LAPORAN KASUS

Pembimbing:
Dr. Imelda Indriyani Sp.KJ

Disusun oleh : Kelompok 4

Kevin Dyonghar 112015090
Adinda Aotearoa Afta 112015097
Leonita A.K Tepat 112015226

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT
PERIODE 13 Februari-3 Maret 2017

1
Status Psikiatri

Nama : Kevin Dyonghar NIM : 112015090 FK UKRIDA

Adinda Aotearoa Afta 112015097
Leonita A.K Tepat 112015226
Dokter Penguji : Tanda Tangan:
dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. AE
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 17/02/1974
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak ada pekerjaan
Bangsa/Suku : Indonesia/Melayu
Agama : Islam
Alamat : Kalisari
Dokter yang Merawat : dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSKO : 20 Februari 2017
Ruang Perawatan : Medical Physical Examination (MPE)
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar keluarga (Ibu)

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
Tanggal 20 Februari 2017, pukul 12.30, di Ruang MPE
Tanggal 21 Februari 2017, pukul 12.00, di Ruang MPE

2
 Tanggal 22 Februari 2017, pukul 11.30, di Ruang MPE
Tanggal 23 Februari 2017, pukul 11.00, di Ruang MPE
Tanggal 24 Februari 2017, pukul 11.00, di Ruang MPE
Tanggal 27 Februari 2017, pukul 11.30, di Ruang MPE
Tanggal 28 Februari 2017, pukul 10.00, di Ruang MPE

Alloanamnesis
Tidak dilakukan

A. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan pikirannya dapat dibaca oleh
orang lain sejak 6 bulan SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien merasa pikirannya dapat dibaca oleh orang sekitarnya sejak 6
bulan SMRS. Menurut pasien, orang sekitar tahu apa yang dia pikirkan melalui
handphone saat berada ditempat umum. Pasien mengatakan ada orang yang ingin
melakukan penyadapan dan santet terhadap dirinya karena menurutnya banyak
tetangga yang iri. Pasien selalu merasa menjadi pusat perhatian di tempat umum
karena apa yang dipikirkannya diketahui oleh orang sekitar. Pasien mendengar
dan melihat orang asing menunjuknya. Pasien mengaku mengkonsumsi obat
alprazolam selama 16 tahun dengan dosis 0,5mg sekali minum 1-2 tablet.
Selama 5 hari dirawat pasien tidak mandi. BAK dan BAB dikamar kecil sendiri
dan dapat mandiri sendiri, namun untuk BAB pasien mengaku terdapat kesulitan
sehingga tidak teratur 3 hari sekali. Pasien jarang bergaul dengan tetangganya
karena menurut pasien dilingkungan tempat tinggalnya banyak yang
menkonsumsi alcohol dan zat psikoaktif.

3
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2000 dia diberikan obat penenang oleh ayahnya karena pasien
mengeluh susah tidur, pasien mengaku tidak ada pemicu yang membuatnya
susah tidur. Namun selanjutnya pasien mengaku mendapatkan obat ini dari
seorang dokter.
Kurang lebih 1 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat dengan keluhan
yang sama. Pasien mengaku pernah bekerja dibagian dekorasi di gedung
bidakarya jakarta selama 4 bulan kemudian keluar dikarenakan malas
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan zat psikoaktif, riwayat konsumsi alkohol disangkal.
Namun pasien mempunyai kebiasaan merokok dari SMP. Setiap hari dapat
menghabiskan 1 kotak.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal
Tidak diketahui
b. Masa Kanak Pertengahan
Pasien tidak ingin menjawab pertanyaan yang dilontarkan disebabkan pasien
tidak ingin mengingat apa yang terjadi pada masa lampau
c. Masa Kanak Akhir
Pasien tidak ingin menjawab pertanyaan yang dilontarkan disebabkan pasien
tidak ingin mengingat apa yang terjadi pada masa lampau

4
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga SMA kemudian melanjutkan kuliah
dibidang management administrasi selama 2 tahun namun mengundurkan diri
(pada tahun 1996) dikarenakan pasien merasa malas
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja dibagian penataan wedding (dekorasi)
selama setahun namun berhenti dikarenakan malas dan merasa tidak cocok.
Setelah itu tidak bekerja lagi.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam namun tidak pernah melakukan sholat, baca al-
quran dan puasa. Pada tahun 2015 Setelah merasa mulai disantet, pasien
mengaku mulai lebih rutin menjalankan ibadah solat.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien mengatakan belum menikah dan hanya pernah memiliki hubungan
asmara sekali dengan seorang wanita selama 2 tahun namun kemudian putus.
Pasien mengatakan belum pernah berhubungan seksual dengan siapapun.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kasus hukum
E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:

5
 : laki-laki

: perempuan

: OS

: meninggal dunia

F. Persepsi OS Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 21 Februari 2017)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 43 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usiannya, mengenakan baju T-Shirt berwarna kuning dan celana pendek.
Tingginya sekitar 165 cm, tampak kurus dan kurang rapi. Pasien berambut hitam
keputihan pendek, kuku panjang dan kurang bersih.

