FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Gabriel Enrico Pangarian Tanda Tangan

NIM : 112017004
Dr. Pembimbing : Dr. Lenny Irawati, Sp.KJ .......................

Nama Pasien : Tn. SH

Nama Dokter yang merawat : Dr. Dhian Indriasari, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 17 Januari 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa Keluarga
Riwayat perawatan :-

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. SH
Tempat & tanggal lahir : Garut, 10 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD (tidak tamat)
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Kp Sumur Kondang

1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Tanggal 19 Januari 2018, pukul 13.30 WIB
Alloanamnesis : Tanggal 22 Januari 2018, pukul 17.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Dua tahun SMRSJ, pasien sering diminta tolong oleh ayahnya untuk membeli ayam
di rumah teman ayah pasien. Menurut keluarga pasien, 2 minggu setelah melakukan hal
tersebut pasien mulai gelisah, mudah marah, dan mudah tersinggung (irritable). Pasien
terlihat suka menyendiri sambil melamun (gejala negatif), berbicara sendiri dan sering
terlihat tersenyum sendiri (self-absorbed smiling). Pasien mengatakan kepada keluarganya
bahwa pasien mendengar suara bisikan bahwa dia dituduh mencuri ayam tetangganya
(halusinasi auditorik). Suara yang didengar oleh pasien adalah suara laki-laki dan
perempuan. Pasien tidak mengenali suara yang didengarnya.
Satu tahun SMRSJ pasien suka berbicara kasar (agresivitas verbal), membakar
kayu milik tetangga (agresivitas motorik), serta meludahi orang (agresivitas motorik)
termasuk keluarga tanpa sebab. Semakin hari pasien semakin sering marah dan berbicara
kasar. Ketika malam hari pasien suka keluyuran keluar rumah dan pasien sering mengalami
kesulitan tidur (insomnia). Keluarga pasien juga mengatakan pasien jika keluar rumah
sering memukul orang tanpa sebab. Pasien sering melepaskan pakaiannya dan berjalan-jalan
di sekitar rumahnya. Pasien menjadi jarang mandi dan membersihkan tubuhnya.
Kemudian 1 hari SMRSJ, pasien mengamuk tanpa sebab dan memukul orang,
merusak barang di rumah. Hal tersebut membuat warga resah sehingga keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya, namun keluhan mulai dialami
sejak 2 minggu setelah ayahnya sering menyuruhnya membeli ayam 2 tahun yang
lalu.
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi, dan patah tulang

2
 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Ada riwayat merokok sejak usia 17 tahun, tidak minum alkohol, dan penggunaan
obat-obatan.

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tingkat
keparahan
gangguan
2016 2017 1 hari

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal yang dibantu oleh bidan dengan berat
badan lahir 2500 gram dan langsung menangis spontan saat lahir. Pasien mendapatkan
ASI selama 2 tahun. Status imunisasi pasien tidak diingat oleh ayahnya. Tumbuh
kembang dari bayi hingga dewasa sesuai dengan usianya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak: Lebih suka bekerja di sawah dengan ayahnya daripada
sekolah.
b. Masa remaja: Pasien memiliki banyak teman dan bersosialisasi dengan baik.
Susah diajak sholat.
c. Masa dewasa: Pasien hanya bekerja di sawah dan kadang jadi kuli bangunan.
Suka dengar lagu dangdut. Sosialisasi dengan keluarga dan teman baik sebelum
gejala timbul.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD dan tidak tamat.
4. Riwayat pekerjaan
Petani dan kuli bangunan
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan jarang beribadah (sholat) menurut keluarga pasien.

3
 6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Hubungan dengan keluarga dan teman baik tetapi setelah mengalami gejala tersebut
pasien sulit bersosialisasi dengan baik kepada keluarga maupun teman. Pasien
belum menikah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan kedua adiknya. Kehidupan pasien
ditanggung oleh orang tuanya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut berantakan, kuku
kotor dan sedikit panjang. Pasien mengenakan kaos seragam RSJ Prov Jabar
berwarna hijau. Kontak visual kurang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

4
 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : Pasien di bangsal, sedang duduk melipat kaki di ranjang
tempat tidur sambil melihat ke arah jendela dan meludah.
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, berbicara lambat, pasien
terkadang sulit menjawab pertanyaan dikarenakan pasien tidak dapat berbahasa
Indonesia. Kontak visual kurang.
Setelah wawancara: Pasien mau bersalaman dan langsung tiduran di kasur.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kurang kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, intonasi baik, volume bicara kecil, artikulasi
kurang jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : tenang, euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat berempati.

