BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Kasus Ujian

RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO Februari 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO

SKIZOFRENIA PARANOID
( F20.0 )

Oleh :

Ida Irmayanti, S.Ked

K1A1 14137

Pembimbing :

dr. Junuda RAF, M. Kes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJ DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
 2019

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN 15 Februari 2019
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN
No. Status/Reg : 06 60 01

NAMA DOKTER MUDA : Ida Irmayanti, S.Ked

NAMA PASIEN : Tn. Eka Agus Setiawan

(Tn. Abdul Jamal)

No. Status / No. registrasi : 06 60 01

Masuk RS : 5 Februari 2019

Nama : Tn. Eka Agus Setiawan

1
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir : Pekalongan, 21 Agustus 2001

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Jawa

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Jambu putih Kel. Matabubu, Kec. Poasia

Kab/Kota Kendari

No. Hp : 082326069825

Dikirim Oleh : Ibu pasien

Dokter yang Mengobati : dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Gejala-gejala utama : Melihat bayangan

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ

2
 Melihat bayangan
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala
Pasien datang ke Poli RSJ Kendari diantar oleh ibunya dengan
keluhan melihat mahluk goib yang dilihat sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan dapat melihat makhluk goib yang berbentuk kepala
kuda, kepala besar dan memiliki tubuh yang tinggi besar. Pasien juga
mengeluhkan mendengar bisikan-bisikan saat akan pergi sekolah
sehingga pasien pulang kerumah, bisikan yang didengar seperti pulang
kerumah, suara kuda dan suara air menetes dari kerang. Keluhan melihat
makhluk goib dan mendengar bisikan-bisikan dirasakan muncul setiap
hari dan terus-menerus. Pasien juga jika marah dapat berbicara kasar
kepada orangtuanya dan mengurung diri didalam kamar. Pasien merasa
ada yang membisikan membawa senjata tajam ketempat pasien mengaji.
Pasien merasa dirinya diancam oleh makhluk goib tersebut sehingga
pasien ingin pulang ke jawa dan tidak ingin bersekolah dikendari lagi
karena tidak betah lagi. Pasien merasa ia memiliki teman makhluk goib.
Nafsu makan pasien menurun dan susah untuk disuruh makan, tidur
pasien terganggu. Sudah 3 hari terakhir pasien tidak pergi sekolah
karena ingin pindah kejawa. Pasien dapat bersosialisasi dengan teman
disekolahnya dan mengikuti ekstrakurikuler. Pasien taat melaksanakan
sholat 5 waktu. Saat ini pasien tinggal bersama orangtua dan adiknya,
hubungan pasien dengan keluarganya baik. Saat dilakukan anamnesis
pasien dalam keadaan kooperatif dan datang bersama ibunya. Riwayat
keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat keluarga (+) kakek, riwayat
merokok (+) tetapi jarang, Riwayat mengkomsumsi alkohol (-), riwayat
mengkomsumsi obat-obatan terlarang (-).
2. Hendaya/ disfungsi
Hendaya sosial
 Tidak ada
Hendaya pekerjaan
 Ada, sudah 3 hari pasien tidak kesekolah
Hendaya waktu senggang

3
  Ada, pasien hanya mengurung diri didalam kamar
3. Faktor stress psikososial
 Tidak ada
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : Tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat fisik :  Tidak ada
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
 Tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
 Tidak ada
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal dan perinatal
Pasien dilahirkan secara normal, tanpa kelainan congenital. Merupakan
kelahiran yang direncanakan usia kandungan cukup bulan, pasien
dilahirkan secara normal dan dengan bantuan bidan. Saat hamil keadaan
ibu pasien dalam keadaan sehat.
2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien tidak
mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan pertumbuhannya.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (Usia 4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya.
4. Riwayat masa kanak akhir (Usia 12-18 tahun)
Pasien menjalani pendidikannya di sekolah dengan baik
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
SD Negeri 15 poasia
SMP 10 Kendari
STM kendari
b. Riwayat pekerjaan
Tidak ada
c. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat kehidupan sosial
Pasien merupakan pribadi yang tertutup

4
 e. Riwayat kehidupan spiritual
Pasien merupakan pribadi yang taat beribadah/sholat
f. Riwayat forensik
Pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupun polisi.
6. Riwayat kehidupan keluarga

Ket : Laki-laki

Perempuan

Pasien

7. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal dirumahnya bersama orangtua dan adiknya
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari kalau dirinya sakit

I. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (15 Februari 2019)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan umum :
Keadaan umum Baik. Pasien menggunakan baju lengan panjang berwarna
hitam dan memakai celana jenas pendek robek-robek, saat anamnesis
pasien dalam keadaan rapi dan kooperatif.
2. Kesadaran : Compos mentis terganggu
3. Perilaku dan Afek Psikomotor : Baik
4. Pembicaraan : Baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
1. Mood : Labil
2. Ekspresi afektif : Labil

