Perihal :Permohonan Kredensial

Kepada
Yth. Direktur RSUD Ngimbang
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan tugas dan tanggung jawab dalam pelayanan kesehatan
kepada pasien maka bersama ini kami mengajukan permohonan kredensial dan
surat penugasan klinis serta rincian kewenangan klinik sebagaitenaga Nutrisionis di
RSUD Ngimbang KabupatenLamongan.
Bersama ini kami lampirkan :
1. Identitas Pribadi;
2. Fotocopy IjazahTerakhir;
3. FotocopySTR;
4. Fotocopy SIP/SIK;
5. Fotocopy SPK/SPP dan RKK Lama (tidak wajib bagi permohonankredensial)
6. Surat KeteranganSehat
7. Sertifikat Pelatihan / Seminar /Workshop
8. Logbook
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya kami
ucapkan terima kasih.

Lamongan, 10 Agustus 2022

Lintang Meihati Sugiono, AMd.Gz

Formulir 2. Permohonan Kredensial atau Rekredensial

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

I. BAGIAN 1 : RINCIAN DATA PESERTA

A. Data Pribadi:
1. Nama lengkap : Lintang Meihati Sugiono, AMd. Gz
2. NIP : 19930522 202012 2 014
3. Tempat,tanggal lahir : Sidoarjo, 22 Mei 1993
4. Jenis kelamin : Perempuan

B. Data Pendidikan (diisi dengan pendidikan D3, D4, S1 danS2)

Tingkat Tahun
No Prodi/Jurusan Tempat Pendidikan Nomor Ijazah
Pendidikan Ijazah

1. Diploma III Poltekkes Kemenkes

Gizi 0953/2014 2014
Surabaya

C. Pengalaman Kerja RS

No Nama Rumah Sakit Jabatan Lama Kerja Tahun

RS Siti Khodijah Nutrisionis 4 tahun 2016 – 2020
1.
Muhammadiyah Sepanjang
RSUD NGIMBANG Nutrisionis 1 tahun 2021 – sekarang
2.
Kab. Lamongan

II. BAGIAN 2 : DAFTAR SERTIFIKAT PELATIHAN/SEMINAR YANGDIMILIKI

Jumlah
No Nama Kegiatan Ilmiah Instansi Pemberi Sertifikat Tahun
SKP
1 Mengungkap Fakta : Tropicana Slim 2020 1
COVID-19 DAN RISIKONYA
PADA DIABETESI
2 Optimizing Nutrition Therapy ASDI Korwil Malang 2020 1
In Perioperative
Management
3 Adaptasi Gizi di era New ASDI Korwil Madiun 2020 1
Normal
4 ASI, MPASI dan Inovasi Gizi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2020 1
Dalam Pencegahan Stunting
Di Masa Pandemi COVID 19
5 Strategi Mengoptimalkan Nutricia Sarihusada 2021 1
Perkembangan Otak dan
Sosial Emosional Anak
6 Tata Laksana Anorexia ASDI Yogyakarta 2021 1
Geriatri
7 Atasi Anemia pada Remaja Persagi Kota Malang 2021 1
Putus Rantai Stunting & Gizi
Kurang
8 Cegah Obesitas pada Anak DPC Persagi Kab. Lamongan 2022 1
Stunting dengan
Optimalisasi Gizi Seimbang
dan upgrade ilmu tentang
“Registrasi STR online
menggunakan CPD”
Formulir 3. Asesmen Mandiri Rincian Kewenangan Kerja Klinis/Profesi

FORMULIR ASESMEN MANDIRI RINCIAN KEWENANGAN

KERJAKLINIS/PROFESITENAGA NUTRISIONIS
Nama : Lintang Meihati Sugiono, AMd.Gz
NIP : 19930522 202012 2 014
No. STR : 16 09 5 2 2 22-4301648
Masa Berlaku : 22 Mei 2027
No. SIP :-
Masa Berlaku :-
Pendidikan : DIII GIZI