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, yaitu mendengar suara dituduh
mencuri ayam tetangganya.
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : tidak tamat SD (sampai kelas 1)
2. Pengetahuan umum : kurang (tidak tahu presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan : kurang (penjumlahan sederhana tidak bisa)
4. Konsentrasi : kurang
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang
hari.
b. Tempat : Kurang, pasien tidak tahu saat ini berada di mana.
c. Orang : Kurang, pasien tidak mengetahui bahwa pemeriksa adalah
seorang dokter.

6. Daya ingat`
a. Tingkat
 Jangka panjang : Kurang (pasien tidak ingat tanggal lahir nya dengan
benar)
 Jangka pendek : Baik (pasien ingat menu makanan yang ia makan tadi
pagi)
 Segera : Kurang, (pasien tidak dapat menyebutkan nama
pemeriksa setelah pemeriksa memperkenalkan diri)
b. Gangguan :Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Kurang ( pasien tidak dapat membedakan pulpen dan
kertas)
8. Visuospatial : Kurang (pasien tidak dapat menggambar bentuk segi
tiga dengan benar)
9. Bakat kreatif : Belum dilakukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, mandi,
berpakaian sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Spontan
b. Kontinuitas : Perseverasi

6
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Ada (pasien ingin pulang dan bekerja)
b. Waham : Tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Buruk, (pasien akan marah atau diam bila menurutnya
orang tersebut tidak baik)
 Uji daya nilai : Buruk, (pasien tidak dapat menilai baik dan buruknya
suatu keadaan)
 Daya nilai realitas : terganggu, pada pasien ditemukan halusinasi auditorik.

H. TILIKAN : Derajat 1

I. RELIABILITAS : Buruk

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal

7
 8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-), gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Fungsi luhur : Baik
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Satu hari SMRSJ, pasien mengamuk tanpa sebab dan memukul orang, merusak barang
di rumah.
Satu tahun SMRSJ pasien suka berbicara kasar (agresivitas verbal), membakar kayu
milik tetangga (agresivitas motorik), serta meludahi orang (agresivitas motorik) termasuk
keluarga tanpa sebab. Ketika malam hari pasien suka keluyuran keluar rumah dan pasien
sering mengalami kesulitan tidur (insomnia).
Dua tahun SMRSJ, pasien sering diminta tolong oleh ayahnya untuk membeli ayam di
rumah teman ayah pasien. Menurut keluarga pasien, 2 minggu setelah melakukan hal
tersebut pasien mulai gelisah, mudah marah, dan mudah tersinggung (irritable). Pasien
terlihat suka menyendiri sambil melamun (gejala negatif), berbicara sendiri dan sering
terlihat tersenyum sendiri (self-absorbed smiling). Pasien mengatakan kepada keluarganya

8
 bahwa pasien mendengar suara bisikan bahwa dia dituduh mencuri ayam tetangganya
(halusinasi auditorik).
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien euthym. Pada pasien terdapat
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Tilikan pasien derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
- Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan
perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan
dalam kehidupan sehari-hari (hendaya).
- Pada pasien ini ditemukan : halusinasi yang berlangsung lebih dari sebulan
sehingga memenuhi kriteria Skizofrenia.

Diagnosis Kerja :
F20.1 Skizofrenia hebefrenik
Untuk menegakan diagnosis
- Terdapat halusinasi auditorik
- Gejala > 1 bulan
- Senang menyendiri (solitary)
- Afek pasien tidak wajar disertai senyum sendiri (self-absorbed smiling)
Diagnosis Banding:
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Untuk menegakan diagnostik pasti :
- Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik
depresif maupun kelainan perilaku terkait
- Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada
dua, gejala khas skizofrenia.
 Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III : Tidak ditemukan gangguan kondisi medik
 Aksis IV : Stressor sosial: sering disuruh ayahnya membeli ayam
 Aksis V : Skala GAF 60-51 (saat pemeriksaan)

9
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : Skizofrenia hebefrenik (F20.1)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik umum
Aksis IV : Stressor sosial : sering disuruh ayahnya membeli ayam
Aksis V : GAF 60-51

VIII. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
- Faktor presipitasi jelas: sering disuruh ayahnya membeli ayam
Indikator prognosis buruk :.
- Gejala negatif
- Tidak bekerja
- Usia muda
- Belum menikah
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :-
2.Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi auditorik
3.Sosial/keluarga : Sering disuruh beli ayam oleh ayahnya.

