CASE REPORT EXAMINATION

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

DOKTER PEMBIMBING
Dr. ANDRI, SPKJ, FACLP

DISUSUN OLEH
RINALDI HARTANTO
112018056

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

SOCIAL INSTITUTION BINA LARAS

PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA

2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU JIWA
SOCIAL INSTITUTE BINA LARAS

Nama: Rinaldi Hartanto Tanda Tangan

Nim: 112018056

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Andri, Sp.KJ, FACLP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 8 April 1968 (51 Tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Betawi
Agama : Kristen
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Joglo - Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 14 Agustus 2019, jam 07.00

A. KELUHAN UTAMA :
Sering berbicara hal supranatural

1
 B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pasien diantar ke RSJ Grogol dengan suami pada tahun 1994 mendapat
pengobatan namun tedak pernah mencapai remisi total. Pasien sering berbicara soal
hal supranatural seperti ibu akherat yang sering berbicara dengannya, lalu Allah yang
berbicara dengannya dan mengatakan bahwa pasien adalah tumbal dunia akherat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik :
Pasien mengalami gangguan psikiatri sejak tahun 1994
2. Riwayat gangguan medik
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, HIpertensi, dll. Pasien
juga mengaku tidak memiliki riwayat trauma kepala maupun operasi kepala
sebelumnya
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak mengonsumsi
obat-obatan terlarang.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak ditemukan gangguan psikiatri sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak tunggal. Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari
bayi sampai dewasa. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi, dan patah
tulang.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : pasien mengalami perkembangan kepribadian seperti
anak seusianya. Mulai dari kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang
lain di lingkungannya.
b. Masa remaja : pasien menikah saat memasuki masa remaja pada usia
13 tahun.

2
 3. Riwayat pendidikan :
Pasien hanya tamat kelas 5 SD dan tidak melanjutkan pendidikannya.

4. Riwayat pekerjaan:
Pasien mengaku tidak pernah bekerja sebelumnya

5. Kehidupan beragama:
Pasien mengaku tidak rajin sholat 5 waktu.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien menikah saat berusia 13 tahun dan memiliki 4 orang anak. Namun suami saat
ini sudah meninggal dunia.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien adalah anak tunggal. Pasien tinggal Bersama suami dan 4 orang anak
Pohon keluarga

Keteranga
Perempuan
Laki-laki
Pasien
Sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien mengaku memiliki rumah kontrakan yang disewakan +-600,000 rupiah per
bulan

3
 III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Seorang perempuan, berpenampilan sesuai usia, memakai baju dan celana panti
social bina laras harapan Sentosa 3 berwarna kuning, tampak rapih. Postur tubuh
normal, rambut keriting beruban, kuku terlihat bersih, kontak mata ada, terkadang
memalingkan mata.

2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik: Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Perhatian dan konsentrasi cukup, kontak mata
ada.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan).
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara: spontan, volume bicara cukup, intonasi jelas, reaksi terhadap
pertanyaan baik.
B. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : afek stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : tajam
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : tidak dapat dirasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :

4
 a. Audiotorik : suara Allah dan bunda pasien
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tidak tamat SD
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : buruk
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : baik
 Jangka pendek : baik
 Segera : baik
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
7. Pikiran abstraktif : baik
8. Visuospasial : baik
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : pasien bicara spontan
 Kontinuitas : baik
 Hendaya bahasa : tidak ada
 Bentuk pikir : autistik
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : ingin pulang
 Waham : ada, curiga ada orang yang ingin membunuhnya
 Obsesi : tidak ada

5
  Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat (pasien tidak marah maupun mengamuk saat diajak bicara).