2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos mentis

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Pasien tampak berjalan tidak tenang dan gaduh gelisah, serta menanyakan
keperawat tentang obat yang dikonsumsinya.
b. Selama Wawancara

6
 Pasien duduk tenang dan menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan.
Namun pasien selalu menggulang kata-kata tentang penyadapan terhadap
dirinya
c. Sesudah Wawancara
Pasien kembali melakukan kegiatan sehari-harinya. Pasien terlihat berjalan-
jalan tidak terarah

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, pasien menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : hypotim
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Ada. Berupa halusinasi auditorik.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : SMA, pernah kuliah selama 2 tahun dijurusan
Management Adminitrasi
2. Pengetahuan Umum : luas, pasien menjawab bahwa presiden
Indonesia saat ini adalah Jokowi
3. Kecerdasan : rata-rata

7
 4. Konsentrasi & Kalkulasi : baik, pasien bisa menghitung berapa usianya
sekarang
5. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien dapat membedakan waktu siang dengan malam
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di RSKO
c. Orang : baik, pasien dapat menerka-nerka siapa pemeriksa dan orang
di sekitarnya
d. Situasi : baik, pasien dapat menyesuaikan diri dengan waktu makan
siang
6. Daya Ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : baik, pasien tidak dapat mengingat usianya,
tahun kelahirannya, dan tempat tinggalnya dengan baik
Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makanan
yang ia makan beberapa jam sebelumnya
b. Gangguan: tidak ditemukan
7. Pikiran Abstraktif: baik, pasien bisa membedakan ayam dan ikan.
8. Visuospatial: baik, pada follow up pasien dapat menggambarkan pukul
07.00 dengan tepat
9. Bakat Kreatif: tidak ada
Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik, pasien dapat makan, minum, BAK-
BAB, dan mandi sendiri

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Berpikir cukup cepat dan lebih banyak bicara dan
menjawab ketika pertanyaan diajukan
b. Kontinuitas : jawaban sesuai pertanyaan, terarah dan relevan
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
Miskin isi pikir : Tidak ada.
a. Preokupasi : Tidak ada

8
 a. Waham : Waham rujukan, waham dikendalikan (thought
broadcasting). OS mengaku melihat dan mendengar orang
asing menunjuk dirinya, OS merasa orang sekitar dapat
membaca pikirannya lewat handphone.
b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik ( Saat diwawancara pasien tampak sopan, dan bersifat kooperatif)

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Cukup (Pasien bersikap menyendiri dan terkadang berinteraksi dengan
sekitarnya).
Uji Daya Nilai
Cukup baik, pasien dapat menilai tindakan yang ia lakukan pada suatu situasi
imajiner tertentu misalnya mencuci tangan sebelum makan, makan menggunakan
sendok.
Daya Nilai Realita
Terganggu (waham rujukan, waham penyiaran, waham curiga, halusinasi
auditorik).

H. Tilikan
Derajat tilikan 2 ( Ambivalensi terhadap penyakitnya)
I. Reliabilitas : Baik, karena pasien dapat mempertahankan jawabannya akan
beberapa hal

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak gaduh gelisah

9
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : afebris
Kulit : Kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-).
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam keputihan, pendek
dan lurus.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-).
Telinga : normotia.
Mulut : Tidak dilakukan
Lidah : Tidak dilakukan
Gigi geligi : Tidak dilakukan
Uvula : Tidak dilakukan
Tonsil : Tidak dilakukan
Tenggorokan : Tidak dilakukan
Leher : Tidak dilakukan
Thorax
Paru
Tidak dilakukan
Jantung
Tidak dilakukan
Abdomen
Tidak dilakukan
Ekstremitas
Tidak dilakukan

10
 Genitalia : Tidak dilakukan

B. Status Neurologis
Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berinisial A, usia 43 tahun, belum menikah, tidak bekerja,
dibawa keluarga ke RSKO cibubur. Pasien datang dengan keluhan pikirannya dapat di
baca oleh orang sekitarnya sejak 6 bulan SMRS. Menurut pasien, orang sekitar tahu apa
yang dia pikirkan melalui handphone pada saat berada ditempat umum. Pasien
mengatakan ada orang yang ingin melakukan penyadapan dan santet terhadap dirinya
karena menurutnya banyak tetangga yang iri. Pasien selalu merasa menjadi pusat
perhatian di tempat umum karena apa yang dipikirkannya diketahui oleh orang sekitar.
Pasien mendengar dan melihat orang asing menunjuknya. OS mengatakan
mengkonsumsi obat alprazolam selama 16 tahun dengan dosis 0,5mg sekali minum 1-2
tablet. Selama 5 hari dirawat Os tidak mandi. Pasien jarang bergaul dengan tetangganya
karena menurut pasien dilingkungan tempat tinggalnya banyak yang menkonsumsi
alcohol dan zat psikoaktif.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : kesadaran neurologisnya kesadaran
compos mentis, mood hyoptim, cara berbicara spontan, OS kooperatif pada saat
diwawancara, waham rujukan , waham penyiaran, curiga dan halusinasi auditorik.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:

11
 Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan/hendaya dan disabilitas : hendaya dalam fungsi sosial dan
hendaya fungsi sehari-hari.
Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :
Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
Riwayat napza (-)
Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid:
Memenuhi kriteria F.20.0 dengan kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi dan waham (halusinasi auditorik, waham rujukan,
waham curiga, waham penyiaran).
Tidak memenuhi kriteria skizofrenia katatonik, skizofrenia residual,
skizofrenia hebrefrenik.
Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
hebrefrenik, atau katatonik.
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skizofrenia. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai
realita yang dibuktikan dengan adanya :
Halusinasi auditorik : OS merasa mendengar suara-suara bisikan yang
memanggil namanya
Halusinasi visual : Tidak ada
Waham penyiaran : OS berkeyakinan orang sekitarnya dapat
membaca pikirannya melalui handphone
Waham Rujukan : OS mengatakan setiap di tempat yang ramai os
menunjuk kearahnya.
Waham Curiga : OS merasa disantet oleh tetangganya

12
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesis, OS memiliki masalah dengan lingkungan sosial. OS jarang
berbicara dengan lingkungan sekitar karena menurut OS lingkungan tinggalnya
terdapat banyak pengguna alkohol dan penggunaan obat-obatan

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan sosial dan pekerjaan
Aksis V : GAF current : 70-61
GAF saat masuk RS : 60-51
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi : Tidak ada.
B. Psikologik : Menyendiri
C. Sosiobudaya : Tidak ada.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Malam

13
 Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.
Tilikan pasien baik, pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab penyakitnya

b. Faktor Yang Memperberat:

Pasien tidak bekerja.

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk mengurangi gaduh gelisah
Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
Antipsikotik :
Haloperidol 2x2.5 mg oral
Antiansietas :
Diazepam 1 x 5 mg oral
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.

4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.

14
 Sugesti : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.
Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa kepatuhan minum
obat sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan sosial sesuai dengan minat dan bakat pasien.
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

XII. FOLLOW UP

Tanggal 21 Februari 2017, pukul 12.30, di Ruang MPE

S : Pasien tidak kooperatif, menolak untuk ditanya dan mengatakan sedang
gelisah sehingga pada saat di wawancara hanya menjawab secukupnya.
O : KU : Baik
Kesadaran: Compos mentis Orientasi : baik
Pikiran: Waham (+) Emosi : stabil
Persepsi: Halusinasi (+)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Terapi dilanjutkan

Tanggal 22 Februari 2017, pukul 12.00, di Ruang MPE

S : Pasien merasa gelisah sudah berkurang setelah semalam minum obat. namun
menurut pasien saat turun ke lantai dasar dia merasakan ada yang kembali
membaca pikirannya
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis Orientasi : baik
Pikiran : Waham (+) Emosi : stabil
Persepsi : Halusinasi (+)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Terapi dilanjutkan

Tanggal 23 Februari 2017, pukul 11.30, di Ruang MPE

15
 S : Pasien merasa gelisah, badan terasa pegal-pegal. Menurut pasien masih ada
salah satu security di lantai bawah yang dapat membaca pikirannya
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis Orientasi : baik
Pikiran : Waham (+) Emosi : stabil
Persepsi : Halusinasi (+)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Terapi dilanjutkan

Tanggal 24 Februari 2017, pukul 11.00, di Ruang MPE

S : Pasien tampak lebih tenang
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis Orientasi : baik
Pikiran : Waham (-) Emosi : stabil
Persepsi : Halusinasi (-)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Terapi dilanjutkan

Tanggal 27 Februari 2017, pukul 11.30, di Ruang MPE

S: Pasien dapat diajak berbicara dengan baik, tapi mengeluh agak gelisah dan
tubuhnya terasa tidak nyaman.
O: KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis Orientasi : baik
Pikiran : Waham (-) Emosi : stabil
Persepsi : Halusinasi (-)
A: Skizofrenia Paranoid
P : Terapi dilanjutkan

Tanggal 28 Februari 2017, pukul 10.00, di Ruang MPE

S: Pasien dapat diajak berbicara dengan baik, pasien mengatakan gelisah dan
tidak bisa tidur dari jam 23.00 malam sampai 03.00 subuh.
O: KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis Orientasi : baik
Pikiran : Waham (-) Emosi : stabil
Persepsi : Halusinasi (-)
A: Skizofrenia Paranoid
P : Terapi dilanjutkan

16
17