Pengaruh Penyuluhan Diabetes Melitus terhadap Pengetahuan dan Sikap Lansia di

Puskesmas Kelurahan Grogol Petamburan

IDENTITAS

Nama : ………………………………………………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
 Perempuan
 Laki - laki
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir :
 Tidak sekolah – tamat SD
 Tamat SMP – tamat SMA
 Tamat perguruan tinggi
Pekerjaan :
 Bekerja ( ………………………………………………………………… )
 Tidak bekerja
Penghasilan :
 Kurang dari Rp 500.000
 Rp 500.000 - Rp 1.000.000
 Lebih dari Rp 1.000.000
Riwayat Keluarga DM :
 Ada Riwayat
 Tidak Ada Riwayat
Tinggal Dengan :
 Sendiri
 Keluarga
 Lain – lain ( ………………………………………………………………… )
Kadar GDP terakhir : ……………… mg/dL, Tanggal Pemeriksaan :……..…/……..…/…………………
Menderita DM :  Tidak  Ya, Lama Menderita : ………………..………………… tahun
Petunjuk Pengisian :
Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap pertanyaan. Berilah tanda (  ) pada jawaban yang
menurut Anda benar!

PENGETAHUAN

1. Apakah yang dimaksud dengan diabetes melitus ?

 Penyakit karena kadar gula tinggi melebihi normal dengan diagnosis gula darah
puas 126 mg/dL terjadi karena gangguan insulin. (2)
 Penyakit biasa pada orang tua. (0)
 Suatu penyakit yang ditandai kadar gula tinggi / hiperglikemia yang disebabkan
oleh defisiensi insulin. (1)

2. Berapakah tipe diabetes melitus yang diketahui ?

 1 macam (0)
 2 macam (1)
 3 macam (2)

3. Apakah penyebab dari diabetes melitus ?

 Keturunan, pola makan salah, aktivitas kurang, obesitas (2)
 Keturunan, usia, tempat tinggal (0)
 Kegemukan, pola makan yang salah, usia (1)

4. Gejala awal dari penyakit diabetes melitus ?

 Banyak pipis, banyak makan, banyak minum (2)
 Banyak pipis, banyak minum (1)
 Banyak makan, luka susah sembuh, sering kesemutan (0)

5. Bagaimana cara mengatasi penyakit diabetes melitus

6. Vahbjva
7. Vdakhbadvka
8. Admbhvka
9. Vjhja
10. Dhav