Penilaian
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diri secara
mandiri
1 Melakukan identifikasi pasien dengan benar 1
2 Melakukan pengukuran antropometri 1
3 Menentukan status gizi 1
4 Membaca dan menginterpretasi hasil lab 1
5 Melakukan penilaian fisik klinis 1
6 Mengumpulkan data riwayat makanan 1
7 Menghitung kebutuhan gizi 1
8 Menentukan diet dan modifikasinya 1
Mendiagnosis masalah nutrisi berdasarkan evaluasi data asesmen
9 dan mengidentifikasi konsep-konsep pendukung (etiologi, tanda dan 1
gejala)
Mendokumentasikan diagnosis gizi dengan menggunakan
terminologi standar dan pernyataan tertulis yang jelas dan ringkas:
10 1
Masalah [P], Etiologi [E], dan Tanda dan Gejala [S] [Pernyataan
PES]
Evaluasi ulang dan perbaiki diagnosis gizi ketika data asesmen
11 1
tambahan tersedia
12 Menyusun tujuan intervensi 1
Menetapkan dan memberikan intervensi pemberian makan dan
13 1
snack
Melakukan intervensi gizi (Tujuan, target, prinsip,konsistensi, jalur
14 1
dan jadwal diet)
15 Merencanakan monitoring dan evaluasi gizi 1
16 Melakukan monitoring dan evaluasi gizi sesuai jadwal 1
17 Melakukan konsultasi gizi 1
Melakukan pendokumentasian di lembar asuhan gizi pada awal
18 1
pengkajian
Melakukan pendokumentasian di lembar pencatatan terintegrasi
19 1
pada rekam medis pasien
20 Melakukan Penyuluhan Gizi 1
21 Melakukan pembuatan Formula gizi buruk 1
22 Menetapkan standar gizi/kecukupan gizi 2
23 Menetapkan standar pemberian makanan 2
24 Penyusunan rancangan menu 2
25 Penyusunan master menu 2
26 Penyusunan pedoman menu 2
 Penilaian
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diri secara
mandiri
27 Perencanaan Kebutuhan Bahan Makanan dan Minuman 3
28 Perencanaan kebutuhan anggaran belanja bahan makanan 3
29 Penyusunan spesifikasi bahan makanan 3
30 Perhitungan kebutuhan bahan makanan (periodik/harian) 1
31 Penyusunan pesanan bahan makanan (periodik/harian) 1
Pemantauan kesesuaian macam, jumlah dan spesifikasi bahan
32 1
makanan yg diterima
33 Evaluasi kinerja vendor/rekanan 3
Melakukan penyimpanan sesuai dengan jenis bahan makanan dan
34 1
standar syarat-syarat penyimpanan
Melakukan pemantauan mutu ruang penyimpanan bahan makanan
35 basah dan bahan makanan kering (suhu, kelembaban, lantai, 1
dinding)
Pencatatan dan pelaporan penyimpanan bahan makanan
36 1
(kering/basah)
Menyusun standar persiapan bahan makanan sesuai dengan
syarat-syarat keamanan pangan (untuk mencegah kontaminasi
37 2
silang antara bahan makanan/alergen dengan menggunakan
peralatan persiapan yang dibedakan)
38 Memantau persiapan bahan makanan sesuai standar 2
39 Memantau kesesuaian standar porsi dan standar bumbu 2
Melakukan pengawasan pada proses Pengolahan Produksi
40 2
Makanan
Penilaian kualitas/mutu makanan/ organoleptik (uji cita rasa, suhu
41 1
pemasakan, tingkat kematangan, dan standar penyajian)
42 Pencatatan dan laporan produksi makanan 1
Pencatatan dan laporan Distribusi, Transportasi dan Penyajian
43 1
Makanan
44 Memantau macam, jumlah dan kondisi alat yang akan digunakan 1
45 Pengawasan penerapan standar porsi 1
46 Pengawasan kesesuaian makanan dengan permintaan 1
47 Pengawasan waktu pendistribusian dan penyajian makanan 1
Pengawasan penyajian makanan sesuai dengan standar sanitasi
48 1
makanan
49 Penilaian sisa makanan 1
Pencatatan dan pelaporan distribusi, transportasi dan penyajian
50 1
makanan
51 Pengembangan/modifikasi resep 2
52 Pengawasan penggunaan anggaran 3
53 Evaluasi anggaran 3
54 Pencatatan realisasi anggaran 3
55 Penyusunan laporan penggunaan/realisasi anggaran 3
Merencanakan jenis, jumlah dan macam peralatan masak dan
56 3
peralatan dapur
Merencanakan jenis, jumlah dan macan bahan pendukung
57 3
penyelenggaraan makan (tissue, wraping, dll)
58 Identifikasi kebutuhan/perlengkapan alat pelindung diri pegawai 3
59 Pengawasan suhu dan kelembaban penyimpanan bahan makanan 1
 Penilaian
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diri secara
mandiri
60 Pengawasan pemeriksaan kesehatan pegawai secara periodik 3
Pengawasan higiene personal (pakaian, perhiasan, make-up)
61 3
penjamah makanan
62 Pengawasan Mutu Makanan/HACCP 2
Laporan pencapaian keberhasilan penyelenggaraan makanan +
63 3
evaluasi
Perbaikan mutu pelayanan gizi dan kepuasan klien dalam
64 3
pelayanan & praktik kegizian
Pengelolaan SDM, keuangan, sarana fisik dan materi secara
65 3
terpadu
66 Penelitian Ilmiah Gizi 2
67 Penelitian Terapan Gizi 2
Keterangan :
Kode pengisian asesmen mandiri kewenangan kerja klinis/profesi
Kode untukTenaga Nutrisionis