X. PENATALAKSANAAN

Indikasi rawat inap

 Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien
 Keamanan pasien dan lingkungan

Psikofarmaka
 R/ Risperidon tab 1 mg no. 10
S 1 dd tab 1

10
Terapi psikososial
 Terapi kognitif
Tujuannya meringankan episode depresif dan mencegah kekambuhan dengan
membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif,
mengembangkan cara berfikir positif, alternatif, dan fleksibel, serta melatih
respon perilaku dan kognitif yang baru.
 Terapi interpesonal
Tujuan memfokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini.
 Terapi perilaku
Tujuan mengubah perilaku agar mendapatkan umpan balik positif yang lebih
baik.
 Terapi berorientasi psikoanalitik
Tujuannya adalah memberi pengaruh pada perubahan struktur atau karakter
kepribadian seseorang, bukan hanya untuk meredakan gejala.
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik:

 Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek

samping pengobatan
 Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang dari
perawatan.
 Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa
pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut
 Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya

Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ Cimahi

 Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang
dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan

11
 Follow up

Tanya Jawab

Pagi, saya dengan dokter muda Gabriel. Saya Pasien menganggukkan kepala
ingin mengobrol sebentar boleh?

Namanya siapa? Saepul

Ingat tanggal lahirnya tidak? Pasien menggelengkan kepala

Tinggalnya di mana? Garut

Tadi pagi makan apa? Nasi, sayur

Saepul ingat tidak siapa yang antar ke sini? Pak Engkos

Saepul ingat kenapa dibawa kesini? Pasien menggelengkan kepala

Oh iya, Saepul tau tidak kita ada di Pasien diam

mana?

Saepul ingat tidak nama saya siapa? Tidak

Pak sekarang pagi, siang, atau malam? Siang

Saepul lagi sakit? Tidak, pak Engkos tiba-tiba bawa ke sini

Bisa tidur tidak tadi malam? Pasien menganggukkan kepala

Di sini enak tidak? Tidak, mau pulang

Kenapa mau pulang? Mau kerja, nyangkul

Saepul kenapa liat jendela? Ada suara

Suara siapa? Itu suka nuduh saya maling ayam

Kenapa dituduh maling ayam? Pasien diam tidak menjawab

Cuma suara atau ada orang tidak di situ? Suara saja bisik-bisik

Suaranya cowo atau cewe? Cewe sama cowo

Saepul terakhir sekolah sampai mana? SD

Kenapa berhenti? Mau nyangkul aja

Oh begitu, Saepul tau tidak pasien Indonesia Pasien menggelengkan kepala

yang sekarang?

12
Tidak tau ya, kita main hitungan ya. Kalau Pasien menggelengkan kepala kemudian
5+2 berapa? diam sambil tersenyum

Ok. Sekarang di tangan saya ada 2 benda Pasien hanya diam dan menggelengkan
(pulpen & buku), coba sebutkan? kepala

Baiklah, sekarang coba saepul gambar Pasien hanya menggambar 1 garis lurus
segitiga?

Teman-teman di sini baik tidak? Pasien hanya diam

Kalau perawat di sini bagaimana? Pasien hanya diam melihat ke arah

perawat dengan wajah kesal

Pernah main dengan teman atau perawat di Pasien hanya diam dan memalingkan wajah
sini tidak?

Saepul sudah sholat belum? Pasien hanya diam dan menggelengkan

kepala

Kalau Saepul mukul orang itu baik atau Pasien hanya diam
tidak?

Saepul kalau misalnya liat buku saya jatuh, Pasien hanya diam
kira-kira Saepul mau ngapain?

Ok. Kalau begitu udahan dulu ya. Kapan- Pasien hanya diam kemudian tiduran di
kapan kita ngobrol lagi ya. Siang pak Saepul. kasur.

13
14