5
 3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan umum: Sesuai taraf
pendidikan
2. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat
a. Panjang : Baik
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
4. Daya konsentrasi dan Perhatian : kurang baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Ada, halusinasi visual yaitu pasien melihat

kepala kuda, kepala besar, dan bentuk tinggi
besar, pasien juga halusinasi audito yaitu
pasien mendengar suara kuda, suara kerang air.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derialisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Terganggu
b. Kontinuitas : Terganggu
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Daya ingat
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : Terganggu

6
 4. Tilikan
Derajat “4” Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
Tekanan darah : 100/70 mmHg
BB : 47 kg
TB : 160 cm
IMT : 18,35 kg/m2 (Gizi baik)
Nadi : 72x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5oC
B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pupil bulat isokor
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : tidak ada

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn.E, 17 tahun, pelajar datang ke Poli RSJ Kendari diantar oleh ibunya
dengan keluhan melihat mahluk goib yang dilihat sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan dapat melihat makhluk goib yang berbentuk kepala kuda,
kepala besar dan memiliki tubuh yang tinggi besar. Pasien juga mengeluhkan
mendengar bisikan-bisikan saat akan pergi sekolah sehingga pasien pulang
kerumah, bisikan yang didengar seperti pulang kerumah, suara kuda dan
suara air menetes dari kerang. Keluhan melihat makhluk goib dan mendengar
bisikan-bisikan dirasakan muncul setiap hari dan terus-menerus. Pasien juga jika

7
 marah dapat berbicara kasar kepada orangtuanya dan mengurung diri didalam
kamar. Pasien merasa ada yang membisikan membawa senjata tajam ketempat
pasien mengaji. Pasien merasa dirinya diancam oleh makhluk goib tersebut
sehingga pasien ingin pulang ke jawa dan tidak ingin bersekolah dikendari lagi
karena tidak betah lagi. Pasien merasa ia memiliki teman makhluk goib. Nafsu
makan pasien menurun dan susah untuk disuruh makan, tidur pasien
terganggu. Sudah 3 hari terakhir pasien tidak pergi sekolah karena ingin
pindah kejawa. Pasien dapat bersosialisasi dengan teman disekolahnya dan
mengikuti ekstrakurikuler. Pasien taat melaksanakan sholat 5 waktu. Saat ini
pasien tinggal bersama orangtua dan adiknya, hubungan pasien dengan
keluarganya baik. Saat dilakukan anamnesis pasien dalam keadaan kooperatif dan
datang bersama ibunya. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat
keluarga (+) kakek, riwayat merokok (+) tetapi jarang, Riwayat
mengkomsumsi alkohol (-), riwayat mengkomsumsi obat-obatan terlarang (-).
Pada pemeriksaan status mental didapatkan hasil sebagai berikut;
Halusinasi Auditori (+), Halusinasi Visual (+) Pasien secara umum pasien
terkesan rapi. Perilaku dan aktivitas psikomotor: pasien cukup tenang.
Pembicaraan: baik. Mood : labil yakni tiba-tiba memarahi dan berbicara kasar ke
ibunya. Adanya gangguan persepsi yakni halusinasi auditori dan visual. Norma
dan sosial pasien: Kurang baik sebab pasien kadang bertindak tidak sesuai norma,
misalnya marah-marah, dan membawa senjata tajam. Tilikan : Derajat 4 
Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
Hasil pemeriksaan fisis dan status neurologi : IMT pasien adalah 18,35
kg/m2 (Gizi baik), tekanan darah 100/70 mmHg. Nadi, suhu dan pernapasan
pasien normal. GCS : E4V5 M6. Pupil isokor, bulat, refleks fisiologis normal.
Refleksi Patologi : tidak ada

IV. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
1. Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan pola perilaku yang secara klinik

8
 bermakna, keadaan sakit yang diderita mengakibatkan hendaya waktu
senggang yang nyata, hal ini digolongkan sebagai Gangguan Jiwa.
2. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis, tidak didapatkan penyakit dengan
gangguan sistemik, yang dapat menyebabkan difungsi otak, oleh karena itu
dapat digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non Organik.
3. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan bahwa pasien melihat
makhluk goib seperti kepala kuda, kepala besar dan merasa diancam oelh
makhluk goib tersebut. Hal ini digolongkan gangguan skizofrenia paranoid.
Sehingga, diagnosis sementara adalah: Skizofrenia Paranoid (F20.0),
adapun Diagnosis bandingnya adalah:
1. Epilepsi dan psikosis yang diinduksi obat-obatan
2. Keadaan Paranoidinvolusional (F22.8)
3. Paranoia (F22.0)
4. Skizofrenia Katatonik (F22.2)
5. Gangguan Psikotik Akut (F32.3)
6. Depresi sedang tanpa gejala somatik (F32.10)
7. Gangguan Psikotik (F1x.5)
8. Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)
9. Episode depresif lainnya (F32.8)
10. Gangguan waham (F22)

Aksis II
Gangguan Kepribadian Khas Lainnya

Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Tidak ada
Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF Scale) 60-51  Beberapa disabilitas
dalam hubungan dan komunikasi, disabilitas sedang dalam beberapa fungsi

9
V. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik :
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka.
2. Psikologik :
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikoterapi.
3. Sosiologik :
Terdapat hendaya sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga
membutuhkan sosioterapi.
4. PROGNOSIS