“1“ = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri

“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluarkompetensinya
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidaktersedia
- (** isian disesuaikan dengan jenis kompetensiprofesi.
Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan Gizi dengan
rincian kompetensi dan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini yang
merupakan bagian dari kewenangan kerja klinis (clinical privilege) berdasarkan
asesmen mandiri dan melalui proses pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Lamongan, 10 Agustus 2022

Lintang Meihati Sugiono, AMd. Gz

Formulir 4. Pelaksanaan Assesmen Kredensial dan Rekredensial

Nama Asesi :Lintang Meihati Sugiono Tanggal :

NIP :19930522 202012 2 014 Waktu :
Kualifikasi Pendidikan :DIII Gizi Tempat :
Jabatan :Pelaksana/Terampil-
Nutrisionis

Penjelasan Untuk Asesor / Mitra bestari :

1. Asesor/mitra bestari mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan
metode dan instrument yang telahditentukan.
2. Asesor/mitra bestari melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta
mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh
peserta sesuai dengan yangdipersyaratkan.
3. Bukti Langsung (BL) berupa kegiatan praktek secara langsung atausimulasi
Bukti Tidak Langsung (BTL) berupa sertifikat pelatihan, logbook,
Bukti Tambahan (BT) berupa jawaban secara tertulis atau lisan
4. Asesor/mitra bestari membuat keputusan dengan kode nilai untuk setiap unit
kompetensi berdasarkanbukti-bukti.
1 Disetujui berwenang penuh
Kode Nilai untuk 2 Disetujui di bawah supervisi
Asesor/ Mitra bestari 3 Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4 Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

5. Asesor / mitra bestari memberikan umpan balik kepada peserta mengenai

pencapaian unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan
balik terhadap proses asesmen yangdilaksanakan.
6. Asesor / mitra bestari dan peserta bersama-sama meandatangani pelaksanaan
asesmen
7. Beri tanda (V) pada kolom yang dipilih dengan symbol(*)
Unit Kompetensi : Nutrisionis
Keputusan
Tujuan Unit Bukti
Unit Kompetensi (Kode Nilai)
Kompetensi
BL BTL BT 1 2 3 4
Pelayanan Melakukan identifikasi pasien
asuhan gizi dengan benar            
klinis, Melakukan pengukuran
penyelenggar antropometri            
aan makanan
Menentukan status gizi            
dan penelitian
dan Membaca dan
pengembang menginterpretasi hasil lab            
an. Melakukan penilaian fisik
klinis            
Mengumpulkan data riwayat
makanan            
Menghitung kebutuhan gizi            
Menentukan diet dan
modifikasinya            
 Keputusan
Tujuan Unit Bukti
Unit Kompetensi (Kode Nilai)
Kompetensi
BL BTL BT 1 2 3 4
  Mendiagnosis masalah nutrisi
berdasarkan evaluasi data
asesmen dan mengidentifikasi  
konsep-konsep pendukung
(etiologi, tanda dan gejala)          
Mendokumentasikan diagnosis
gizi dengan menggunakan
terminologi standar dan
pernyataan tertulis yang jelas  
dan ringkas: Masalah [P],
Etiologi [E], dan Tanda dan
Gejala [S] [Pernyataan PES]          
Evaluasi ulang dan perbaiki
diagnosis gizi ketika data  
asesmen tambahan tersedia            
Menyusun tujuan intervensi              
Menetapkan dan memberikan
intervensi pemberian makan  
dan snack            
Melakukan intervensi gizi
(Tujuan, target,
 
