskusi

• Masalah pencegahan NEC adalah pengenalan nutrisi enteral dan jenis formula yang diberikan.

• ASI terbukti sebagai faktor perlindungan, dengan insiden NEC yang lebih rendah

• Komponen ASI, seperti IgA, faktor pertumbuhan, dan asam lemak poliunsaturasi, berkontribusi pada

fungsi imun saluran gastrointestinal dan integritas membran mukosa.

• Oligosakarida dalam ASI juga memiliki efek merangsang pertumbuhan flora bakteri yang sehat.

• Berat lahir rendah dan prevalensi NEC bedah yang tinggi dapat menjelaskan tingginya tingkat

kematian total dalam sampel kami.

REFERENSI
9. Morgan J, Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:CD000504. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000504.pub4.
10. Nangia S, Vadivel V, Thukral A, Saili A. Early Total enteral feeding versus conventional enteral feeding in stable very-low-birth-weight infants: a randomised controlled trial. Neonatology. 2019;115(3):256–62. https://doi. org/10.1159/000496015.
11. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, Donovan EF. Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol. 2009;29(1):57–62. https://doi.org/10.1038/ jp.2008.117.
 Diskusi

TERAPI MEDIS NEC

• Terapi medis NEC yaitu pemberian antibiotik spektrum luas, puasa, dan inisiasi nutrisi parenteral.

• Reintroduksi pemberian makanan enteral secara dini terkait dengan lebih sedikit komplikasi dan

pengobatan antibiotik yang lebih singkat.

• Puasa enteral yang terlalu lama dapat menyebabkan kekurangan vitamin dan zat gizi, atrofi mukosa

usus, pertumbuhan bakteri berlebihan, dan komplikasi pada nutrisi parenteral yang berkepanjangan.

• Penting untuk meminimalkan puasa dan memulai kembali pemberian makanan enteral segera

setelah ada perbaikan klinis.

REFERENSI
18. Valpacos M, Arni D, Keir A, Aspirot A, Wilde JCH, Beasley S, et al. Diagnosis and Management of Necrotizing Enterocolitis: an international survey of neonatologists and pediatric surgeons. NEO. 2018;113(2):170–6.
19. Hock AM, Chen Y, Miyake H, Koike Y, Seo S, Pierro A. Initiation of enteral feeding after necrotizing enterocolitis. Eur J Pediatr Surg. 2018;28(1):44–50.
20. Bohnhorst B, Müller S, Dördelmann M, Peter CS, Petersen C, Poets CF. Early feeding after necrotizing enterocolitis in preterm infants. J Pediatr. 2003; 143(4):484–7.
 Diskusi

NUTRISI PARENTERAL

• Nutrisi parenteral diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan mempercepat pemulihan.

• Pemberian nutrisi enteral secepat mungkin setelah ada perbaikan klinis dapat mengurangi

komplikasi dan memperpendek masa rawat inap.

• ASI memiliki efek pelindung terhadap NEC karena kandungan komponen-komponen seperti IgA,

faktor pertumbuhan, dan asam lemak tak jenuh.

• Pemilihan emulsi lipid yang tepat pada nutrisi parenteral, seperti Smoflipid, dapat mengurangi risiko

komplikasi metabolik, terutama penyakit hati dan kegagalan usus.

REFERENSI
31. Kalish BT, Le HD, Fitzgerald JM, Wang S, Seamon K, Gura KM, et al. Intravenous fish oil lipid emulsion promotes a shift toward anti- inflammatory proresolving lipid mediators. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2013;305(11):G818–28.
32. Muhammed R, Bremner R, Protheroe S, Johnson T, Holden C, Murphy MS. Resolution of parenteral nutrition–associated jaundice on changing from a soybean oil emulsion to a complex mixed-lipid emulsion. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(6):797–802.
33. Mundi MS, Martindale RG, Hurt RT. Emergence of mixed-oil fat emulsions for use in parenteral nutrition. J Parenter Enter Nutr. 2017;41(1S):3S–13S.
 Diskusi

PEMBEDAHAN

• Pada kasus NEC yang mengalami komplikasi seperti perforasi usus, perlu dilakukan operasi.