A. Faktor pendukung
- Dukungan moril maupun materil dari keluarga pasien untuk sembuh.
- Adanya dukungan keluarga untuk memantau kepatuhan pasien minum
obat
- Pemeriksaan neurologis tidak ada kelainan
- Ketersediaan Obat
- Kepatuhan minum obat
- Faktor lingkungan
- Spritual pasien
B. Faktor penghambat :
- Tidak ada
Prognosis : Dubia ad Bonam
5. RENCANA TERAPI

A. 1) Psikofarmaka : - Untuk meringankan gejala halusinasi dan waham, efek

samping minimal dan jarang
Risperidon 2 mg 0-½-1
- Jika ada gejala ekstrapiramidal
THP 2 mg 0-1-1
- Jika pasien mengamuk dan gelisah
Diazepam 5 mg 0-0-1

10
 2) Non Psikofarmaka : -
B. Psikoterapi : Terapi suportif, pasien diberi pengertian tentang
penyakitnya bahwa pasien harus berobat hingga tuntas
agar biasa sembuh dan mengajak pasien untuk selalu
berpikiran positif terhadap orang lain. Pasien juga
diarahkan untuk beribadah secara rutin dan berolahraga
agar pikirannya bisa berangsur membaik.
C. Sosioterapi : Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan
lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses
penyembuhan pasien.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. Fisik-biologis : Tidak ada

E. Psikometri : Tidak ada

7. DISKUSI

PEDOMAN DIAGNOSTIK
F20.0 Skizofrenia Paranoid
1. Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia
2. Sebagai tambahan :
a. Halusinasi dan waham harus menonjol
- Suara suara halusinansi yang mengancam paasien atau
memberi perintah atau halusianasi yang mengancam pasien
atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming)
atau bunyi tawa (laughing);
- Halusinasi perabaan dan pegecapatan rasa dan bersifat seksual
atau lain lain perasaan dari tubuh; halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol;

11
 - Waham hampir berupa semua jenis (tetapi waham
dikendalikan) (delusion of control) dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delusion of passivity) dan keyakinan
dikejar kejar yang beraneka ragam dan paling khas.
b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala ketahanan secara relatif dan tidak nyata/menonjol.

8. DIALOG

DM : Dokter Muda

P: Pasien

DM : Assalamu’alaikum...
P : Waalaikumslam dok... (menjabat tangan dokter)
DM : Perkenalkan saya Irma dokter muda bagian psikiatri, boleh tau dengan
siapa saya bicara? (menjabat tangan pasien)
P : Nama saya eka dok..
DM : Dengan yaa, eka sudah menikah atau belum?
P : Belum menikah dok hehe
DM : Oiya, berarti saya panggil dek saja yaa, dek eka
P : Iya, boleh dok
DM : Baik dek Eka, bisa saya lakukan wawancara sebentar dek?
P : Iya, bisa dok silahkan
DM : Oiye, kalau boleh tau, apa keluhannya Eka datang kesini?
P : Keluhan saya dok, saya sering melihat makhluk goib dok kayak kepala
kuda, kepala besar sama besar tinggi dok
DM : Hmm... Sejak kapan kita seperti itu dek?
P : Sudah sejak 3 tahun yang lalu ini dok.
DM : Kalau saya boleh tau, apa masalah awalnya sampai Eka sering
mengamuk itu apa dek?
P : Tidak ada ji dok, tiba-tiba saja muncul itu saya lihat-lihat makhluk goib

12
 itu dok
DM : Oiye dek, apakah ada keluhan lain selain melihat makhluk goib ada
lagi dek?
P : Sering juga saya dengar bisikan-bisikan dok, jadi kadang kalau saya
mau pergi sekolah saya dengar bisikan suruh saya pulang. Jadi saya
pulang dok. Kadang juga dok saya dengar suara kuda, suara kerang air
menetes. Pernah juga saya dengar bisikan suruh saya bawa senjata
tajam dok. Jadi saya bawa betul itu pisau ke tempatku mengaji. Saya
merasa diancam sama ini makhluk goib dok jadi saya minta pindah
dijawa
DM : Kalau tidurnya bagaimana dek?
P : Tidur saya juga terganggu dok, kadang saya tidak bisa tidur dok,
karena saya merasa gelisah
DM : Kalau makannya kita bagaimana dek?
P : Terganggu juga. Susah disuruh makan dok
DM : Mohon maaf dek Eka, kalau boleh tau apa kita konsumsi minuman
yang beralkohol?
P : Tidak pernah dok.
DM : Oiye, kalau merokok dek, pernah?
P : Iya dok merokok tapi jarang
DM : Alhamdulillah hehehe...
DM : Kalau minum obat-obatan terlarang pernah Eka?
P : Tidak pernah juga dok hehee
DM : Kalau ibadahnya kita bagaimana dek?
P : Saya rajin sholat 5 waktu dan mengaji dok.
DM Baik dek, mungkin itu saja yang saya tanyakan, terimakasih dek Eka.
P : Iya dok, terimakasih

13