prinsip,konsistensi, jalur dan
jadwal diet)            
Merencanakan monitoring dan
 
evaluasi gizi            
Melakukan monitoring dan
 
evaluasi gizi sesuai jadwal            
Melakukan konsultasi gizi              
Melakukan pendokumentasian
di lembar asuhan gizi pada  
awal pengkajian            
Melakukan pendokumentasian
di lembar pencatatan
 
terintegrasi pada rekam medis
pasien            
Melakukan Penyuluhan Gizi              
Melakukan pembuatan Formula
 
gizi buruk            
Menetapkan standar
 
gizi/kecukupan gizi            
Menetapkan standar
 
pemberian makanan            
Penyusunan rancangan menu              
Penyusunan master menu              
Penyusunan pedoman menu              
Perhitungan kebutuhan bahan
 
makanan (periodik/harian)            
Penyusunan pesanan bahan
 
makanan (periodik/harian)            
 Keputusan
Tujuan Unit Bukti
Unit Kompetensi (Kode Nilai)
Kompetensi
BL BTL BT 1 2 3 4
Pemantauan kesesuaian
macam, jumlah dan spesifikasi  
bahan makanan yg diterima            
Melakukan penyimpanan
sesuai dengan jenis bahan
 
makanan dan standar syarat-
syarat penyimpanan            
Melakukan pemantauan mutu
ruang penyimpanan bahan
makanan basah dan bahan  
makanan kering (suhu,
kelembaban, lantai, dinding)            
Pencatatan dan pelaporan
penyimpanan bahan makanan  
(kering/basah)            
Menyusun standar persiapan
bahan makanan sesuai dengan
syarat-syarat keamanan
pangan (untuk mencegah
kontaminasi silang antara  
bahan makanan/alergen
dengan menggunakan
peralatan persiapan yang
dibedakan)            
Memantau persiapan bahan
 
makanan sesuai standar            
Memantau kesesuaian standar
 
porsi dan standar bumbu            
Melakukan pengawasan pada
proses Pengolahan Produksi  
Makanan            
Penilaian kualitas/mutu
makanan/ organoleptik (uji cita
rasa, suhu pemasakan, tingkat  
kematangan, dan standar
penyajian)            
Pencatatan dan laporan
 
produksi makanan            
Pencatatan dan laporan
Distribusi, Transportasi dan  
Penyajian Makanan            
Memantau macam, jumlah dan
kondisi alat yang akan  
digunakan            
Pengawasan penerapan
 
standar porsi            
Pengawasan kesesuaian
 
makanan dengan permintaan            
Pengawasan waktu              
pendistribusian dan penyajian
makanan
 Keputusan
Tujuan Unit Bukti
Unit Kompetensi (Kode Nilai)
Kompetensi
BL BTL BT 1 2 3 4
Pengawasan penyajian
makanan sesuai dengan  
standar sanitasi makanan            
Penilaian sisa makanan              
Pencatatan dan pelaporan
distribusi, transportasi dan  
penyajian makanan            
Pengembangan/modifikasi
 
resep            
Pengawasan suhu dan
kelembaban penyimpanan  
bahan makanan            
Pengawasan Mutu
 
Makanan/HACCP            
Penelitian Ilmiah Gizi  
           
Penelitian Terapan Gizi              
Asesi telah diberikan umpan balik/masukan
dan diinformasikan hasil penilaian/asesmen Nama Asesor:
kompetensi serta keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil penilaian tersebut. Tanda tangan:
(Direkomendasikan/tidak
direkomendasikan) untuk memperoleh surat
Hari/tgl/bln/thn :
rincian kewenanganklinis Nutrisionis
Saya telah mendapatkan umpan balik/ Nama Asesi :
masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil dan Tanda tangan :

penjelasanuntuk keputusan yang dibuat.

Hari/tgl/Bln/Thn :
Catatan :