G. DAYA NILAI
A. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial : baik
2. Uji daya Nilai : baik
3. Penilaian Realita : baik

H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1: dimana pasien tidak merasa bahwa ia sakit

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/ RTA

Terganggu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi :-
4. Nadi :-
5. Suhu badan :-
6. Frekuensi pernafasan :-
7. Bentuk tubuh :-
8. Sistem kardiovaskuler :-
9. Sistem respiratorius :-
10. Sistem gastro-intestinal :-
11. Sistem musculo-sceletal :-
12. Sistem urogenital :-

B. STATUS NEUROLOGIK

6
 1. Saraf kranial (I-XII) :-
2. Gejala rangsang meningeal :-
3. Mata :-
4. Pupil :-
5. Ofthalmoscopy :-
6. Motorik :-
7. Sensibilitas :-
8. Sistim saraf vegetatif :-
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- H2TL, GDS, SGOT/SGPT
- Ureum/Kreatinin

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 51 tahun, beragama islam, menikah, pendidikan
terakhir kelas 5 SD, tidak bekerja. Pasien adalah anak tunggal, menikah saat berusia
13 tahun, tinggal di Joglo, bersama anak-anaknya. Suami sudah meninggal sejak tahun
2000an.
Pada tahun 1994 pasien dibawa suami ke RSJ Grogol karena sering berbicara
soal bunda dari pasien yang sudah meninggal dunia yang menyuruhnya melakukan
beberapa hal seperti jangan sholat (HALUSINASI AUDITORIK), lalu juga sering
berbicara soal hal supranatural seperti monster-monster berbentuk ular yang bisa
memakan pasien dan masuk kedalam perut monster tersebut (WAHAM BIZZARE).
Pasien juga berkeyakinan bahwa dirinya adalah tumbal dunia akherat yang akan
dimakan oleh ular (WAHAM).
Dalam autoanamnesis, pasien mengaku merasakan bahwa dirinya adalah
tumbal. Saat wawancara dengan pasien, pasien tenang dan koorperatif. Pasien sadar
berada di panti social namun tidak mengetahui mengapa ada dipanti dan tidak merasa
bahwa dirinya sedang sakit (TILIKAN 1).
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan,
penampilan sesuai usianya berpakaian rapih, perawatan diri tampak baik. Pada saat
wawancara pasien tenang dan menjawab pertanyaan dengan kontak mata baik. Cara

7
 berbicara pasien spontan, volume cukup, intonasi jelas. Suasana perasaan eutim, afek
luas, dalam dan ekspresi tajam.
Tilikan 1 : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya waham dan halusinasi, keadaan ini
menyebabkan distress pada penderita dan keluarga serta terdapat hendaya
(dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan
jiwa.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada gangguan fungsi kognitif
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini bukan akibat dari penggunaan zat psikotropika.
4. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada skizofrenia, karena:
a. Adanya halusinasi audiotorik dari Allah dan bunda pasien
b. Adanya waham soal monster
5. Gejala skizofrenia yang dialami pasien sejak usia 25 tahun lalu diiringi
dengan adanya waham dan halusinasi, mood pasien yang dangkal dan tidak
wajar, proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tidak menentu,
gejala mulai sekitar 25 tahun yll. Pada pasien ini ditemukan adanya
halusinasi, adanya perilaku yang tak dapat diramalkan, mood yang dirasakan
takut, pasien suka tertawa sendiri, gejala gangguan jiwa muncul pada saat
usia pasien 25 tahun. PPDGJ III, pasien didiagnosis Skizofrenia Hebefrenik
(F20.1)
6. Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan Skizoafektif tipe
manik dengan gejala psikotik karena:
 Adanya afek Mania disertai dengan kegelisahan
 Kurangnya kebutuhan tidur
 Adanya halusinasi

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak terdapat gangguan organik
8
 Aksis IV : Masalah putus obat
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 .

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak terdapat gangguan organik
Aksis IV : Masalah putus obat
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
 Psikologik : Tidak ditemukan hendaya berat
 Sosiologik : Tidak ditemukan gangguan social yang berarti

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka
a. Risperidone 2mg | 2dd tab I

2. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
 Memotivasi pasien agar dapat hidup bersosialisasi dengan baik
 Memotivasi pasien agar dapat menjalani hidup dengan bersyukur akan
segala keadaan yang ada

9
10