• Jenis operasi dapat bervariasi, seperti reseksi usus dengan pemasangan enterostomi, pemasangan

enterostomi saja, atau tindakan laparotomi tanpa reseksi atau enterostomi.

• Setelah reseksi usus yang luas, dapat terjadi kegagalan usus yang membutuhkan adaptasi usus

• Strategi nutrisi pasca operasi bertujuan meningkatkan adaptasi usus

• Pemberian ASI memberikan banyak manfaat dalam adaptasi usus, terutama karena kandungan

faktor pertumbuhan yang tinggi.

REFERENSI
31. Kalish BT, Le HD, Fitzgerald JM, Wang S, Seamon K, Gura KM, et al. Intravenous fish oil lipid emulsion promotes a shift toward anti- inflammatory proresolving lipid mediators. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2013;305(11):G818–28.
32. Muhammed R, Bremner R, Protheroe S, Johnson T, Holden C, Murphy MS. Resolution of parenteral nutrition–associated jaundice on changing from a soybean oil emulsion to a complex mixed-lipid emulsion. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(6):797–802.
33. Mundi MS, Martindale RG, Hurt RT. Emergence of mixed-oil fat emulsions for use in parenteral nutrition. J Parenter Enter Nutr. 2017;41(1S):3S–13S.
 Kesimpulan

Pemberian ASI merupakan pencegahan terbaik untuk NEC, dan penting untuk

memperkenalkan nutrisi enteral secara dini. Tidak ada strategi nutrisi lain yang terbukti efektif

dalam mencegah penyakit ini. Diagnosa dini dengan biomarker spesifik sangat penting, dan

manajemen penyakit ini membutuhkan pendekatan multidisiplin. Studi lebih lanjut diperlukan

untuk mengidentifikasi strategi nutrisi yang ideal dan marker patologi spesifik.
CRITICAL APPRAISAL
Judul Necrotizing enterocolitis in the preterm: newborns medical and
nutritional Management in a Single-Center Study

Giovanni Savarino, Maurizio Carta, Marcello Cimador, Antonio Corsello,

Penulis Mario Giuffrè, Ingrid Anne Mandy Schierz, Gregorio Serra and Giovanni
Corsello

Jurnal Italian Journal of Pediatrics. (2021) 47:226

DOI 10.1186/s13052-021-01180-8
 PICO
Patient/
• 18 neonatus dengan NEC
Problem

• Strategi manajemen nutrisi termasuk nutrisi enteral, nutrisi parenteral,

Interventions
air susu ibu (ASI), suplemen, dan intervensi bedah.

Comparison/
• ASI versus formula, jenis emulsi lemak yang berbeda, dan durasi puasa.
Control

• pencegahan NEC, adaptasi usus, pengurangan komplikasi, durasi

Outcome
nutrisi parenteral, kekurangan gizi, dan hasil jangka panjang.
 Validity
Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas?

• Ya, tujuan penelitian ini mengevaluasi populasi pasien yang terkena NEC,
mengumpulkan data klinis mereka, dan menganalisis implikasi gizi dari NEC.

Apakah desain penelitian dinyatakan dengan jelas?

• Ya, penelitian ini adalah studi observasional prospektif

Apakah pembanding dinyatakan dengan jelas?

• Pembanding tidak dinyatakan dengan jelas dalam teks. Tidak ada informasi
yang menyebutkan kelompok pembanding atau kelompok kontrol yang
digunakan dalam penelitian ini.
 Importance
Apakah outcome dari penelitian ini penting dan relevan bagi pasien?

• Ya, sangat penting karena berkaitan dengan pengelolaan dan nutrisi

pada bayi yang mengalami NEC.

Applicability

Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan?

• Ya, hasil penelitian ini dapat diterapkan

Terima kasih